凍融胚胎移植中不同HRT 周期用藥策略對妊娠結局的影響分析

陳潔 曾惠明

FET 是當前國內外臨床預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、降低控制性超促排卵(COH)頻次及降低異位妊娠等發生率的常用手段。近些年有學者在研究中指出,FET 的妊娠率和新鮮胚胎移植的妊娠率相當,甚至更高；受試者的年齡、胚胎質量與子宮內膜耐受性會影響FET 的妊娠率［1］。而FET 子宮內膜準備情況是影響子宮內膜耐受程度的一個重要因素,臨床應綜合患者實況編制最為適宜的子宮內膜準備方案,進而獲得最佳的妊娠結局。對于如何把子宮內膜調整到進行凍融胚胎的最佳狀態,且有針對性的完善醫生的工作流程,本課題從分析FET 周期內各項主要指標監測數據著手,討論FET 中不同HRT 周期用藥策略對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月～2022 年3 月在本院FET 周期內使用HRT 方案治療的110 例患者作為研究對象,依照用藥方案的不同分為Ⅰ組(35 例)、Ⅱ組(30 例)、Ⅲ組(45 例)。三組患者的年齡、體質量指數(BMI)、平均移植胚胎數、轉化日內膜厚度、早期流產率等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究在醫院倫理委員會批準通過后開展。

表1 三組患者一般資料比較［,n(%)］

表1 三組患者一般資料比較［,n(%)］

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①在本院接受新鮮周期取卵且有胚胎凍存者；②FET 周期和促排卵周期的時間間隔＞3 個月者；③B 超檢查提示子宮及附件正常者；④意識清楚,認知正常,自愿配合完成研究者。排除標準：①子宮內膜異位癥、宮腔積液者；②內膜轉化日B 超檢查探查到依然存在著優勢卵泡生長的情況；③精神類疾病者；④拒絕配合研究者。

1.3 方法 Ⅰ組患者采用補佳樂治療,在月經周期第2～5 天開始口服補佳樂,1 片(1 mg/片)/次,1 次/d,連續用藥21 d 后停藥1 周,觀測患者子宮內膜厚度并開始進行內膜轉化。Ⅱ組患者采用芬嗎通治療,患者在月經3 d 后陰道內置芬嗎通紅片,4 mg/次,1 次/d,連續用藥7 d 后用B 超檢測子宮內膜厚度,當子宮內膜厚度≥6 cm 時可以對患者進行內膜轉化。Ⅲ組患者采用芬嗎通聯合陰道給藥治療,在月經第3 天運用B 超儀檢測陰道,口服芬嗎通紅片4 mg/d,確認月經干凈后將芬嗎通紅片放置在陰道內,2 mg/d,連續用藥7 d 后,依照B 超測定子宮內膜厚度維持原用藥劑量或增加到6 mg/d,最大用量≤8 mg/d；繼續維持原用劑量到月經第15 天測定E2,如果子宮內膜厚度≥6～7 mm(若厚度不夠最多再用藥7 d)開始進行內膜轉化。

內膜轉化方法：轉化當天下午指導患者口服地屈孕酮20 mg/d+黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d；微粒化黃體酮200 mg/d,3 次/d。

卵裂期胚胎分級標準［2］：胚胎卵裂球大小勻稱,外形規則性良好,胚胎胞質中碎片率≤5.0%記為Ⅰ級；胚胎卵裂球略有不均勻,胚胎胞質中碎片率5.0%～10.0%記為Ⅱ級；胚胎卵裂球大小不勻稱顯著,胚胎胞質中碎片率為11.0%～50.0%記為Ⅲ級；胚胎卵裂球極度不均勻,碎片率＞50%記為Ⅳ級。運用快速復蘇法復蘇卵裂期胚胎,當卵裂球細胞存活率≥50.0%則認定胚胎成功復蘇,第2 天在B 超儀協助下移植1～2 枚胚胎。胚胎移植后14 d 時測定血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)β-HCG＞10 U/L 則可以定義成生化妊娠；移植后4～5 周進行引導B 超監測,觀察到妊娠囊即為臨床妊娠。

1.4 觀察指標 比較三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉化日E2水平及臨床妊娠率,并分析HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關性。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；序列相關關系采用D-W 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉化日E2水平及臨床妊娠率比較 共采集到826 個FET周期,其中807 個成功完成,19 個被取消,取消率為2.30%(19/826)。三組用藥療程、臨床妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；三組雌激素總用藥量、轉化日E2水平比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉化日E2 水平及臨床妊娠率比較［,n(%)］

表2 三組患者的雌激素總用藥量、用藥療程、轉化日E2 水平及臨床妊娠率比較［,n(%)］

注：三組雌激素總用藥量、轉化日E2 比較,P＜0.05

2.2 HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關分析 雌激素總用藥量、用藥療程、轉化日E2水平和妊娠率的擬合度分別為8.8%、10.6%、4.7%,D-W 對應值依次為1.346、1.109、1.697,雌激素總用藥量、用藥療程和妊娠率均存在著序列相關性(P＜0.05),而轉化日E2水平和妊娠率無序列相關關系(P＜0.05)。見表3。

表3 HRT 周期中雌激素用藥策略和妊娠率的相關分析

3 討論

1978 年,世界上首例試管嬰兒的出生使生殖技術的大門正真打開,從此之后,世界各國陸續開展了輔助生殖技術的探究與創新歷程。依照世界衛生組織(WHO)頒發的最新標準,如果夫妻雙方沒有采用任何避孕手段、存在著正常性生活并且于1 年內沒有受孕,則可以將其定義為不孕癥［3］。生殖障礙已經成為現代人中的一種常見病,有調查統計［3］,全球約有4850 萬對夫婦有不孕癥,在20～44 歲存在生育需求的女性群體中,孕育第一胎、第二胎失敗率約分別為1.9%、10.5%。在我國,10 對夫婦內約有1 對患有不孕癥,并且患病率有逐年增加趨勢。怎樣滿足不孕夫婦的生育要求已經成為醫學領域急需處理的一個難題,輔助生殖技術已經是一個接受度很高的有效助孕方法。

從1984 年首例FET 成功以來,FET 實現了快速發展,尤其是臨床上應用了玻璃化冷凍技術,顯著增加了冷凍胚胎復蘇的成功率,為不適宜選用新鮮胚胎移植的女性患者帶來了福音。FET 一方面規避了傳統促排卵期間內超生理水平E2給子宮內膜容受性及妊娠結局帶來的不良影響,另一方面也給移植環節子宮內膜準備形式提供了更科學的選擇時機。當前,臨床上可供選擇的子宮內膜準備方案較多,包括自然化、促排化、HRT 以及降調節周期等。既往有一項mate 分析表明［4］,以上差異化的內膜準備方案FET 的妊娠結局大體相似,HRT 周期是采用外源性雌激素、孕激素效仿自然周期去開展子宮內膜準備工作,自身有可操控性強、周期取消率低等優點。也有研究指出［5］,FET和新鮮周期胚胎移植兩種方法在子代安全性方面存在著一定差異。故而,在將來FET 有更大的可能成為輔助生殖臨床領域中更加常見的手段,對FET 的子宮內膜準備和實驗室凍融操作提出的標準要求也將會日趨精細化和標準化。以往研究數據表明［6］,對于單次移植成功率來說,FET 的妊娠率始終低于鮮胚胎移植,但FET 能增加累計妊娠率,減少治療支出費用,有較簡單易行的特點；和重復取卵鮮胚移植方式相比較,FET耗用的時間相對更為短暫,具備的優越性是其他方法不可代替的。

FET 中子宮內膜準備方案的執行情況影響著床成功率,而內膜自身容受性及內膜與胚胎種植之間的同步性均是主要的影響因素。1984 年首例雌孕激素補充方案用在了無卵巢功能患者的內膜準備工作實踐中,利用供卵受精的胚胎移植且最后實現成功妊娠,其打開了激素補充方案進行內膜準備的大門。大部分激素補充周期是效仿自然周期的激素水泡改變情況,在月經周期第1～3 天時指導受試者口服適量雌激素,對促卵泡激素(FSH)的釋放過程產生一定抑制作用,阻礙自發性排卵過程,并對下丘腦性腺軸產生明顯的抑制作用,進而取得內膜準備的預期成效。激素補充法能較為靈活的調控移植時間,不依賴是否存在著自然排卵的情況,也基本不會對妊娠率產生負面影響,針對存在排卵功能障礙的育齡期女性患者,采用激素補充療法通常能夠獲得相對較理想的妊娠率。但是也有學者在研究中指出,激素補充療法和高流產率之間存在一定相關性［7］。激素補充進行子宮內膜準備期間,關于血激素水平對內膜容受程度及FET 妊娠結局產生的影響依然存在著不小的爭議。

在建立子宮內膜容受性方面,內膜厚度、黏膜下血流狀態、血清E2水平、雌激素總用藥量以及療程均是臨床上需要重點監測的指標。本研究中對HRT 周期方法內血清E2水平、雌激素總用藥量、用藥療程及方案等進行了分析。把運用HRT 周期的患者作為研究樣本,該方案自身具備給藥過程簡單、監測頻次少及周期取消率偏低等優點。國外有學者在報道中指出［8］,如果子宮內膜在雌激素內的暴露時間＜10 d,可能和高流產率有關。在本次研究中,三組患者的雌激素用藥方案平均用藥療程均達到了11～12 d,平均總用藥量為57～80 mg,都能達到文獻推薦的用藥劑量。在本次研究中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的轉化日E2水平分別為(748.79±241.23)、(794.56±200.23)、(1018.25±225.63)pmol/L,組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的妊娠率分別為45.71%、46.67%、48.89%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)；相關性分析表明,轉化日E2水平和妊娠率的擬合度為4.7%,D-W 值為1.697,提示兩者無序列相關關系,據此可以認定人工周期方案內的E2水平不是影響妊娠結局的一個因素。還有研究發現,當女性體內雌激素處于較高水平時,其子宮內膜基因表達的變化也對會“移植窗”產生不同程度的破壞作用［9］。有學者在研究中指出,充足的雌激素攝取時長是內膜獲得正常分泌期的一個必需條件。而體外試驗研究證實［10］,當女性體內E2水平過高不僅會溶解掉部分黃體,也會對子宮內膜狀態產生一定干擾,情節嚴重時會造成胚胎無法成功著床。所以,關于HRT 方案內雌激素用藥類型及藥物的使用劑量與時間,其是否還會對子宮內膜的容受程度或妊娠率產生一定影響,至今還沒有充足的論據支撐。納入本次研究中Ⅰ組和Ⅱ組受試者子宮內膜厚度均未出現顯著異常情況,經分析發現,雌激素總用藥量、用藥療程和妊娠率均存在著序列相關性,而轉化日E2水平和妊娠率無序列相關關系。吳惠梅等［11］將薄型子宮內膜患者作為研究對象,芬嗎通口服+陰道放藥以較少的劑量,更好地改善了薄型子宮內膜患者的子宮內膜厚度、內膜容積、內膜下血流,可獲得與芬嗎通口服患者相似的妊娠結局。也有學者在研究中指出［12］,促排卵方案中,尿促性腺激素(HMG)的參與可促使雌激素及孕激素達到有利于胚胎發育及子宮內膜容受性同步水平,雌激素與孕激素水平合適可促進妊娠成功。但是以上提出的觀點均需要后續進行更加深入的研究分析。

綜上所述,胚胎著床、妊娠成功率增加的重要條件是創造適宜的雌孕激素環境,采用HRT 方案時維持一定的用藥療程和總用藥量就能夠抵達一定的妊娠率。