宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者行改良輸尿管支架置換術的療效觀察

李節 陳銳 徐鑫 陳仁富 孫曉磊

宮頸癌(cervical cancer,CCA)是最常見的婦科惡性腫瘤之一,好發生在年輕女性［1］。因解剖學上與輸尿管的毗鄰關系,宮頸癌患者出現輸尿管梗阻、腎積水的發生率為14.11%～34.15%［2］。Patel 等［3］研究表明,腎積水的發生會降低宮頸癌患者的生存率。大多數研究［4,5］表明,宮頸癌患者輸尿管梗阻的原因分為外源性和內源性：外源性因素如腫瘤轉移或淋巴結受壓,內源性因素如放療或細菌感染引起炎癥導致。輸尿管梗阻的緩解與患者預后的改善明顯相關,積極改善輸尿管梗阻可有效避免尿路感染和腎功能衰竭的發生［6,7］,外科治療方法有輸尿管支架植入、經皮腎造口術、輸尿管造口術等。輸尿管支架植入術已被建議是緩解梗阻和改善腎功能的主要方法［8］。永久性經皮腎造口術(PCN)和輸尿管造口似乎對生活質量的影響更大,通常被保留為二線治療［9,10］。惡性輸尿管梗阻(MUO)由于輸尿管畸形或受壓導致支架置入困難,即使成功置入也并不一定能保證充分引流。據報道,惡性輸尿管梗阻患者輸尿管支架置入失敗率高達15%～27.5%［11］。在常規輸尿管支架管更換的操作過程中,直接拔除輸尿管支架管再行輸尿管內導絲置入時,置入失敗的情況時有發生。輸尿管梗阻段的管腔快速閉合起到關鍵作用。因此,本研究通過改良手術操作以提高支架管置換成功率,并將其與常規方法的療效進行了比較,確定其先進性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年8 月～2019 年10 月徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科收治的131 例宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者,隨機分為改良手術組(43 例)及傳統手術組(88 例)。本研究經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。納入患者的臨床資料：包括年齡、BMI、宮頸癌細胞學類型、FIGO 分期(Ⅰ～Ⅱ期為早期,Ⅲ～Ⅳ期為晚期)、腎積水部位、輸尿管梗阻程度、既往化療、放療史或根治性子宮切除術史、輸尿管與輸尿管-膀胱交界處梗阻長度。記錄輸尿管支架更換次數和治療前血清肌酐水平。通過影像學檢查明確更換支架的位置,并監測最常見的術后并發癥如尿路感染、肉眼血尿持續時間、背部疼痛和膀胱痙攣發作程度及持續時間等。手術后48 h 內患者體溫＞38.5℃定義為術后相關發熱。膀胱痙攣的診斷包括尿頻、尿急、尿不盡感、下腹部脹痛不適。受試者入組及匹配流程圖見圖1。

圖1 受試者入組及匹配流程圖

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①擁有完整的臨床資料和病理診斷確診宮頸癌的患者。②首次更換支架是在本研究中心進行。③通過超聲(B 超)、CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診輸尿管梗阻伴腎積水,并需要積極治療緩解梗阻。④患者可耐受常規膀胱鏡手術操作。

1.2.2 排除標準 ①無病理資料確診宮頸癌。②非宮頸癌更換輸尿管支架管的患者。③確診宮頸癌前既往有輸尿管梗阻病史。④先天性腎積水患者。⑤肝功能不全、重度貧血、合并其他臟器損傷的晚期患者。

1.3 方法 由本科資歷及技術水平相當的泌尿外科醫生對兩組患者進行手術。

1.3.1 傳統手術組 操作步驟：通過膀胱鏡取出舊輸尿管支架,然后將導絲插入輸尿管,再通過導絲放置新的支架。

1.3.2 改良手術組 操作步驟：①不完全拔除支架管,并將輸尿管支架管膀胱端移至尿道外口約1～2 cm,避免過度取出。②導絲插入舊的輸尿管支架內并到達腎盂,固定導絲位置,抽取出舊的輸尿管支架。③新支架沿導絲放置(見圖2)。術后使用放射尿路平片來確定支架的位置。

圖2 改良輸尿管支架管置入操作步驟圖解

兩組患者使用的同一型號的支架管需要在6 個月內更換,患者無明顯不適情況下,于本院每2 個月復查隨診一次。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者的初始組間特征。②采用一對一傾向評分匹配方案減少兩組隨機化偏倚。傾向評分內容包括年齡、BMI、宮頸癌細胞學類型、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、腎積水部位、置管前治療(化學治療、放射治療、根治性子宮切除術)、梗阻位置、已進行更換支架次數、治療前肌酐水平。一對一匹配使用0.1 標尺度。比較傾向評分匹配后兩組患者的特征。③比較傾向評分匹配前后置換成功率,觀察傾向評分匹配后置換失敗處理結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS 軟件(version23.0,IBM Corp,Armonk,NY,USA)對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者初始組間特征比較 兩組患者初始BMI、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、放射治療、已進行更換支架次數、治療前肌酐水平比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者初始年齡、宮頸癌細胞學類型、腎積水部位、化學治療、根治性子宮切除術、梗阻位置比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者初始組間特征比較［,n(%)］

表1 兩組患者初始組間特征比較［,n(%)］

注：兩組BMI、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、放射治療、已進行更換支架次數、治療前肌酐水平比較,P＜0.05

2.2 傾向評分匹配后兩組患者的特征比較 傾向評分匹配后,傳統手術組43 例、改良手術組43 例。改良手術組的手術時間短于傳統手術組,肉眼血尿持續時間≤2 d 占比及置換成功率高于傳統手術組,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組的年齡、BMI、宮頸癌細胞學類型、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、腎積水部位、置管前治療、梗阻位置、已進行更換支架次數、治療前肌酐水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 傾向評分匹配后兩組患者的特征比較［,n(%)］

表2 傾向評分匹配后兩組患者的特征比較［,n(%)］

續表2

2.3 傾向評分匹配前后置換成功率比較和傾向評分匹配后置換失敗處理結果 傾向評分匹配前后,改良手術組患者的置換成功率均高于傳統手術組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。傳統手術組傾向評分匹配后置換失敗13 例,6 例行經皮腎造口,3 例行輸尿管造口,4 例未治療。改良手術組傾向評分匹配后置換失敗2 例,1 例行經皮腎造口,1 例未治療。見表3。

表3 傾向評分匹配前后置換成功率比較和傾向評分匹配后置換失敗處理結果(%)

3 討論

維持腎功能的正常是宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者取得良好預后的重要因素之一。手術造瘺并體外引流置管將嚴重影響患者的生活質量,因此輸尿管支架置入是治療腎積水的首選方法［12］。尿路感染和因導管脫出引起的繼發性梗阻使經皮腎造口術更加復雜［13］。廣義上,支架管功能失效包括患者癥狀緩解不明顯或后續置換失敗［14］。據報道,有幾種因素可導致支架失效,如血清肌酐水平［15］、從狹窄段到膀胱的輸尿管梗阻長度［16］、腎積水程度［17］、腫瘤對膀胱的不同程度侵犯［18］以及有輸尿管中下段位置的梗阻［19］。本次研究證明,改良的手術方法是宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者較傳統方法更好的選擇。考慮到患者的復雜臨床因素包括術前血清肌酐水平、宮頸癌細胞類型、FIGO 分期、腎積水部位、輸尿管梗阻程度、既往化療或放療史、根治性子宮切除術史、支架置換次數、輸尿管梗阻部位等存在差異,為排除這些差異因素影響對改良手術療效的判斷,研究使用傾向評分匹配分析來驗證改良手術可行性及有效性的研究,通過傾向匹配出擁有相似臨床因素的患者,進行成功率及術后并發癥的對比。結果發現,改良手術所需的手術時間較短,并降低了術后持續肉眼血尿的時間,同時這種方法大大提高了置換輸尿管支架管的成功率。

本次研究仍有一些局限性：①該回顧性研究基于單一中心,需要進一步擴大樣本量來驗證精確的實驗結論；②使用的輸尿管支架內徑大小或不同材質的支架管是否影響置換療效,以及置管失敗的其他因素有待進一步研究；③對尿路感染、膀胱痙攣癥狀或其他臨床癥狀的詳細量化標準,將更好的評估改良手術的臨床療效。本研究中改良輸尿管支架植入操作可提高更換置管的效率。未來將研究改良手術對此類宮頸癌患者生存結局的最終影響。

綜上所述,改良輸尿管支架置換手術是一種先進的治療方案,適用于宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水的患者。與常規的輸尿管支架更換技術相比,其改善了相關并發癥的發生,同時縮短手術時間并提高了置換成功率。