補中益氣湯在耳鼻喉科的應用探析

葛儀方 譙鳳英 劉 鼐

補中益氣湯為金元時期醫家李東垣創立，首載于《內外傷辨惑論》，由黃芪、人參、白術、升麻、柴胡、當歸、炙甘草、橘皮8味中藥組成，具有補中益氣、升陽舉陷的功效。常用于治療脾胃氣虛、氣虛下陷、氣虛發熱諸證[1]。筆者在多年臨床中謹守病因病機， 用此方加減化裁治療多種耳鼻喉科相關疾病，根據不同病證靈活加減常獲良效。筆者現就臨床應用補中益氣湯治療耳鼻喉科相關疾病的體會整理如下，以供同道參考。

1 補中益氣湯立方原義分析

補中益氣湯是李杲根據《素問·至真要大論》“損者溫之”“勞者溫之”所創，是以甘溫之藥治療內傷熱中證的代表方劑。《素問·經脈別論》[2]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也”。即脾胃是精氣升降運動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎，只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。

李東垣認為內傷脾胃，可引起元氣不足。而他臟之虛，也可以引起脾胃損傷，脾胃氣虛，元氣不足，則可導致“陰火得以乘其土位”而產生內傷熱中之證。故治療“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”“大忌苦寒之藥損其胃耳，今立補中益氣湯”[3]。蓋溫能除大熱，故立千古名方，補中益氣湯，健脾、益氣、升陽、甘溫除熱。立方體現了“內傷脾胃，則百病由生”異病同治之精髓，是李東垣最具代表的方劑，陳士鐸《辨證錄》曰“李東垣一生學問，全注于此方”，本方被譽為李東垣第一方，開啟了益氣升陽、甘溫除大熱的經典治法。

《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》[3]列其主治包括“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱”等?！豆沤衩t方論》[4]謂其特點曰：“補中之劑，得發表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”。本方雖因脾虛而設，但并非單為治療脾胃病，更注重因脾虛而損傷元氣，元氣不足而變生之諸病的治療。歷經后世醫家不斷地臨床運用，實踐探索，運用此方加減辨證治療疑難雜癥， 亦每獲奇效，其應用范圍越來越廣，現代臨床上補中益氣湯已廣泛運用于內、外、婦、兒、五官等各個學科及保健養生等諸多方面。

2 補中益氣湯組方分析

中醫認為脾主運化，為后天之本，脾胃為營衛氣血生化之源。《脾胃論》[5]說：“飲食不節則胃病”“形體勞倦則脾病”“脾胃內傷，乃傷其氣”“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”，脾胃一虛,肺氣先絕,故方中重用黃芪，味甘微溫，入脾肺經，補中益氣，升陽固表，用量最大，為君藥，補氣則升陽,以益氣護衛,固表止汗,不令自汗,損傷元氣?！侗静菥V目·草部·黃芪》[6]云:“治虛勞自汗，補肺氣，瀉肺火心火，實皮毛，益胃氣”。 《張錫純醫學全書·中西藥物講義·黃芪解》[7]謂其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，配伍人參，炙甘草、白術補氣健脾為臣，其中人參大補元氣，與黃芪合用以增強其補中益氣之功?！侗静菥V目·草部·人參》[6]謂其“治肺胃陽氣不足，肺氣虛促，短氣少氣，補中緩中”，脾胃為營衛氣血生化之源，脾胃氣虛,榮血大虧,血為氣之母，氣虛時久，營血虧虛，故用當歸養血和營，協人參、黃芪以補氣養血；《張錫純醫學全書·中西藥物講義·當歸解》[7]謂其“為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當歸”；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥。胃中清氣在下，并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，以升提下陷之中氣，并引黃芪、人參、甘草之氣上升，以加強固表，為佐使藥?！侗静菥V目·草部·升麻》[6]曾說：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞逸饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也”。炙甘草調和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，使氣虛者補之，氣陷者升之，氣虛發熱者，得此甘溫益氣而除之，元氣內充，清陽得升，則諸證自愈。

3 典型醫案

3.1 腦鳴秦某，女，40歲，教師。2020月5月10日初診。主訴腦鳴3個月余，勞累后加重5 d，影響睡眠。 平素講課后氣短乏力明顯，健忘，腰膝酸軟， 納呆， 便溏。舌胖大、質淡、苔白，脈沉弦細，西醫診斷：耳鳴 (雙)。中醫診斷：耳鳴。證型：脾腎兩虛，腦髓失養。治則：補氣升陽。擬補中益氣湯加味，方藥：生黃芪30 g,太子參10 g，白術10 g，升麻6 g,柴胡6，當歸6 g，陳皮6 g，蔓荊子15 g，澤瀉、葛根各30 g,黃柏6 g，石菖蒲15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服300 ml，每次150 ml。2020年5月17日二診：患者訴腦鳴、乏力均較前減輕，納可， 寐欠安多夢，大便仍不成形。舌脈同前。效不更方，續服7劑。5月24日三診：氣短乏力基本消失，腦鳴較前減輕， 納可， 寐安，便調，舌淡紅， 苔薄白，脈弱。去柴胡繼服7劑后腦鳴癥狀消失。愈后隨訪半年未發。

按：“腦鳴”之癥，因患者自覺頭腦中有聲音鳴響而得之，或如蟬鳴蟲叫或如潮聲雷轟，癥狀可為持續性，或時斷時續。腦鳴病因尚不清楚，西醫并未明確區分腦鳴與耳鳴，因此臨床多作耳鳴治療。中醫腦鳴又稱顱鳴，亦謂之頭響，其病名最早記載于《醫學綱目·肝膽部》，稱之為“天白蟻”，后世多以此稱。魏晉時代《名醫別錄》中首次提到確切病名：“蔓荊實，去長蟲，治風頭痛，腦鳴，目淚出，益氣”?！鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，脾胃功能正常，氣機升降相因，清陽之氣得以升發，濁陰之氣得以沉降；若脾胃虛弱中氣不足，清竅不得濡養，則腦鳴、耳鳴即發。腎藏精，主骨，生髓，通腦?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉耳鳴”。故以上論述提示該病病位在腦，虛證居多，主責之脾、腎?！峨y經·四十九難》謂：“飲食勞倦則傷脾”“清陽出上竅，濁陰出下竅”，本例患者，平素講課，多言損氣，故氣短，勞倦過度， 脾胃虛弱, 清陽不升,上氣不足，腦髓失養, 故腦鳴，健忘；脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，脾虛不能培補先天，故腎虛，腰為腎之府，講課久立傷骨，故腰膝酸軟，脾主肌肉四肢, 脾虛精微不布, 氣血不能營養全身, 故乏力，脾失健運, 食而不化則納呆;脾不升清, 胃濁難降, 氣結中焦, 水濕不運, 流注腸中, 則便溏, 舌胖大、質淡、苔白，脈沉弦細為氣虛之像。 以及從舌脈征象上看皆屬脾虛，清陽不升，清竅不得濡養的表現，以補中益氣湯中黃芪、黨參、白術、炙甘草補氣虛，加葛根合升麻、柴胡升清氣于上，治上不足；當歸養血活血；陳皮健脾祛濕；蔓荊子清利頭目；澤瀉補腎利水濕；黃柏佐治參、芪之溫燥；石菖蒲通竅活絡；生龍骨、生牡蠣潛陽息鳴；炙甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏健脾益氣、升陽通竅之功。

3.2 過敏性鼻炎李某，男，27歲。2020年4月1日初診。鼻塞， 鼻癢， 打噴嚏， 流清涕1個月伴眼癢，咽癢， 干咳，自汗，夜半鼻塞尤甚，難以安眠。既往過敏性鼻炎史3年。春季發作，受風受涼加重。納可, 大便不成型。前鼻鏡檢查雙鼻黏膜色淡、水腫, 雙下甲腫大。咽黏膜稍充血, 舌淡紅，胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉。西醫診斷為過敏性鼻炎。中醫診斷：鼻鼽。證型：肺脾氣虛證。治則：補益肺脾, 祛風通竅。方用補中益氣湯合玉屏風散加減。藥用太子參15 g，黃芪30 g， 麩炒白術10 g，防風10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡3 g， 炒蒼耳子10 g，辛夷10 g，白芷10 g，密蒙花10 g，青葙子10 g，蟬蛻6 g，夏枯草15 g，烏梅10 g，醋五味子6 g，知母10 g，雞內金6 g，炙甘草6 g。7劑水煎服，每日1劑。2020年4月8日二診：鼻塞，鼻癢，打噴嚏， 流清涕， 眼癢， 咽癢較前減輕， 干咳、自汗消失，時雙下肢瘙癢，左側偏頭痛，納呆，大便不成型。查雙鼻黏膜色淡、水腫較前減輕，雙下甲稍大。咽黏膜淡紅， 舌淡紅，胖大及齒痕較前減輕，苔薄白，脈沉。前方去烏梅、醋五味子,黃芪減為20 g。加苦參10 g,白鮮皮10 g,蔓荊子15 g,砂仁(后下)干6 g。7劑, 服法同上。4月15日三診：鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、眼癢、身癢均較前明顯減輕。左側偏頭痛消失，胃納可，大便成形，查雙鼻黏膜淡紅，雙下甲稍大。咽黏膜淡紅。舌淡紅，苔薄白，脈沉。前方去蔓荊子15 g，砂仁6 g。14劑，服法同上。后電話隨訪諸癥消失。

按：過敏性鼻炎屬于鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病，以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等為主要臨床癥狀，呈現季節性的特征。臨床上過敏性鼻炎以肺脾氣虛型多見，患者常晨起、遇風或遇寒即發鼻癢，陣發性噴嚏，流清涕，平素易感冒，食少，四肢困倦，鼻黏膜檢查色淡或蒼白，鼻內有水樣分泌物，舌質淡苔白，脈濡弱[11]。《諸病源候論·卷二十九》分析此病的發生原因為“其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故津液不能自收”，《雜病源流犀燭·卷二十三》曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經受寒而成也”，《素問·玉機真臟論》曰:“脾脈者土也, 孤臟以灌四傍者也……其不及則令人九竅不通, 名曰重強”。鼻屬九竅之一, 脾氣虛弱, 不及鼻竅, 則鼻塞。肺主氣，開竅于鼻；脾化生氣，為后天之本，故肺脾兩臟虛損是過敏性鼻炎發病的常見原因。本案患者平素經常加班熬夜，飲食作息均不規律，日久脾氣虛弱， 氣血生化不足， 清陽不升，《素問·經脈別論》[2]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾屬土，脾虛, 土不生金則肺氣虛弱, 肺開竅于鼻, 鼻竅失養日久則鼻堵?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“春氣者病在頭……春善病鼽衄”，故過敏性鼻炎多春季發病，肺氣虛, 衛表不固，風為百病之長，易挾他邪侵襲機體，故受風受涼加重，風勝則癢， 風邪上犯清竅則見眼癢、 鼻癢、 打噴嚏、咽癢、咳嗽，侵襲肌表則身癢，肺主通調水道，肺氣虛， 水液運化失職，上聚于鼻竅，則流清涕；肺氣虛弱，衛表不固，腠理疏松則自汗；肺氣失宣，氣機不利，肺氣上逆則時咳嗽；脾開竅于口，主運化，脾氣虛弱，運化失常則納食減少；舌淡紅，胖大及邊有齒痕，苔薄白, 脈沉為肺脾氣虛之象。補中益氣湯合玉屏風散加減方中生黃芪甘溫, 入脾胃經，為補中益氣之要藥；太子參補脾肺之氣，其性略寒涼，為補氣藥中的清補之品；麩炒白術補氣運脾， 為“脾臟補氣健脾第一要藥”；陳皮健脾和胃；升麻善引脾胃清陽之氣上升；白芷上行頭面，宣利肺氣，通利鼻竅；辛夷其性上達，升肺胃清氣以通鼻竅；炒蒼耳子溫和疏達，辛溫散風，善通鼻竅以除鼻塞；蔓荊子清利頭目治偏頭痛，助夏枯草、青葙子、密蒙花祛風止眼癢；防風、蟬蛻散風邪，止咽癢；烏梅、醋五味子入肺經，斂肺止咳，固表止汗；知母、雞內金佐治參芪之溫補。首診諸藥盡，自汗、干咳解，故去斂肺止汗止咳之烏梅、醋五味子，又因時身癢，加苦參、白鮮皮以燥濕止癢。左側偏頭痛，納呆，考慮黃芪量大溫補太過，故減量，加蔓荊子清利頭目，砂仁醒脾和胃，行氣化滯。三診因食欲恢復，偏頭痛消失，故前方去蔓荊子、砂仁。繼服14劑后, 鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、眼癢消失。筆者治療過敏性鼻炎臨床中發現，此病發病和不良的飲食作息習慣有很大關系，一般慢性起病，治療的同時需要患者配合堅持服藥，戒除不良的生活習慣，從根本上培補肺脾，對于季節性發作的鼻鼽患者，主張在發作前 2～3 周開始服用中藥進行調理，以此方可獲得良效。

3.3 突發性耳聾曲某，女，32 歲。2020年5月17日初診。主訴：左耳突發聽力喪失15 d?，F病史：15 d前，因工作加班熬夜又受涼后突發左耳聽力喪失，伴左耳鳴，呈高調音，無耳痛，無耳流膿，無惡心、無嘔吐，視物旋轉。遂至天津總醫院就診，耳鼻喉科檢查示外耳道暢，鼓膜完整，標志清。行電測聽、聲阻抗、耳聲發射、腦干誘發電位檢測及頭顱 MRI 等檢查后，診斷為“突發性耳聾”，予以擴張血管、營養神經、改善微循環等藥物輸液治療(具體治療用藥不詳)14 d 后，左耳聽力無改善，1 d后遂至天津中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科就診?，F癥：左耳聽力完全喪失，伴耳鳴，如蟬鳴，偶有眩暈，輕度焦慮，面色萎黃，眠差，納可，大便稀溏，舌質淡嫩、邊有齒痕，苔白膩，脈滑。平素喜食冷食。否認既往病史、手術史及家族史。西醫診斷：突發性耳聾；中醫診斷：耳聾耳鳴病。證型：脾虛濕盛、邪蒙耳竅證。治則：益氣健脾、祛邪通竅。中藥湯劑取補中益氣湯加減，處方：黃芪20 g, 黨參15 g,炒白術10 g，陳皮10 g，當歸6 g，升麻3 g，山藥30 g，蓮子30 g，炮附片5 g，僵蠶10 g, 全蝎3 g，石菖蒲30 g，龍骨(先煎)30 g, 牡蠣(先煎)30 g,炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至300 ml，早晚1次溫服。服用中藥湯劑治療3 d后左耳可以聽到高頻率雜亂的聲音，但分辨不清，耳鳴聲調較前降低。2020年5月24日二診：左耳聽力有所恢復，大的聲音能聽見，眩暈未再發作，情緒好轉，面色稍好轉，納可，眠可，仍伴耳鳴，大便不成形，舌質淡嫩、邊有齒痕，苔白，脈滑。前方基礎上山藥、蓮子減至15 g，5月31日三診：可用正常聲調的言語交流，耳鳴幾乎完全消失，面色紅潤，無頭暈癥狀，納可，眠佳，大便基本成形。囑患者調整心態，規律作息，忌食寒涼食物，分別于治療結束后1個月、2個月隨訪，聽力正常，未再復發。

按：突發性耳聾是一種突然發生的原因不明的感音神經性耳聾，在中醫上屬于“暴聾”范疇，為臨床的突發疾病。中醫理論認為，氣血是耳竅產生聽覺的物質基礎，脾胃乃氣血生化之源，《素問·玉機真臟論》所言：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，脾胃虛弱，化源不足，不能運化水谷精微而致氣血虧虛，氣血無法上奉于耳，耳竅經脈空虛，而致聾聵，或伴耳鳴、頭暈等。脾胃虛弱，運化失司，反生痰濁，蒙蔽淸竅，亦可致耳竅不通。《醫貫·耳輪》中有：“血氣不足，宗脈乃虛，風邪乘虛，隨脈入耳，氣與之搏，故為耳鳴、耳聾”，本案患者平素喜食冷食，日久脾胃虛弱，脾虛濕盛，加近日工作加班熬夜，緊張焦慮，耳竅空虛，風邪濕濁乘虛上蒙耳竅，氣血不能上濡于耳，加之風邪侵襲，經氣痞塞，上壅清竅，繼而成聾。故治療該病本著扶正祛邪的原則，健脾祛濕，補益中氣，調和氣血，祛風散邪，方用補中益氣湯合牽正散加減。方中生黃芪味甘微溫，入脾肺經，補中益氣，升陽固表；炮附片辛溫燥烈，入陽明經而走頭面，以祛風化痰，尤其善散頭面之風，兩藥同為君藥。炒白術、黨參、炙甘草健脾益氣；蓮子、山藥健脾益氣，兼能祛濕止瀉；全蝎長于通絡，僵蠶且能化痰，共為臣藥。陳皮理氣健脾，使補而不滯；當歸養血和營，協黃芪、黨參以補氣養血，共為佐藥。以少量升麻升舉中陽，為佐使藥。石菖蒲通竅活絡；生龍骨、生牡蠣潛陽息鳴；甘草調和諸藥，亦為使藥。諸藥并用，共奏健脾祛濕、祛邪通竅之功。使脾氣健，濕氣化，氣血和，邪氣出，則耳有所滋，耳聰目明。

4 總結

補中益氣湯是李杲根據《素問·至真要大論》中“損者溫之”“勞者溫之”所創，是以甘溫之藥治療內傷熱中證的代表方劑。具有補中益氣、升陽舉陷的功效。常用于治療脾胃氣虛、氣虛下陷、氣虛發熱諸證，此方體現了“內傷脾胃,則百病由生”異病同治之精髓,由于此方配伍嚴謹，遣藥精當，后世醫家對其臨床研究從未停止，其臨床適應證不斷被擴大。筆者在耳鼻喉科臨床工作中，根據補中益氣湯組方精神，亦不拘于原方主治證候，在耳鼻喉科疾病治療中發掘其治療作用，辨證屬中氣不足證，常隨臨證化裁，加減用藥，只要辨證準確，切合此方病機，臨床常獲奇效。