CT引導下射頻消融治療157例肺癌合并氣胸并發癥的研究

劉繼偉，楊 瑞

河南省胸科醫院暨鄭州大學附屬胸科醫院醫學影像科，河南 鄭州 450000

肺癌是世界上常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢［1］。消融技術已被國內外多項研究［2-3］證實為肝臟、肺部腫瘤治療的重要手段，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前治療實體瘤應用最廣泛的消融技術［4］，在肺癌的治療中已得到廣泛應用，但其并發癥較常見，部分可能造成嚴重后果，必須引起重視［5］，氣胸是肺癌術中及術后發生率最高的并發癥［6］。本研究選取2016年6月—2020年7月河南省胸科醫院收治的157例肺癌患者作為研究對象，對計算機體層成像（computed tomography，CT）引導下RFA治療肺癌的氣胸發生及其相關風險因素進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2020年7月河南省胸科醫院收治的157例肺癌患者，其中男性97例，女性60例，年齡46～83歲，平均年齡（63.2±7.6）歲。所有患者由醫院倫理委員會批準，均經纖維支氣管鏡或CT引導下經皮肺穿刺活組織病理學和/或細胞學檢查確診。

納入標準：① 通過經皮肺穿刺或纖維支氣管鏡活組織病理學檢查確診為肺癌；② 增強CT或正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT評價無全身其他部位的轉移；③ 因心肺功能差、高齡等不能耐受手術者；④ 拒絕行手術切除術。排除標準：① 伴有阻塞性肺不張、肺纖維化或嚴重肺炎；② 合并大量惡性胸腔積液；③ 穿刺部位或病灶周圍存在嚴重感染；④ 有嚴重出血傾向及凝血功能障礙等；⑤ 肝、腎、心等各臟器功能嚴重不全者，且無法在短期內得到糾正或改善，致無法耐受RFA。

1.2 影像學檢查及治療方法

采用美國RITA公司生產的RITA1500腫瘤RFA治療儀，功率1～250 W。引導裝置采用荷蘭Philips公司生產的Ingenuity型64排螺旋CT。

術前檢查及準備：① RFA術前1周內進行全身相關檢查，以評估患者的身體狀況；② 停用抗凝、抗血小板聚集及抗血管生成藥物至少1周以上；③ 充分告知患者和家屬手術內容和相關風險，并簽署知情同意書；④ 禁飲食2 h；⑤ 指導患者進行呼吸訓練，力求呼吸頻率及幅度一致，提高穿刺的精確性；⑥ 建立靜脈通道，進行面罩吸氧，實時監測患者的生命體征，如血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏、心電及血壓；⑦ 術前30 min所有患者均采取磷酸可待因片15 mg口服、地西泮注射液（安定）10 mg肌內注射、甲氧氯普胺注射液（胃復安）10 mg 肌內注射等鎮咳、鎮定、止吐預防性措施；⑧ 根據患者的個體化情況，術前根據檢查結果，對患者病情進行充分的討論并制訂詳細的手術方案。

RFA治療：結合患者實際情況，采用最合適體位（仰臥位、俯臥位及側臥位），囑患者平靜呼吸，在閉氣狀態下進行胸部CT掃描。根據病灶位置進行規劃掃描，盡量減少患者受輻射范圍。掃描參數一般設定：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚2 mm，高分辨肺窗為窗位-600 HU、窗寬-1 500 HU，軟組織窗為窗位40 HU、窗寬350 HU。對設定好的穿刺點區域進行常規消毒，并局部麻醉后，快速將消融針穿刺至靶病灶，然后采用上述相同的掃描參數，進行局部掃描，確定治療針準確無誤后，固定消融針，開始RFA治療。術中所有患者均同時給予地佐辛注射液5 mg加入250 mL生理鹽水靜脈滴注和鹽酸嗎啡注射液10 mg肌內注射。RFA結束，拔針并進行局部包扎，然后再次進行胸部CT平掃。掃描參數設定：管電壓100 kV、管電流200 mA、層厚5 mm。確認靶區已完全消融，并觀察胸部并發癥的發生情況（出血、氣胸等）。術后監測患者血壓、血氧飽和度等生命體征。

1.3 隨訪

隨訪時間為患者病灶完全消融治療結束至2021年7月。按照術后第1、3、6個月的原則進行隨訪，之后每隔6個月復查1次，以胸部增強CT結果來評判消融效果，觀察病灶是否完全消融、肺內有無新發病灶、肺外轉移、肺內或胸腔內是否出血以及并發癥等情況。

術后隨訪觀察安全性情況，根據美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）的標準進行評估分級，包括不良反應、輕微并發癥及嚴重并發癥。不良反應包括疼痛、消融后綜合征、咳嗽和胸膜反應等；并發癥包括氣胸、胸腔積液、出血、感染、空洞形成等［7］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計分析軟件，計量數據以表示，定量資料的比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共157例患者（共196個病灶）納入本研究，腫塊最長徑0.39～6.18 cm，平均（3.57±1.23）cm。經皮穿刺活檢確診者100例，纖支鏡活檢確診者57例。按腫瘤類型分類：非小細胞肺癌133例，小細胞肺癌24例；根據腫瘤部位分類：右上肺39例，右中肺22例，右下肺35例，左上肺27例，左下肺34例。共進行228次RFA，其中3例進行了2次，技術成功率達98.68%，每次消融時間（從消融開始至結束）9～36 min，平均（22.69±5.42）min，總手術時間（從患者進入手術室開始至離開）33～69 min。

隨訪至2021年7月，共27例患者死亡，其中23例死于腫瘤進展（其中18例為非小細胞肺癌，5例為小細胞肺癌），4例死于肺部感染（均為非小細胞肺癌）。所有患者治療后均未出現手術相關的肺內或胸腔內出血以及嚴重并發癥。

治療相關的氣胸發生共17例（10.83%）。其中15例術后常規胸部CT顯示少量氣胸，13例自述無明顯胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，血氧飽和度均在正常范圍內，未行任何處理，3 d后復查常規胸部CT顯示氣胸消失；另2例患者有輕微的胸悶，行抽氣后癥狀好轉，3 d后復查常規胸部CT顯示氣胸消失。2例術后行常規胸部CT示中等量氣胸，血氧飽和度為83%～90%。經胸腔閉式引流及吸氧等對癥處理2 d后好轉，1周后復查胸部CT示氣胸完全吸收（圖1）。

圖1 典型病例1（患者，男性，79歲）左肺葉結節CT圖像

單因素分析結果表明，腫瘤最長徑、腫瘤位置、穿刺次數及消融時間是治療相關氣胸發生的不利風險因素（P＜0.05，表1）。多因素分析結果表明，腫瘤位置、穿刺次數是治療相關氣胸發生的獨立風險因素（P＜0.05，表2）。

表1 影響RFA治療肺癌患者術后氣胸發生的單因素分析n

表2 影響RFA治療肺癌患者術后氣胸發生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

2018全球癌癥統計數據報告［8］顯示，肺癌已成為第一癌癥相關死因，是人類健康的“頭號殺手”［9］。影像學引導下消融治療肺癌、肺轉移癌已被多個國際、國內臨床指南及共識所推薦［10］，RFA憑借其微創、安全、有效、可重復等諸多優點，已經廣泛用于肺癌的治療［11］，但其并發癥較常見，部分可能造成嚴重后果，必須引起重視［5］，氣胸是肺癌術中及術后發生率最高的并發癥［6］。氣胸可表現出不同程度的胸悶、氣促、呼吸困難，嚴重者會在短時間內出現縱隔受壓移位、肺臟萎縮等現象，造成心肺功能障礙［6］。

本研究中治療相關的氣胸發生共17例（10.83%），低于陶廣昱等［6］報道的CT引導下胸部病變穿刺氣胸的發生率（12.2%），并且既往對于肺穿刺氣胸發生的報道，發生率一般在20%左右［12］。Schneider等［13］報道，由于消融的熱凝固作用，局部區域的即刻加熱能夠使肺實質內的小血管及小氣管受熱閉塞，減少了肺內出血和氣胸的發生；且劉欽等［14］在活檢同步消融一體化診療方案治療肺腫瘤的單中心臨床分析中指出，胸部病變穿刺活檢后緊接著消融能有效降低并發癥的發生率。這就說明胸部病變的消融治療所造成的穿刺氣胸發生率要低于單純穿刺造成的，建議臨床非必要時，可將穿刺活檢放在消融前進行，可以有效減少氣胸的發生。

本研究中患者治療相關氣胸發生的單因素分析結果表明，腫瘤最長徑、腫瘤位置、穿刺次數及消融時間是治療相關氣胸發生的不利風險因素（P＜0.05）。多因素分析結果表明，腫瘤位置、穿刺次數是治療相關氣胸發生的風險因素（P＜0.05），由此可見腫瘤位置、穿刺次數是治療相關氣胸發生的獨立風險因素。氣胸的發生一般是臟層胸膜損傷后氣體進入胸膜腔所致，穿刺本身及消融都可以損傷臟層胸膜［5］，穿刺次數的增加，就會相應增加對病灶周圍胸膜和肺實質內小氣管的穿刺損傷，從而增加了局部胸膜的損傷程度，造成氣胸的發生的風險加大。因此減少穿刺次數，避免電極針留在胸壁，可以有效地降低氣胸的發生率。另外本研究結果表明，病變位置也是治療相關氣胸發生的風險因素，并且本文中下肺野病變RFA所造成的氣胸發生率要高于中上肺野（中上肺部氣胸發生率為4.55%，下肺部氣胸發生率為18.84%），根據解剖位置和呼吸運動的關系，呼吸運動會造成臟層和壁層胸膜之間的相對滑動，而消融針則是相對固定的，由于其受胸壁肌肉的牽制，那么呼吸運動時相對的滑動會對臟層胸膜產生切割作用，進而造成胸膜的損傷，并且下肺野的呼吸運動幅度要遠大于中上肺野，所以穿刺下肺野病變時產生氣胸的概率會大于中上肺野者。因此對于下肺野病變患者消融時術前要交代患者進行呼吸訓練，力求呼吸頻率及幅度一致，不但可以提高穿刺的精確性，而且可以降低因呼吸運動帶來的相對切割而造成胸膜的損傷，從而降低氣胸的發生。

為了盡可能減少治療相關的氣胸發生，可以采取以下措施：① 由經驗豐富的介入治療科醫師完成；② 盡量減少進針次數；③ 術前進行患者的呼吸訓練，充分的溝通，能有效緩解患者術中的緊張情緒。

綜上所述，CT引導下RFA治療肺癌是一項安全、微創的方法，降低穿刺次數可有效減少治療相關氣胸的發生，對于下肺野的病變應格外注意。