鹽酸二甲雙胍和胰島素對妊娠期糖尿病的治療效果及安全性比較

侯娜娜，吉美才讓，劉芳

1.青海省婦幼保健院藥劑科，青海 西寧 810000；2.夏格爾藏醫院藏醫科，青海 西寧 810000；3.海晏縣疾病控制中心地方病科，青海 海北 812200

妊娠中晚期孕婦對于胰島素敏感度會明顯降低，所以為了使體內的糖代謝保持在正常水平，必須要增加胰島素含量[1]。對于胰島素分泌較少的孕婦，妊娠期無法進行代償，導致血糖升高，加重糖尿病或引起妊娠期糖尿病的發生。隨著人們生活質量不斷提升，婦女妊娠率逐年上升，導致妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）、妊娠期高血糖等妊娠期女性常見并發癥的發生率也逐年攀上升，對妊娠期女性和新生兒的健康都造成了嚴重的威脅和損害[2]，因此需要重視妊娠期糖尿病患者的治療工作。本文旨在探究鹽酸二甲雙胍聯合胰島素治療妊娠期糖尿病的安全性及有效性，以期能為廣大醫務工作者提供一定借鑒，促進我國產科事業的健康發展，選取青海省婦幼保健院2020年1月—2022年1月接收的妊娠期糖尿病患者50例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院妊娠期糖尿病患者50例為研究對象，將其按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組25例。對照組年齡25～45歲，平均（33.29±2.32）歲；孕周23～34周，平均（28.19±2.19）周；病程1～4個月，平均（2.29±0.19）個月。觀察組年齡25～46歲，平均（33.48±3.12）歲；孕周23～34周，平均（28.33±2.18）周；病程1～5個月，平均（2.28±0.72）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審議通過，患者均自愿簽署知情同意書后進入研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合妊娠期糖尿病的診斷標準；②自愿參與本研究且依從度良好；③年齡18～60歲；④臨床資料完整；⑤均無法通過單純飲食、運動控制達到有效治療。

排除標準：①不符合妊娠期糖尿病診斷標準者；②依從性較差者；③精神狀態異常者；④肝腎功能異常者。

1.3 方法

兩組患者均給予常規治療，包括飲食控制、運動療法，定期進行血糖水平檢測。給患者制訂科學飲食食譜，攝取量范圍為7 000～9 000 kJ/d；妊娠前期無需改變攝取量，妊娠中期應每月增加攝取量900 kJ，攝取主食0.3～0.4 kg/d。妊娠早期蛋白質日攝取量為1.5 g/kg，妊娠中晚期蛋白質日攝取量應提高至2.5 g/kg。叮囑患者飲食要有營養，以清淡為主，多食新鮮果蔬，少食多餐，5～6頓/d。患者懷孕期間體質量增加要限制在24～26 kg，不可過多。妊娠≥28周，體質量增長1周要保持在1斤左右，并根據患者個人愛好制訂食譜。多喝水，加強鍛煉，食用含纖維素和維生素豐富的食品，以防出現便秘。

對照組采用胰島素治療（胰島素用法同觀察組），觀察組同時聯合使用鹽酸二甲雙胍（國藥準字H20023370，規格：0.85 g）與胰島素（國藥準字H32024567）進行治療。給藥到新生兒分娩為止。

胰島素：使用諾和靈30R，將初始劑量控制在0.3 U/kg，以2∶1的比例。在早、晚餐前30 min進行皮下注射；以患者的具體血糖水平情況，對胰島素的劑量進行合理調整；經監測患者的血糖恢復到理想水平后，維持理想時胰島素的給藥劑量，到新生兒分娩為止。

鹽酸二甲雙胍：0.5 g/次，3次/d，口服，給藥到新生兒分娩為止。

1.4 觀察指標

①觀察兩組治療前和治療后血糖指標，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白；②觀察兩組新生兒異常發生情況，包括新生兒低血糖、黃疸、早產兒、新生兒窒息；③觀察兩組產婦分娩方式，包括自然分娩和剖腹產。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血糖指標比較

治療前，兩組患者各項血糖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖指標比較(±s)

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值空腹血糖（mmol/L）治療前14.32±2.52 14.37±2.56 0.122 0.258治療后6.89±0.14 5.03±0.21 5.965＜0.05餐后2 h血糖（mmol/L）治療前19.85±3.32 19.84±3.28 0.585 0.156治療后10.26±1.73 6.54±0.56 7.362＜0.05糖化血紅蛋白（%）治療前7.75±1.22 7.79±1.03 0.021 0.251治療后5.58±1.09 3.01±1.31 6.252＜0.05

2.2 兩組新生兒異常發生情況比較

對照組新生兒異常發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒異常發生情況比較［n（%）］

2.3 兩組產婦分娩方式比較

對照組產婦的自然分娩率顯著低于觀察組，剖宮產率顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦分娩方式比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人民生活水平提高，在國家政策號召下，我國人群中的妊娠率明顯上升。妊娠期糖尿病（GDM）是造成胎兒生長受限、早產、低體重兒等并發癥的主要原因之一。因此，控制GDM已成為圍產醫學領域研究的重要課題[3]。鹽酸二甲雙胍作為一種安全有效的降糖藥物被廣泛應用于臨床[4]。在國外，它廣泛用于預防與治療各種原因所致的高血糖，國內也有學者應用該藥進行了大量的研究工作。鹽酸二甲雙胍能降低餐后2 h血糖、減少空腹血糖值、明顯降低血清總膽固醇和甘油三酯水平，從而改善糖代謝紊亂[5]。由于其作用機理復雜且個體差異較大，目前還沒有統一公認的療效評價方法。但大多數研究者認為鹽酸二甲雙胍可以通過促進胰島β細胞分泌功能而達到降低血糖目的[6]。胰島素是機體內唯一具有調節能量平衡作用的激素，參與人體一切生理活動[7]。正常情況下，人體內大約10%～30%的脂肪為脂肪組織所消耗，80%以上的熱能由碳水化合物提供。妊娠期婦女因胰腺外分泌機能減弱，導致合成蛋白質能力下降，需要從外界攝取更多的熱量以維持生命活動。當孕婦發生妊娠期糖尿病時，會引起一系列嚴重的代謝性疾病，如酮癥酸中毒、高血壓、水腫、凝血功能障礙以及感染等。這不僅給患者帶來痛苦，而且還會增加圍產兒的死亡率[8]。目前，國內外已有許多關于鹽酸二甲雙胍防治妊娠期高血糖的報道。其中鹽酸二甲雙胍聯合口服降糖片或單用口服降糖片均取得良好療效。

對于妊娠期糖尿病，臨床上采用的常用治療方法是控制飲食，如果不能降低血糖，在正常情況下就會采用胰島素治療。但是胰島素價格比較昂貴，每天需要注射多次，不僅增加了經濟負擔，也讓患者感受到痛苦，還承擔著血糖降低以及體重增加的風險[9]。作為雙胍類降糖藥物，鹽酸二甲雙胍目前常用于治療2型糖尿病，是一種口服的降糖藥物。其作用機理是通過提高外周組織攝取葡萄糖，減少肝糖原異生，降低小腸對糖分的吸收，從而發揮降糖功效。鹽酸二甲雙胍對于β胰島細胞沒有刺激作用，不會導致不良反應的發生，比如低血糖、體重增加等。但是當鹽酸二甲雙胍用量過大時，可能影響到胎兒的健康[10]。所以，臨床上對于鹽酸二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的安全性仍存在不同的看法。

鹽酸二甲雙胍是一種高效低毒的降糖藥物，其不僅能有效降低餐后血糖濃度，而且還具有良好的促胰島β細胞增殖的功能[11]。而胰島素則可以通過調節血脂含量來實現對血糖的穩定控制，二者聯用可達到更好的治療效果[12]。但兩種藥物合用時需要注意以下問題：①劑量不宜過大或過小；②療程宜縮短或延長；③時間宜早不宜遲；④禁忌證應予以明確說明[13]。研究證實，單獨使用鹽酸二甲雙胍或者聯合使用胰島素均可顯著降低空腹及餐后2 h內血糖水平，進而有利于改善糖代謝紊亂，降低低血糖的發生率。但鹽酸二甲雙胍長期大范圍的應用也可能會增加孕產婦出現低血糖風險，甚至誘發酮癥酸中毒，故需謹慎使用[14]。

本研究結果顯示，兩組治療前各項血糖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后對照組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于觀察組（P＜0.05）；對照組新生兒異常發生率顯著高于觀察組（P＜0.05）；對照組產婦的自然分娩率顯著低于觀察組，剖宮產率顯著高于觀察組（P＜0.05）。可見在妊娠期糖尿病的治療過程中，應用鹽酸二甲雙胍聯合胰島素治療能夠顯著提高臨床療效，降低血糖水平，改善糖化血紅蛋白，且不良反應較少[15]。推測原因是由于胰島素主要通過調節糖代謝，使葡萄糖通過細胞膜進入細胞中，進而使組織中葡萄糖氧化分解，合成糖原、轉化為氨基酸和脂肪[16]。胰島素對于肝糖原分解和糖原異生有抑制作用，進而降低血糖水平。所以，胰島素的主要不良反應是低血糖。而作為雙胍類口服降糖藥物，鹽酸二甲雙胍通過周圍組織細胞對葡萄糖的利用來抑制肝糖異生，減少糖輸出，抑制腸壁細胞對葡萄糖的攝取，進而發揮降糖作用[17]。和胰島素的作用原理不同，鹽酸二甲雙胍不會促使脂肪的合成，所以一般不會引起低血糖等不良反應[18]。根據上述理論和研究結果可知在妊娠期糖尿病中鹽酸二甲雙胍療效更優，且不會導致妊娠不良結局[19-21]。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者采用鹽酸二甲雙胍和胰島素進行聯合治療能夠改善患者的血糖水平，療效顯著，還能降低新生兒不良結局的發生率，提高自然分娩率，對于保障母嬰健康發揮了顯著的價值，值得推廣使用。