卵巢無性細胞瘤臨床表現及超聲聲像圖特征

李檸肖 ，桂 陽，莎仁高娃，王名法，劉艷超，呂 珂

1.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院超聲醫學科，北京 100730；

2.海南醫學院第二附屬醫院超聲醫學科，海南 海口 570100；

3.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院健康醫學部，北京 100730；

4.海南醫學院第二附屬醫院病理科，海南 ?？?570100；

5.邯鄲市中心醫院超聲醫學科，河北 邯鄲 056000

無性細胞瘤占卵巢惡性腫瘤患者的1%～3%，是卵巢生殖細胞腫瘤［1］，其臨床癥狀表現隱匿，影像學診斷仍存在困難。本研究收集2017年7月—2020年12月北京協和醫院診治的24例卵巢無性細胞瘤患者的臨床、超聲聲像圖及病理學資料進行回顧性分析，旨在總結無性細胞瘤的特征性表現，以期為臨床治療提供更可靠的術前診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年7月—2020年12月于北京協和醫院行手術治療并經術后病理學檢查診斷為卵巢無性細胞瘤的患者24例，其中原發病灶23例，復發病灶1例?；颊吣挲g6～33歲，平均年齡（19.3±8.3）歲。其中7例為性腺發育不全患者，染色體核型均為46，XY。

1.2 超聲檢查儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iU22、Philips HDI5000或美國GE公司的Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz。經腹部檢查時患者取仰臥位，檢查前適度充盈膀胱；經陰道檢查時患者取截石位，檢查前排空膀胱；腫塊較大者須進行腹部聯合陰道超聲檢查。對患者腹部及盆腔進行多切面掃查，重點觀察腫物的數目、位置（左側、右側，盆腹腔）、大小、形態、邊界、回聲（實性、囊實性、伴有鈣化等）、血流分布及腹水情況。圖像及診斷描述均完整存儲于超聲工作站可供分析。病灶內彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）豐富程度按醫師主觀評估進行評分：1分，病灶內無血流；2分，少量血流；3分，中等量血流；4分，豐富血流。

1.3 病理學檢查

24例患者均行手術治療。切除后標本經4%中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋切片，H-E染色后，光鏡下觀察。

2 結 果

2.1 臨床表現

24例卵巢無性細胞瘤患者的臨床表現見表1。83.3%（20/24）的患者年齡小于30歲。29.2%（7/24）的患者為性腺發育不全患者，染色體核型均為46，XY型；3例為兒童，年齡分別為6、7、8歲。

表1 24例卵巢無性細胞瘤患者臨床表現

14例血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）檢查者中12例（85.7%）有不同程度升高（28～8 660 U/L），中位數為315 U/L；12例血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢查者中4例（33.3%）升高（125～9 220 ng/mL），中位數為258 ng/mL。

2.2 超聲表現

患者術前均行超聲檢查。因多數腫物體積較大，術前超聲難以分辨來源于左側或右側卵巢，結合術中探查結果，87.5%（21/24）的患者為單側病變，其中13個腫物來源于右側卵巢。

24例中超聲檢查未探及腫物者有5例，包括雙側病變3例。3例雙側病變者均為性腺發育不良患者，超聲檢查中均未探及附件區腫物，但1例性腺發育不良患者超聲表現異常，經腹部超聲表現為子宮體?。▓D1A），盆腔內似探及卵巢，體積較小，邊界清，內部結構不清（圖1B、C）。超聲檢出盆腔腫物19個，均為單側病變，其超聲征象總結結果見表2。腫物最大徑2.7～23.6 cm，平均最大徑（14.7±6.2）cm，>5 cm者占84.2%；78.9%（15/19）的腫物呈分葉狀；多數腫物邊界清晰，僅1例伴腫物破裂者局部邊界不清；內部多呈實性或實性為主回聲（圖2A），68.4%（13/19）伴囊性??；63.2%（12/19）的腫物內見明顯粗分隔；腫物內部血流豐富，68.4%（13/19）的血流信號評分為3或4分（圖2B）；8例超聲檢測血流頻譜為低阻型。6 6.7%（16/24）的患者伴有盆腔積液。16.7%（4/24）伴有淋巴結轉移。

表2 19個卵巢無性細胞瘤病灶的超聲特征

2.3 病理學檢查結果

24例患者均行腫瘤切除術，3例患者雙側病變，標本27個。病理學檢查結果顯示，51.9%（14/27）為單純性無性細胞瘤，48.1%（13/27）為混合性無性細胞瘤。1例伴有扭轉，1例伴有破裂。27個標本中19個呈分葉或結節狀，切面呈灰紅或灰黃色，質中或質軟，2個標本質硬，12個內見囊腔。除8個（含3例雙側病變）發育不良性腺腫瘤外，100.0%（19/19）內部可見纖維血管隔（圖2C）。鏡下見瘤細胞呈島嶼狀、巢狀、條索狀排列，并被含有淋巴細胞的纖維血管分隔（圖2D）；腫瘤細胞與核的大小及外觀呈明顯一致性：瘤細胞的細胞質豐富透明、細胞膜明顯，位于細胞中心的核大而圓、染色質粗凝塊狀、核仁明顯、核分裂象多見。1例性腺不良患者手術標本肉眼可見性腺增大，表面光滑，色白（圖1D），質中，剖視見剖面白色泡沫結節（圖1E），鏡下可見由原始生殖細胞和性索成分構成的細胞巢，性索成分包繞原始生殖細胞呈巢狀或小腔隙，小腔隙中可見均勻玻璃樣嗜酸性物質，巢中細胞形態為無性細胞瘤，間質可見散在或成團的黃素化卵泡膜細胞、Leydig細胞（圖1F）。

圖1 典型病例2（患者，17歲，染色體46，XY）子宮和一側性腺超聲聲像圖、性腺大體標本及病理切片圖

圖2 典型病例1（患者，女性，31歲）右側附件區實性占位超聲聲像圖、手術標本圖及病理切片圖

3 討 論

卵巢無性細胞瘤屬中低度惡性生殖細胞腫瘤［1，3］，以往有精原細胞瘤、腺泡癌、胚胎性癌及性細胞瘤等不同名稱。自1931年由Meyer［4］命名為無性細胞瘤。無性細胞瘤分為單純型和混合型兩種，后者合并卵黃囊瘤、絨癌等生殖細胞腫瘤成分［2］。本研究中混合型無性細胞瘤比例較高（48.1%），其原因考慮與北京協和醫院內分泌專科為國內重點?？疲韵侔l育不良患者較多相關，而本研究中性腺發育不良患者病理學診斷均為混合性無性細胞瘤。

既往研究［5］報道，卵巢無性細胞瘤位于右側卵巢51.0%，左側卵巢32.0%，雙側17.0%。本研究中腫瘤發生位置比例，右側＞左側＞雙側，與上述研究數據相符。考慮其原因可能與右側卵巢組織學發生相關，即由于右側卵巢組織的分化較左側遲緩，常保留未分化的全能胚胎組織所致［6］。卵巢無性細胞瘤通常發生在年輕婦女，本組83%小于30歲，符合既往研究［7］報道平均年齡為16～20歲。

該腫瘤具有快速生長的特點，臨床以可觸及的腹部或盆腔腫塊為最常見的表現癥狀，其次是腹痛、腹脹和月經不調，但并無特異性，臨床上很難與年輕患者發生的附件區其他實性腫瘤病變相鑒別。

本研究中85.7%（12/14）的患者表現為hCG不同程度升高。分析其原因：① 混合性無性細胞瘤中含有絨癌等分泌hCG的生殖細胞腫瘤成分［8］；② 無性細胞瘤中合胞滋養細胞中的巨細胞，產生hCG，存在于5.0%的無性細胞瘤中，也可提高血清hCG水平［9］。血中乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的升高可以作為無性細胞瘤診斷的有效標志物［10］，但本研究患者缺乏此項生化檢查，未作統計?；旌闲詿o性細胞腫瘤可能產生AFP，這取決于腫瘤中卵黃囊腫瘤元素的類型和數量，本研究中4例AFP增高患者均為混合性無性細胞瘤，病理學檢查提示內均含有卵黃囊腫瘤成分。

發育不良性腺有高度的惡性傾向，惡變率約30.0%［11］。攜帶Y染色體的遺傳不良性腺有更高的惡性傾向［12］。本研究中7例伴有性腺發育不良，患者染色體結果為46，XY，表征均為女性。但本研究中5例性腺發育不良患者超聲均未探及附件腫物，且3例為雙側病變，可能因性腺多呈條索狀，這些條索狀性腺由包圍細胞索的基質細胞組成，一些將發展成性腺母細胞瘤，這些是無性細胞瘤的前體病變［13］，超聲早期難以分辨。

本研究中卵巢無性細胞瘤超聲表現特征：① 單側卵巢受累多見，右側偏多，腫物較大時超聲難以分辨病變來源；② 體積多較大，約73.4%直徑大于10 cm；③ 多呈分葉狀；④ 邊界清晰，并發腫物破裂時邊界不清；⑤ 內部呈實性或實性為主回聲，可伴液化或鈣化，實質內見高回聲分隔；⑥ 多數患者伴有盆腔積液；⑦ 血供豐富，頻譜多呈低阻型血流。

謝紅寧［14］的研究顯示，瘤體中多可見樹枝狀中高回聲分隔及分隔上血流信號，本研究中超聲亦可顯示63.2%的腫物內部分隔，但與病理標本中均可見的纖維血管分隔相比顯示率低，分析其原因：① 腫物體積大，切面掃查不全；② 本研究為回顧性研究，資料庫中存貯圖像有限，無法全面分析；③ 部分鏡下分隔較為纖細，超聲無法顯示；④ 掃查切面未能與之形成較大顯示角度而無法形成有效的超聲反射。

本研究中66.7%患者有盆腔積液，與桂陽等［15］的研究不完全相符。盆腔積液較為常見，究其原因有：① 排卵、月經及便秘者腸管異常蠕動等生理性原因；② 盆腔炎性病變；③ 腫瘤轉移性病變；④ 其余臟器病變導致腹膜漏出或滲出液體聚集盆腔所致。本研究中腫瘤轉移患者均伴有盆腔積液，但盆腔積液與無性細胞瘤有無相關性需大樣本患者的研究來證實。

無性細胞瘤病理切面實性，部分腫塊因體積巨大血液供應不足而發生壞死、出血、囊性變，但很少出現大片壞死或出血，超聲所見實性為主的結構與之相符。有研究［16］認為鈣化存在于60.0%的無性細胞瘤病變及腹膜后轉移灶中，鈣化的存在說明有潛在的性腺母細胞瘤，既往研究［17］發現鈣化與性腺發育不良相關，多為鏡下所見，較為微小，超聲難以發現，本研究中腫物鈣化發生率為10.5%。

無性細胞瘤超聲聲像圖應與卵巢多種實性為主腫瘤相鑒別，包括惡性內胚竇瘤、上皮細胞性腫瘤，顆粒細胞瘤等。無性細胞瘤的治療和預后與其他卵巢腫瘤的治療和預后有很大的不同，因其對化療和放療高度敏感，預后優于其他卵巢惡性腫瘤，即使是晚期疾病，治愈率也超過90.0%［18］。內胚竇瘤作為第二常見的卵巢生殖細胞惡性腫瘤，主要發生在兒童和年輕女性［19］，與無性細胞瘤聲像圖相似。Anfelter等［20］的研究顯示，100.0%的內胚竇瘤血AFP值升高，而無性細胞瘤則表現為血LDH、hCG升高。內胚竇瘤常表現實性或囊實性，實性成分內部可有細條紋，內血流豐富［20］，因生長迅速常出現大片囊性變；而無性細胞瘤邊界清晰，內部較少出現大片狀液化或囊性變，內部的分隔粗大，分隔上探及條形血流信號，結合血hCG、LDH、AFP可加以鑒別。

在臨床工作中，超聲檢查發現年輕女性患者附件區實性腫塊，體積較大，邊界清，分葉狀，血流豐富，如內部可見高回聲分隔及分隔上條狀血流，結合血LDH、hCG升高，應考慮到無性細胞瘤的診斷。性腺發育不良有性腺惡性腫瘤傾向，臨床上性腺發育不良患者發現盆腔腫物，也應考慮無性細胞瘤的可能，這部分患者即使超聲未發現腫物，也應盡早手術干預。

鑒于無性細胞瘤發生率較低，在此項回顧性研究中，患者相對較少成為本研究較顯著的局限，大樣本多中心研究值得期待。

綜上所述，卵巢無性細胞瘤多為年輕女性患者的盆腔單側病變，可伴有hCG水平升高，超聲可顯示附件區體積較大實性為主分葉狀腫物，內部可見分隔回聲及條形血流。性腺發育不全患者則可為雙側病變，且可能由于病灶較小而難以通過超聲檢查發現。結合聲像圖特征與臨床表現，可為卵巢無性細胞瘤的術前診斷提供較為可靠的信息。