商業護理險“長期護理狀態”的司法認定探析
——顧某訴甲保險公司保險合同糾紛案

葉聰穎 上海市浦東新區人民法院

一、裁判要旨

被保險人長期護理狀態的認定是商業護理保險金給付的前提。保險條款對于“長期護理狀態”的約定與專業意義不盡相符，當缺乏具體明確的專業認定標準時，應立足于保險條款本身的約定；若被保險人提供的證據基本符合條款的約定，應認定其已盡到初步舉證義務，舉證責任轉移至保險人；保險人未提出反證的，應予賠付。

二、案情概述

2015年8月14日，原告顧某向被告甲保險公司購買“某某財富計劃（至尊版）”保險產品，成為該產品的投保人、被保險人。該產品由主險護理保險和附加護理保險（萬能型）等組成，生效日期為2015 年8 月15 日。主險護理保險條款（以下簡稱“條款”）2.3 約定：在本合同有效期內，被保險人因意外傷害導致進入符合本合同約定的長期護理狀態，并在觀察期結束后仍處于長期護理狀態的，保險人將在觀察期結束后，給付意外護理保險金。條款7.4對“長期護理狀態”的定義作出規定：經相關專科醫師（“醫師”加粗加黑）明確診斷或其他依法具有鑒定資格的機構明確鑒定被保險人喪失獨立完成以下六項日常生活活動中的三項或三項以上活動的能力。（1）步行，是指在室內從房間到房間之間的平地行走；（2）進食，是指在食物已經準備好的情況下，自己進食；（3）更衣，是指穿衣、脫衣、扣緊或解開所穿衣物的能力，包括脫穿吊帶、脫戴假肢及其他醫療輔助器具；（4）洗澡，是指沐浴或淋?。òㄗ孕谐鋈朐「谆驔_淋房）或以任何其他方式清洗身體；（5）如廁，是指自行使用廁所和控制大小便，需要時可以通過使用保護性衣物或醫療輔助器具協助如廁動作；（6）移動，是指自床上移動至座椅或輪椅或替代器械上。條款7.5對“觀察期”作出規定：被保險人被明確診斷或被明確鑒定符合“長期護理狀態”后連續的180天。條款7.20對“醫師”的定義作出規定：在醫院內行醫并擁有處方權及診斷權的、國家認可的具有主任級專業技術資格的醫師。

2019 年8 月8 日，原告摔倒后右髖關節腫脹疼痛伴活動受限3.5 小時，遂前往醫院住院治療，主治醫生為馮某（副主任醫師）。同年8月20日，原告出院，院方提供的《出院小結》指出，病人“右股骨粗隆下骨折”“患處可活動”，并要求其出院后用藥及遵醫囑“需要長期護理并康復訓練”。2020年3月，原告多次前往醫院復查，主治醫生均為馮某。2020年11月12日，馮某出具病歷：從骨折發生至骨折愈合期間，符合保險合同條款7.4中（1）（3）（4）（5）項。審理中，馮某就前述診斷出庭作證。

原告顧某訴稱，其摔倒導致大腿骨折后無法正常行走，亦無法完成更衣、洗澡、如廁等生活活動；在提供的醫生診斷、報告等材料中，已明確指出其需要長期護理，被告拒賠無理，要求被告賠付長期護理保險金。

被告甲保險公司辯稱，原告不符合合同約定的長期護理狀態，其傷情在恢復期內并不影響其完成更衣、洗澡、如廁等日常生活活動；原告的骨折在身體機能上不是永久性損傷，長期護理狀態對應的應是持續性和永久性損傷；《出院小結》中的“需要長期護理并康復訓練”等文字是醫囑，而非對疾病和身體狀態的診斷；馮某并非“主任級”醫師，其診斷不屬于合同約定的有效診斷，而且醫生出庭作證的觀點屬于主觀臆測，法院應委托鑒定機構進行鑒定。

（一）爭議焦點

本案的爭議焦點為：原告是否符合主險約定的“長期護理狀態”。原告認為，其經主治醫生診斷，符合主險條款約定的“長期護理狀態”；被告則認為，主治醫生系“副主任醫師”，不屬于合同約定的主任醫師，其診斷屬于主觀臆測，不能作為保險事故的認定依據，應委托鑒定機構進行鑒定。

涉案主險條款約定，相應診斷應由“主任級專業技術資格的醫師”作出。就該表述的理解，被告認為，僅指“主任醫師”；原告認為，“主任級”應指“主任級別”，主任醫師和副主任醫師都是主任級別醫師。馮某也認為，其已系高級專業技術職務，在醫院里，主任、副主任醫師應該都屬于“主任級別”。

法院經審理認為，雙方對條款表述的理解各有道理，因條款系保險人提供的格式條款，對條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人的解釋，故采信原告的解釋。原告提供專業醫生的診斷，符合合同約定的形式，被告對該診斷未能提供反證，對其鑒定申請不予準許，最終認定原告符合主險約定的“長期護理狀態”，被告應依約賠付主險及附加險項下的長期護理保險金。

一審后，被告提起上訴。二審法院經審理后判決駁回上訴，維持判決。

（二）案例評析

本案系當事人對商業護理保險中“長期護理狀態”的認定產生分歧而引發的糾紛。為積極應對人口老齡化，國家提出“穩步建立長期護理保險制度”，鼓勵商業保險進入長期護理保險領域，于是商業護理保險應運而生。但我國商業護理保險發展較慢，總體規模至今仍然較小，而且護理狀態的評價制度尚未與保險機制有效銜接，導致與長期護理狀態相關的關鍵條款設置不夠完善、缺乏可操作性。本案在審理過程中，立足于保險條款約定本身，合理分配舉證責任，在維護被保險人之利益的同時，明確指出相關條款的缺陷，以期促進商業長期護理保險的完善，助力應對人口老齡化。

三、長期護理狀態的評價標準

長期護理狀態是指個體由于意外、疾病或衰弱導致身體或精神受損，并且在一個相對較長的時期里，處于需要他人在醫療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助的狀態（荊濤、閻波、萬里虹，2005）。該狀態的長期性要求被保險人至少滿足通常在60 天以上需要他人照顧的情形，但不要求被保險人的狀態或造成的損傷是永久性的。長期護理保險，即為被保險人進入長期護理狀態時，可以獲得生活照料和醫療護理方面的服務或經濟補償的健康保險。長期護理狀態的認定，是給付保險金或提供服務的前提條件。

我國長期護理保險分為政府主導的基本社會保險和商業護理保險，目前這兩類保險均未形成統一權威的長期護理狀態的評價標準。

作為基本社會保險的長期護理保險，目前在我國尚處于試點階段，大部分試點城市選用《日常生活活動能力評定量表》作為長期失能的評估工具。該表將日常生活活動能力細化為若干項，每一項進一步細分具體情形，并對應不同得分，最終計算出分值所對應的不同等級。上海出臺的《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》則單獨制定上海市老年照護統一需求評估標準，評估等級由自理能力和疾病輕重兩個維度的得分值決定，兩個維度進一步細化若干分項，每一分項再設定相應權重，最終亦可計算出分值，劃分等級。另外，公安部制定的《人身損害護理依賴程度評定》（以下簡稱《評定》）亦采取與上述《日常生活活動能力評定量表》基本類似的評定標準。

我國目前在售的商業護理保險大部分僅選用基本日常生活活動能力評定的六項能力（步行、進食、更衣、洗澡、如廁、移動）作為評定標準。本案保險產品即參照該標準，但保險條款僅對六項日常生活活動能力作了釋義，未進一步細化評價細則，更無量化標準。如“如廁”，《評定》將其細分為三項：其一，條款4.1.1.8，“小便始末，到規定地方，解系褲帶，完成排尿”；其二，條款4.1.1.9，“大便始末，到規定地方，解系褲帶，完成排便”；其三，條款4.1.1.10，“用廁，包括蹲（坐）起，拭凈，沖洗（倒掉），整理衣褲”?！对u定》進而又將“小便始末、大便始末”再分別區分“自主完成、長期需他人看護或扶助、長期在床上大便或長期依靠他人接觸身體的幫助才能完成”三類情況；關于“用廁”的四小項目中，又區分“全部完成、僅完成3 項以下、完全依靠他人完成”等三類情況；各類情況又分別對應10、5、0 分。而本案中所涉及之保險條款僅將生活自理能力表述為“是指自行使用廁所和控制大小便，需要時可以通過使用保護性衣物或醫療輔助器具協助如廁動作”，如此“簡單粗暴”的約定導致在認定“長期護理狀態”時缺乏相對客觀明確的標準，只能按照對條款的通常理解進行“簡單粗暴”的判斷，此亦成為雙方當事人的爭議焦點。

四、商業護理險“長期護理狀態”的認定方式

涉案保險合同約定，保險人被明確診斷或明確鑒定符合“長期護理狀態”后連續90天或180 天仍處于長期護理狀態的，為給付護理保險金的條件；并明確，申請護理保險金，需提供醫院或保險人認可的其他醫療機構的?？漆t師出具的護理狀態的診斷證明，或司法鑒定機構出具的護理狀態的鑒定結果。據此，保險合同認可的方式包括專科醫師診斷和司法鑒定。

（一）?？漆t師診斷

保險條款對醫師身份作了限制，其中主險要求醫師為“具有主任級專業技術資格的醫師”。原告提供其主治醫生的診斷病歷，并認為“主任級”應指“主任級別”，主任醫師和副主任醫師都是主任級別醫師，其主治醫生即副主任醫師屬于主任級別；被告則認為，“主任級”僅指“主任醫師”，副主任醫師顯然不符合約定?！皩？漆t師”系醫學專業術語，因保險條款系保險人擬定，屬格式條款，其對非保險術語所作的解釋應具有確定性，如有歧義且產生了兩種以上的合理解釋，則應適用疑義利益解釋原則，作出對被保險人有利的解釋，本案即采信原告之解釋。

（二）司法鑒定

在審判實踐中，關于此類專業狀態的認定，通常采取司法鑒定方式。一方面，醫師診斷通常1 名醫生即可決定，司法鑒定則通常要求2 名甚至2 名以上的鑒定人員，鑒定程序規則似乎對結論的準確公正性更有保障。如有的長期護理保險條款約定，“若本合同任何一方對長期護理狀態的診斷結果有異議，則以司法鑒定機構的鑒定結果為準”。另一方面，醫生等專業人員作為個人，通常僅同意就醫療診斷本身出具病歷，而不便作出與保險條款相關的評價。因此，保險人提出鑒定申請，被保險人一般也不具備阻卻鑒定的條件，法院通常啟動鑒定程序，由專業機構作出結論。

本案中，保險條款關于“長期護理狀態”的約定缺乏細化標準，鑒定機構無法依據條款本身開展鑒定。此時，如雙方當事人能夠協商確定新的標準，則鑒定可繼續進行。如在（2017）滬0115 民初35021 號案件中（與本案系同一保單、相同當事人），鑒定機構認為，保險條款未約定鑒定標準，無法僅根據保險條款中“長期護理狀態”的定義進行鑒定。后雙方協商，因《評定》中“大部分護理依賴”與保險條款較為相近，故以其為標準，繼續鑒定。但最終認定原告未達到相應護理依賴程度，對原告不利，故在本案中，原告拒絕再與被告協商選擇鑒定標準。

五、長期護理狀態的舉證責任分配

本案涉及的保險合同關于“長期護理狀態”認定，共認可兩種方式，即?？漆t師診斷和司法鑒定。原告已提供?？漆t師診斷證明，被告則要求啟動司法鑒定程序，此時需結合雙方的舉證責任進行分析。

《保險法》第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”該條所規定的索賠方的舉證責任不是一種絕對的舉證責任，必須界定于“所能提供”的范圍內；被保險人作為普通民眾，僅需承擔與其舉證能力相適應的證明責任。

本案中，因保險條款關于“長期護理狀態”的約定缺乏具體明確的認定標準，與專業術語的認定標準不盡一致，筆者認為，此種情況下，醫生僅需依據條款本身進行判斷。原告自事故發生后一直由該醫生治療，醫生經過多次、連貫的檢驗檢查后作出診斷，并出庭接受詢問，確認根據保險條款的釋義，原告無法獨立完成步行、更衣、洗澡、如廁四項日常活動，同時對每一項活動基本能夠作出具體合理的解釋，可予認定原告已盡到初步舉證責任。

此時，被告保險公司對索賠請求權進行抗辯，則相應的舉證責任轉移至保險公司。就被告提出的鑒定請求，根據《民事訴訟法》第七十九條規定，一方當事人申請鑒定，另一方當事人不同意鑒定，導致協商不成的，仍然可以由法院指定有資質的鑒定機構對相關專門性問題進行鑒定。本案是否需要啟動鑒定程序，需要綜合考慮。根據《最高人民法院關于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規定》第一條規定，通過法庭調查、勘驗等方法可以查明的事實，人民法院不予委托鑒定。本案中，委托鑒定并非保險合同約定的認定“長期護理狀態”的唯一途徑。既然原告已經提供基本符合約定的診斷，初步證明其符合“長期護理狀態”，在被告未能提供證據證明醫師診斷存在錯誤的情形下，原告有權拒絕鑒定。因此，被告的司法鑒定請求不符合必要性要求。退一步講，即使法院委托鑒定，如前所述，雙方就鑒定標準無法達成一致，鑒定程序難以啟動，且其原因系被告提供的格式條款有所欠缺，不可歸責于原告，仍應由被告承擔無法鑒定的不利后果。