經顱微電流刺激對剖宮產術產婦產后抑郁的影響

趙秋 ，胡小義 ，劉鶴 ，曹君利 ，3

產后抑郁（postpartum depression，PPD）是孕產婦最常見的精神疾病之一，全球孕產婦的產后抑郁發生率為10%到15%［1］，且發展中國家高于發達國家，我國的平均發生率高達14.7%［2］。其癥狀主要為情緒紊亂、睡眠障礙、食欲減退、體質量減輕、淡漠、認知障礙，甚至可能出現自殺意念［3-4］。產后抑郁對孕產婦及新生兒均會帶來許多不利影響，如影響產婦的身心健康、母嬰關系以及夫妻關系，增加5年內抑郁發作風險，甚至可能導致傷嬰行為［5-6］；此外，還有研究指出其可能影響嬰兒體格發育，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸異常，影響神經系統發育，并增加嬰兒對抑郁癥的易感性等等［7］。然而，目前來說，人們對于產后抑郁的關注度遠遠不夠。國內外多項研究指出［8］，及早識別產后抑郁、及時進行預防性干預，有助于延緩產后抑郁的發生、發展，保護產婦及嬰兒的身心健康。因此，探討安全有效的治療方式對產婦和胎兒的身心健康具有重要的現實意義。目前常見的治療方式是孕期及產后的健康教育和心理疏導，大多以鼓勵安慰的方式，規勸產婦積極應對，減少消極情緒，然而這種方式的效果并不確切，大多數情況下并不能得到理想的結果。經顱微電流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）作為一種非藥物無創的腦刺激技術，可通過特定頻率的微弱電流刺激目標區域，調節皮質功能、誘導神經可塑性，進而達到影響腦功能的目的［9］。已有研究證明CES在治療多種情緒障礙中發揮均能發揮一定的治療效果［10-11］，而且對改善廣泛性焦慮等不良情緒方面收益頗豐［12］，但對產后抑郁的研究尚未見報道。因此，本研究對剖宮產術產婦實施CES干預，探究其對剖宮產術婦女產后抑郁能否具有改善作用，為產后抑郁的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3—6月于徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，腰硬聯合麻醉下行選擇性子宮下段剖宮產術的產婦120例作為研究對象。納入標準：（1）年齡范圍為18 ～ 45歲；（2）美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiology， ASA）Ⅱ～Ⅲ級；（3）選擇性剖宮產；（4）采用腰硬聯合麻醉方式；（5）孕齡范圍為38～42周；（6）單胎、胎心良好（120 ～160次/分）。排除標準：（1）年齡小于18歲或大于45歲；（2）胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）；（3）妊娠相關疾病，嚴重的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，及重大手術史；（4）使用過CES治療，CES應用部位皮膚損傷；（5）有如下電刺激使用禁忌證：使用植入式電子裝置（如心臟起搏器），顱內有金屬植入器，發熱、電解質紊亂或生命體征不穩定，局部皮膚損傷或炎癥，有出血傾向，有顱內壓增高，急性大面積腦梗死，癲癇及服用癲癇藥物者，治療區域有帶有金屬部件的植入器件，刺激區域有痛覺過敏；（6）有精神疾病（除外產前即存在抑郁癥者）或顱腦重大外傷手術史；（7）無法理解或拒絕簽署知情同意書。

1.2 倫理問題本研究已經于中國臨床實驗中心進行臨床試驗注冊（注冊號ChiCTR2000040963），并且獲得徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理號XYFY2021-KL040-01），所有病例入選前經病人或其近親屬同意，并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標 （1）術前1 d確定入組后收集產婦基線信息：包括年齡、體質量指數（BMI）、胎齡、是否為初產婦、胎次、產次、術前血紅蛋白計數、月經是否規律以及家庭人口數等；（2）手術當日術中收集信息：包括麻醉時長、手術時長、術中出血量、補液量、尿量、腰穿間隙、腰麻平面、是否發生低血壓或高血壓、新生兒1 min及5 min Apgar評分等。

1.3.2 觀察指標 （1）在產婦入手術室前（T0）、入手術室后（T1）、出手術室前（T2）及術后24 h（T3）進行愛丁堡產后抑郁量表評分；（2）術后24 h（T3）隨訪收集產婦疲勞評分、產婦滿意度、術后疼痛評分，以及是否發生惡心嘔吐、術后寒戰、呼吸困難、皮膚瘙癢及頭暈等并發癥。

1.4 隨機化與盲法本研究采用計算機隨機數字表法，分組方案隱藏于密閉信封內，于產婦入手術室后由一名不知情的醫生打開信封，確定分組（120例產婦分為干預組和對照組，各60例）。本研究為雙盲試驗，所有產婦均佩戴刺激儀，刺激完成后立即摘除。因此產婦本人與隨訪者對分組情況不知情。

1.5 治療方法

1.5.1 腰椎-硬膜外聯合麻醉 所有產婦均給予標準的麻醉方案，由1 ～ 2名具有五年以上臨床經驗的麻醉醫生實施，最大程度減少麻醉過程對結局的影響。產婦進入手術室后，由護士開放上肢外周靜脈，然后常規監測無創血壓、五導聯心電圖及脈氧飽和度。選擇腰椎-硬膜外聯合麻醉方式，使產婦左側臥位，穿刺點為 L2 ～ L3或L3 ～ L4間隙。用1.5%利多卡因在選定棘突間隙逐層局部浸潤麻醉，后用15G銳針刺破皮膚及韌帶，再將硬膜外穿刺針從針眼沿正中矢狀線刺入。當穿透黃韌帶有阻力消失感、回抽無腦脊液、注射生理鹽水無阻力時，提示進入硬膜外間隙。隨后用25G腰麻針刺破硬脊膜與蛛網膜后，待腦脊液流出給予0.5 %布比卡因7.5～10 mg。然后取出腰麻針，將硬膜外導管穿入硬膜外腔。輕輕抽吸硬膜外導管，檢查有無腦脊液，取出硬膜外針，將硬膜外導管沿頭側方向插入硬膜外間隙3～5 cm。根據手術需要通過硬膜外導管注入鹽酸利多卡因注射液補充鎮痛。麻醉完成后囑孕產婦仰臥并調節手術臺左傾15°，調節感覺消失平面至T6左右，開始手術。

1.5.2 經顱微電流刺激 由于嘈雜的多人病房常使產婦休息不佳，術前常規6 ～ 8 h的禁食禁飲常使產婦血糖降低，以及與家人分離，陌生的手術室環境等均使得產婦進入手術室前等待區域時，產婦的心理健康處于較差的狀態，此時即完成第一次抑郁評分（T0）。進入手術室后，開始麻醉之前，由于產婦對于麻醉的恐懼、對手術是否順利的未知以及對新生兒和自身安全的擔憂等，導致產婦的心理健康狀態達到谷底，此時進行第二次評分（T1）。當腰硬聯合麻醉完成，產婦由側臥位轉為仰臥位后，前額局部皮膚用75%乙醇棉片擦拭干燥，拿出準備好的經顱微電流刺激儀，干預組立即在前額正中（即前額葉葉皮層）處放置凝膠電極并給予一個療程（20 min）的CES刺激（最大輸出電流2 mA；脈寬250 μs；頻率120 Hz；脈沖持續時間500 μs），對照組同樣放置凝膠電極并給予同等時長的假刺激，即正常顯示，但不輸出刺激信號。20 min后，取下刺激儀，刺激的同時產科醫師正常完成手術。在產婦出手術室前完成第三次抑郁評估（T2），術后24 h隨訪時完成第四次抑郁評估（T3）。

1.5.3 術后鎮痛 所有產婦均使用術后鎮痛泵。藥物配方由枸櫞酸舒芬太尼100 μg、鹽酸托烷司瓊15 mg及地佐辛注射液10 mg組成，生理鹽水配至120 mL，參數設置：背景輸注2 mL，PCA劑量2 mL，鎖定時間20 min，鎮痛至術后48 h。

1.6 結局指標

1.6.1 主要結局指標 本研究以兩組抑郁評分為主要結局指標。由一名不參與干預的研究者對產婦行愛丁堡產后抑郁量表評估（the edinburgh postnatal depression scale ，EPDS）［13］：EPDS 是一份由 10個項目組成的自我報告問卷，采用李克特量表（0 ～3）為4分制，用于評估產后抑郁癥。這一量表反映了過去7 d內抑郁癥狀的嚴重程度。產后抑郁的閾值定義為總分≥13分。分數越高，說明抑郁癥狀越嚴重。

1.6.2 次要結局指標 （1）產后疲勞量表評估［14］：包括30個問題，每項1～4分，總分最低30分，最高120分。輕度疲勞為34.5分及以下，中度疲勞為34.6～68.4分，高度疲勞為68.5及以上。分數越高，表示疲勞程度越高。

（2）術后24 h隨訪產婦滿意度評分：剖宮產術后滿意度［15］問卷包括22個項目評估對四個要素的滿意度：麻醉過程，穿刺針插入背部，麻醉副作用和手術室氛圍。每項1 ～ 7分，總分最低22分，最高154分，分數越高代表滿意度越高。

（3）術后24 h隨訪產婦疼痛評分：視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）［16］，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，不影響睡眠；7～10分中度疼痛，影響睡眠。

（4）術后并發癥的發生率：惡心嘔吐、術后寒戰、呼吸困難、皮膚瘙癢及頭暈等的發生率。

1.7 知情同意本研究遵守《隨機對照臨床試驗研究報告指南》（CONSORT指南）。每一位產婦入組前，均由干預實施者將向產婦者其授權者詳細解釋研究過程，闡明利弊以及補救措施，產婦簽署知情同意書后將其納入分組。

1.8 樣本量計算本研究以產婦干預后抑郁評分為主要結局指標計算樣本量。預試驗結果顯示，普通產婦不進行刺激時，出手術室前產后抑郁（T2）的評分12.79，標準差為3.82；進行刺激的產婦抑郁評分為 11.20。設α=0.05，檢驗效能 1-β=0.8，使用PASS 15.0軟件計算得出樣本量為120例，由于本研究于圍術期進行觀察，所以不考慮脫落率。

1.9 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析。符合正態分布定量資料用±s表示；非正態分布的定量資料用中位數（下、上四分位數）表示，即M（P25，P75）；正態分布資料且方差齊時，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布數據采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗；對抑郁數據的多次測量（T0、T1、T2、T3）分析采用重復測量方差分析比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線水平比較兩組年齡、胎齡、BMI、初產婦比例、胎次、產次、術前血紅蛋白（Hb）計數、月經規律、家庭人口數等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 行選擇性剖宮產術產婦120例基本情況比較

2.2 兩組術中情況比較兩組麻醉時長、手術時長、術中出血量、補液量、尿量、腰穿間隙、麻醉完成后腰麻平面差異、術中低血壓或高血壓的發生率及新生兒1 min及5 min Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 行選擇性剖宮產術產婦120例術中情況比較

2.3 兩組抑郁評分對比采用兩因素重復測量方差分析方法，與對照組相比，刺激前產后抑郁評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05），刺激后干預組產后抑郁評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著時間變化，兩組產婦抑郁評分差異有統計學意義（P＜0.05）。在手術前產婦抑郁水平逐漸增高，手術完成后，兩組抑郁水平均有所回落，但干預組抑郁評分降低明顯低于對照組（P＜0.05），說明干預積極有效。見表3。

表3 行選擇性剖宮產術產婦120例產后抑郁評分對比/（分，± s）

表3 行選擇性剖宮產術產婦120例產后抑郁評分對比/（分，± s）

組別對照組干預組t值P值例數60 60 T0 11.14±4.17 10.50±4.11 0.87 0.312 T1 15.71±5.37 16.15±4.05 0.44 0.611 T2 10.49±3.82 8.58±3.70 3.27 0.014 T3 9.85±2.68 7.27±4.05 2.97 0.025

2.4 兩組疲勞評分對比干預組與對照組疲勞評分相比，差異無統計學意義［67.5（65，72）分比70（65，73）分，P=0.107］。但從兩組疲勞程度分級來看，CES使得干預組重度疲勞人數明顯減少，中度疲勞人數增加（χ2=6.36，P=0.042）。見表4。

表4 行選擇性剖宮產術產婦120例不同程度產后疲勞評分對比/例（%）

2.5 兩組術后滿意度、術后疼痛評分比較與對照組相比，術后疼痛評分顯著降低（P＜0.05）但產婦滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 行選擇性剖宮產術產婦120例術后滿意度、疼痛評分比較/［分，M（P25，P75）］

2.6 兩組術后并發癥發生率比較兩組惡心嘔吐、寒戰、呼吸困難、瘙癢、頭暈發生率比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 行選擇性剖宮產術產婦120例術后并發癥比較/%

3 討論

PPD是一種常見的孕產婦心理健康問題，給產婦帶來的精神及身體痛苦并給胎兒帶來眾多負面影響［17］。越來越多的人提出將心理健康納入孕婦和產后婦女的常規初級保健，并通過提早發現、及時治療和后續護理來管理。因此探索治療產后抑郁積極有效的方法，對產婦和胎兒都將帶來積極影響。

本研究采用經顱微電流刺激的方法，在產婦前額處進行20 min的刺激，本研究結果顯示，產婦的抑郁水平得到改善，術后疼痛評分相對降低。經顱微電流刺激是一種非藥物無創物理療法，利用恒定微電流調節大腦皮質神經細胞活動的新技術，具有非侵入性、低電流強度、安全性高等特點［18］。放置在前額葉皮質（DLPFC）的電極持續的釋放1～2 mA的微弱直流電，一部分在通過頭皮和顱骨時衰減，另一部分電流則穿過顱骨作用于大腦皮質，調節大腦皮質活動，改變神經元膜電位的電荷分布，產生去極化或超極化現象，從而起到改變大腦皮質的興奮性，影響相應的感知覺、運動和認知行為，起到調控大腦功能的作用［19］。研究者在右側DLPFC上放置負極，在對側三角肌上放置負極，電流為2 mA，持續30 min，發現在治療過程中，焦慮改善，抑郁也發生了離散性改善［20］。DLPFC與情緒調節、焦慮和抑郁、疼痛等相關，主要包括眶額葉皮層和內側前額葉皮層，在情緒障礙的自上而下控制過程中有潛在的作用。研究發現DLPFC緊張性地抑制杏仁核，對DLPFC進行神經調節可以改善這種抑制，這對于平衡壓力反應是至關重要的，因為焦慮和抑郁與前額皮質活動不足和抑制神經機制的缺乏有關［21］。DLPFC刺激對情緒反應、心理靈活性和社會參與有一定的調節作用［22］。

本研究結果表明單次經顱微電流刺激應用于產婦，可以減輕產婦的產后抑郁水平、術后疼痛程度，與對照組相比，差異有統計學意義。CES已被提出作為焦慮，疼痛，失眠，抑郁，頭痛，纖維肌痛和許多其他疾病的治療方法［21］。多項研究指出單次顱電刺激的有效性。一項Meta分析，其包含61項應用于DLPFC的單次刺激、假對照研究，指出顱電刺激對改善認知功能的清晰度和準確度有顯著的影響［23］。在過去的十年中，單次顱電刺激被廣泛應用于改善認知功能，包括感知功能、語言流暢性、視覺搜索、注意力、創造力、工作記憶、學習和偶發記憶［24］，對剖宮產婦女的單次刺激，有效的降低了產后抑郁評分，改善心理健康狀態。研究顯示，CES對改善頭痛、纖維肌痛以及肌肉骨骼疼痛等有效［9］，本研究發現經CES刺激后，產后婦女的疼痛評分也有一定的降低，出現這一現象的原因可能是由于產婦的心理狀態改善，從而促進了肌肉放松，減輕了產后子宮收縮帶來的疼痛和不適。同時，已有文獻報道顱電刺激可以緩解多發性硬化疲勞，在療程結束后，三分之二病人的疲勞評分有了顯著改善，且越年輕的病人，病情越輕、病程越短，反應越好［25］。在本研究中，只有病人在重度疲勞評分的時候電刺激減緩了疲勞，我們推測可能是輕中度的評分病人疲勞閾較低，對電刺激不敏感，同時可能是試驗的繁瑣程序等一些相關的行為加劇了疲勞評分。對于重度疲勞病人，此時病人的狀態已經達到了疲勞的峰值，疲勞分數不會再有顯著的上升，對電刺激更加敏感，從而重度疲勞病人出現明顯的改善。本研究兩組術后并發癥差異無統計學意義，這說明經顱微電流刺激并未導致產婦的惡心嘔吐、寒戰等不良反應，也進一步證明了它的安全有效。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為單次刺激，對產婦干預的療程較短（20 min），雖然在過去的十年里，單次刺激的方法被用于調查廣泛的認知功能，包括知覺、語言流暢性、視覺搜索、注意力、創造力、工作記憶、學習和情景記憶等方面，且廣泛報道了其在認知方面存在一定的益處，但本研究仍鼓勵未來能將經顱微電流刺激應用多療程的研究中。其次，本研究未納入多胎（雙胎及以上）產婦，此類產婦由于孕產期承受更大的困難以及風險，產后同樣比單胎產婦經歷更多困境，因此抑郁水平可能更高，需要探索更加全面的處理方式。另外，本研究對產婦的術后隨訪時間較短，典型的產后抑郁于產后4周、甚至6周內發生，本研究未能進行更長時間的隨訪觀察，所以鼓勵進行更大樣本、更長隨訪周期的探索。

總之，對于腰硬聯合麻醉行剖宮產手術的產婦，經顱微電流刺激有利于改善降低產婦抑郁評分，降低產婦疲勞程度，并改善術后疼痛評分，有助于提高產婦的心理健康水平，有望為探索產后抑郁的治療方式提供新思路。