分娩球聯合自由體位在瘢痕子宮陰道分娩產婦中的應用

黃 玲 陳麗娟

分娩球聯合自由體位在瘢痕子宮陰道分娩產婦中的應用

黃 玲 陳麗娟

（廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西 桂林 541002）

：探討分娩球聯合自由體位在瘢痕子宮產婦陰道分娩中的應用效果。：選擇2019年1月至2021年6月分娩的80例瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道試產的產婦，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，對照組采用傳統分娩模式，觀察組采用分娩球聯合自由體位，觀察比較兩組產程時間、自然分娩率、產后2 h出血量、疼痛程度［采用面部表情評分法（FPS）］、新生兒1 min Apgar評分及窒息情況。：觀察組第一產程、第二產程、第三產程時間均短于對照組，自然分娩率高于對照組，產后2 h出血量、疼痛程度評分均少于對照組，且差異均有統計學意義（＜0.05）；然而，新生兒1 min Apgar評分和窒息率差異無統計學意義（＞0.05）。：分娩球聯合自由體位能縮短產程，提高剖宮產術后瘢痕子宮陰道自然分娩率，減少分娩疼痛和產后出血量，改善分娩結局。

分娩球；自由體位；瘢痕子宮；陰道分娩；新生兒窒息

引言

近年來，因社會、醫務人員、孕婦等因素的影響，剖宮產率大幅提升。據統計，我國部分地區剖宮產率為 40%～80%，同時，伴隨著瘢痕子宮再次妊娠率增加[1]。此外，隨著國家“二胎”“三胎”政策的實施，剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）得到產科醫務工作者的極大關注。研究資料顯示，瘢痕子宮再次妊娠者，陰道試產成功的母兒并發癥最小[2]。因此，鼓勵剖宮產術后的瘢痕子宮孕婦進行陰道試產是降低當前剖宮產率的有效策略[3]。但在臨床工作中，不少瘢痕子宮產婦及其家屬常因害怕子宮破裂、分娩疼痛等原因，致使試產失敗。李曇等[4]研究顯示，分娩球結合自由體位，可減輕產婦分娩疼痛，增加分娩控制感，降低不良情緒，提高初產婦自然分娩率，但其在瘢痕子宮陰道分娩中的應用效果有待進一步驗證。為觀察該技術對瘢痕子宮陰道分娩中的療效和安全性，本研究將分娩球聯合自由體位運用在整個瘢痕子宮陰道分娩產婦的產程中，旨在提高瘢痕子宮陰道分娩產婦陰道試產的成功率，緩解疼痛，縮短產程，樹立分娩信心，以確保母兒安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月期間在廣西壯族自治區南溪山醫院產科分娩的產婦，納入標準[5]：（1）既往有1次子宮下段橫切剖宮產史，且無切口感染及延撕；（2）與最近一次剖宮產手術時間≥2年；（3）尚無剖宮產術指征；（4）子宮無其他手術史；（5）產婦及其家屬有經陰道分娩意愿；（6）孕期超聲提示子宮下段前壁肌層回聲連續，全層厚度＞2 mm，且無胎盤附著；（7）胎兒頭位及預估體質量＜4000 g。

排除標準：（1）已有2次及以上剖宮產手術史；（2）最近一次采用古典式剖宮產術；（3）既往子宮下段采用縱形或T形切口；（4）有子宮破裂病史；（5）孕期超聲提示子宮下段肌層連續性中斷或胎盤附著于子宮瘢痕處。

當班醫生詳細告知納入產婦及其家屬陰道分娩的優點與風險，再次確定經陰道分娩的意愿后簽訂知情同意書。產前采用隨機數字表法將產婦分為觀察組和對照組，每組均為40例，兩組產婦均自然發動宮縮，未使用任何催產藥物。其中觀察組年齡23歲～38歲，平均（28.6±2.1）歲；孕周36周～41周，平均（38.29±1.02）周；兩次妊娠間隔時間為2年～10年。對照組年齡23歲～39歲，平均（28.7±2.3）歲；孕周36周～41周，平均（38.35±1.05）周；兩次妊娠間隔時間為2年～10年。組間產婦的年齡、孕周、臨床資料等參數比較差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

遵照診療臨床路徑進行常規助產，家屬陪產，分娩時產婦采用傳統的膀胱截石位。

（1）產婦待產情況評估與分娩健康指導。

責任助產士詳細進行環境介紹，全面評估產婦的產前檢查情況：產婦年齡、孕周、孕產次、胎兒大小、既往的剖宮產指征及兩次妊娠間隔時間、孕期檢查情況、產前專科檢查及輔助檢查結果等；評估產婦心理狀態、依從性、家庭支持以及生理、心理需求。陰道分娩期健康指導：對產婦及家屬講解整個產程過程及配合方法，使其對正常分娩充滿信心；分娩過程中鼓勵產婦多飲水，少量多次進食高熱量、易消化食物，補充水分和營養，以保持機體能量；指導并督促產婦臨產后2 h～4 h排尿一次；指導正確的呼吸配合以減輕疼痛；宮口開全后正確指導產婦用力，實施家屬陪產，給予心理及各項生活護理支持，保證其分娩期能量供給。

（2）完善搶救準備。

所有瘢痕子宮孕婦入院均做好術前常規檢查、備血、剖宮產術等搶救準備。經陰道試產過程中密切關注產婦的主訴，觀察產婦的生命體征、產程進展、異常陰道流血、子宮收縮有無異常、子宮下段瘢痕處有無壓痛或突發性的腹痛，持續監測胎心音與胎動變化，及早發現母兒異常情況，一旦發生子宮破裂征兆，立即行急診剖宮產。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規助產基礎上，全產程采用分娩球聯合自由體位助產，助產士與家屬陪伴分娩，產婦以自由體位完成分娩。

（1）條件準備。

分娩球為產婦專門設計，是一種直徑為55 cm～100 cm的彩色橡膠球，球面有突起，有防滑作用，且對盆底組織有按摩作用。球的直徑主要依據產婦的身高選擇，以保持身體的平衡和舒適感。身高為160 cm～180 cm的產婦選擇直徑65 cm分娩球；身高為140 cm～160 cm的產婦選擇直徑55 cm分娩球。分娩球的填充量為85%左右，使用時將其置于固定架上或瑜伽墊上，墻壁上安有扶手或利用床旁護欄，方便產婦抓握。

（2）孕期培訓。

孕婦學校在孕晚期安排專項課程，鼓勵家屬同時參與，由具有資質、經驗豐富的老師講解分娩球及自由體位相關知識及注意事項：需在專業人士的指導下進行，穿防滑鞋及寬松舒適利于活動的衣服，以保證安全；運動時正確配合呼吸，科學使用力量，循序漸進，不宜過于激烈；避免在分娩球上彈動時彎曲或者旋轉脊柱；根據產婦的意愿、體力及舒適情況，如出現不適反應或疲憊感可暫停使用，如產婦宮縮時出現強烈便意感或破水時應停止使用分娩球。現場演示分娩球的使用、分娩自由體位方法及呼吸配合的技巧。

（3）聯合應用方法。

產婦臨產出現宮縮規律并排除母兒異常情況后，根據產婦情況選擇大小合適的分娩球，在醫護人員的幫助下完成分娩球運動。產婦根據自身舒適情況采取自由體位：①坐位：產婦可直接騎坐于分娩球上，借助分娩球進行上下起伏、向前、向后、或作劃圈運動。在早期的體位干預中，指導產婦在可選擇的體位上采取自覺舒適的體位至少30分鐘，然后交替變換體位。助產士陪伴媽媽們，向媽媽們講解姿勢干預的目的和注意事項，并繼續鼓勵和引導媽媽們運用呼吸技巧應對疼痛，確保姿勢干預的安全實施。在觀察分娩過程的進展過程中，發現胎位異常或胎先露延遲，可隨時調整體位。②半坐臥位：產婦可坐于分娩球上，助產士或家屬坐于產婦身后抱住產婦，產婦身體可靠在助產士或家屬身上，可跟隨分娩球來回晃動身體。在第二產程中，并不急于去產床，而是等到孕婦感覺到主動屏住呼吸和用力的感覺后，指示她選擇一個她認為舒服的體位并能有效發力，如采取側臥位、蹲位、半臥位等，直至懷孕處于胎位。頭部在早期暴露于產床，為分娩做準備。使用的輔助設施包括分娩球、助行器以及適合各種體位的枕頭和靠墊，以滿足產婦舒適和緩解疼痛的需要。③站立位：將分娩球放置于床上，產婦雙手抱住分娩球，身體向前傾斜，頭部靠于分娩球上或讓產婦站在床邊或走廊上，雙手扶住護欄，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部，產婦也可將頭靠于助產士或家屬肩上左右晃動身體。④跪姿：產婦跪于瑜伽墊上，身體向前傾斜，雙手環抱分娩球，頭部靠于球上，可左右搖晃。⑤蹲位：分娩球靠著墻壁，將球抵住產婦背部上方，與產婦肩胛骨處于水平，以此作為支點，兩腳分開與肩寬，緩慢向下滑行，向左右晃動腰部。上述體位產婦可交替使用，選取產婦自覺最舒適體位，助產士全程陪伴以保證安全，可配合對產婦進行適宜的腰背部按摩，力度適中，使產婦能保持舒適，緩解疲勞。⑥宮口開全進入第二產程，助產士全程陪伴，給予心理支持，嚴密觀察胎心音及產程進展情況，正確指導產婦用力，產婦根據舒適度在產床上取平臥、側臥或半坐臥位完成分娩。

1.3 觀察指標

觀察兩組的產程時間；疼痛程度：使用面部表情評分法（FPS）[6]，分為0分～10分，評分越高則疼痛程度越嚴重；最終分娩方式；產后2 h出血量；新生兒出生1 min Apgar 評分及窒息率。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用±表示，組間比較行檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，行2檢驗。＜0.05表示兩組間參數比較差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間產程時間和產后出血量比較

觀察組第一產程、第二產程、第三產程時間均短于對照組。同時，產后2 h出血量少于對照組。兩組間參數比較差異具有統計學意義（＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產程時間和產后出血量（±）

表1 兩組產程時間和產后出血量（±）

組別例數第一產程（min）第二產程（min）第三產程（min）產后2 h出血量（mL） 觀察組40233.82±12.9235.02±8.127.83±2.11177.43±10.21 對照組40311.21±14.2843.96±9.0514.95±3.18233.85±13.78 t-25.4174.65011.80020.806 P-0.0010.0010.0010.001

2.2 兩組間產婦疼痛程度比較

觀察組面部表情評分法（FPS）評分低于對照組，且差異具有統計學意義（＜0.05），詳見表2。

表2 兩組疼痛程度（±）

表2 兩組疼痛程度（±）

組別例數FPS評分（分） 觀察組403.98±0.73 對照組405.67±0.92 t-9.101 P-0.001

2.3 兩組間分娩方式、新生兒出生Apgar評分及新生兒窒息比較

觀察組的自然分娩率高于對照組，差異具有統計學意義（＜0.05）；然而，組間新生兒出生后1 min Apgar評分、窒息率差異無統計學意義（＞0.05），詳見表3。

表3 兩組間分娩方式及新生兒出生情況（±，n）

表3 兩組間分娩方式及新生兒出生情況（±，n）

組別例數自然分娩率剖宮產率新生兒窒息率新生兒出生1 min Apgar 評分（分） 觀察組4028（70.00%）12（30.00%）09.02±0.34 對照組4019（47.50%）21（52.50%）1（2.50%）9.11±0.37 χ2/t-4.1784.1780.0011.133 P-0.0410.0411.0000.261

3 討論

3.1 分娩球聯合自由體位能縮短產程，減少產后出血量

本研究結果顯示，經干預后，觀察組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間均短于對照組，同時產后2 h出血量少于對照組，組間比較差異具有統計學意義（＜0.05）。本研究結果與相關研究報道結果一致[7]。

陰道分娩能顯著降低瘢痕子宮孕婦產后出血量、縮短產程及產后住院時間，促進產婦產后身體恢復。即使陰道試產失敗也并未增加產后出血以及術后并發癥的風險。目前提高剖宮產術后陰道分娩率是產科比較棘手的問題，也受到越來越多人的關注和重視。而產婦生產時的狀態，無論是心理狀態還是生理狀態，對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩起著決定性作用。分娩是自然且復雜的生理過程，分娩疼痛會對產婦造成巨大的生理和心理痛苦，也會對胎兒產生不利影響[8]。因此許多產婦選擇了剖宮產結束分娩。傳統的仰臥位，雖然方便醫務人員進行產前檢查及產程的觀察，但此體位缺乏靈活性，明顯限制產婦盆骨的可塑性，使胎兒娩出時阻力變大，而導致產婦疼痛感增加，誘發產婦心理狀態的改變，導致難產、產后出血等多種并發癥的發生[9]。

本研究觀察組通過運用分娩球聯合自由體位分娩，給予產婦較多的活動空間，產婦的緊張情緒得到緩解，改善心理狀態，給產婦建立了自然分娩信心，有利于促進其產程進展；自由體位更利于胎頭下降，且宮縮時胎頭可直接壓迫宮頸，可促進宮口擴張；分娩球可以增加骨盆肌肉的力量和強化韌帶，刺激盆底肌肉收縮和伸展，促進宮口擴張，同時即改善呼吸，分娩球的上下擺動，使肌肉放松，緩解疼痛，縮短產程，改善分娩結局。觀察組自然分娩率高于對照組；第一產程、第二產程、第三產程時間均短于對照組；產后出血量少于對照組。

3.2 分娩球聯合自由體位能緩解產婦分娩疼痛

本研究結果顯示，干預后，觀察組面部表情評分法（FPS）評分低于對照組，自然分娩率高于對照組，組間比較差異顯著，具有統計學意義（＜0.05），與之前相關研究報道結果一致[10]。在20世紀80年代，德國助產士將分娩球初次應用到產房當中，發現其可有效縮短產程。此后，分娩球被廣泛應用于各產科中心。產婦通過分娩球獲得舒適體位，減少了臀部及骨盆部位肌肉壓力，增加供應胎盤的血流量。同時在分娩球的輔助下，產婦通過盆腔擺動和姿勢轉換增加了骨盆靈活性，并維持充足的背部和腹部力量，促使胎兒頭部下降，縮短產程，一定程度緩解分娩痛苦[10,11]。這與本研究結果相符。分娩疼痛和對分娩的恐懼心理以及擔心試產失敗是瘢痕子宮產婦選擇二次剖宮產的主要原因之一，也是我國剖宮產率居高不下的一個重要因素，也會對胎兒及產婦產生不利影響。自由體位作為當前產科中心的一種新型助產方式，可輔助產婦選擇站立位、坐位、半坐臥位、蹲位、跪位等適合產婦的舒適體位。有研究[12]顯示自由體位能提高產婦在分娩過程中的舒適性，在體位變換過程中產婦可有效分散注意力，增加分娩自控能力，一定程度上緩解分娩過程中的疼痛。在縮短產程上，分娩球的按摩及自由體位運動對子宮起到了推壓作用，該作用引導產婦宮頸成熟并開放，進而縮短了產程時長，能夠在緩解產婦腰胯部不適的同時增加腰骶部力量，有利于主動配合宮縮減輕產婦分娩疼痛感，改善產婦分娩過程中的不良情緒，提高了自然分娩率[13]。這與本研究結果相符。分娩球聯合自由體位能改善產婦焦慮的情緒，改善呼吸及血氧含量，避免壓迫盆腔動脈和腔靜脈而保證胎盤循環，可降低新生兒窒息率，改善新生兒分娩結局。本研究中新生兒評分和新生兒窒息率方面差異無統計學意義（＞0.05），這與以往研究[14]不相同，可能與樣本選擇不同或樣本數量較小有關，在今后的研究中增加樣本量，作進一步的研究。

4 結束語

綜上所述，在保證瘢痕子宮陰道分娩產婦安全試產的同時，分娩球聯合自由體位，能提高瘢痕子宮陰道分娩產婦自然分娩率，降低剖宮產率，緩解疼痛，減少產后出血量，縮短產程，改善分娩結局，安全可行，值得推廣。本研究的局限性包括以下幾個方面。首先，本研究僅對瘢痕子宮陰道分娩產婦產程時間、自然分娩率、產后2 h出血量、疼痛程度進行研究，未對產婦產后的盆底功能進行研究；其次，本研究為干預性研究，而非雙盲法，因此研究結果可能會受到影響；最后，本研究未能進行多中心的研究。因此，研究小組下一步擬開展分娩球聯合自由體位分娩對產婦盆底功能障礙影響的多中心研究，進一步分析該分娩體位的優缺點，以完善產婦分娩期的護理措施，提供更符合產婦需求的護理。

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Application of Delivery Ball Combined with Free Body Position in Vaginal Delivery of Women with Scar Uterus

: To investigate the effect of delivery ball combined with free body position in vaginal delivery of women with scar uterus.: 80 parturients who delivered from January 2019 to June 2021 with cicatricial uterus were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table. The control group used the traditional delivery mode. The observation group used the delivery ball combined with the free body position to observe and compare the delivery process time, the rate of natural delivery, the amount of bleeding within 2 hours after delivery, and the degree of pain between the two groups [using the facial expression score (FPS)] Apgar score at 1 minute and asphyxia of newborn.: The time of the first stage of labor, the second stage of labor and the third stage of labor in the observation group were shorter than those in the control group, the natural delivery rate was higher than that in the control group, the blood loss and pain score at 2 hours after delivery were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (<0.05). However, there was no significant difference in 1-minute Apgar score and asphyxia rate of neonates (>0.05).: The delivery ball combined with free body position can shorten the labor process, improve the natural delivery rate of scar uterus and vagina after cesarean section, reduce labor pain and postpartum hemorrhage, and improve the delivery outcome.

delivery ball; free position; scar uterus; vaginal delivery; neonatal asphyxia

R714

A

1008-1151(2022)11-0078-04

2022-08-15

廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z20201381）。

黃玲（1983－），女，廣西壯族自治區南溪山醫院產科主管護師，研究方向為高危妊娠管理、新的助產模式管理等。

陳麗娟（1985－），女，廣西壯族自治區南溪山醫院產科主管護師，研究方向為護理質量改善、高危孕產婦管理。