健康管理應用于慢性病防治工作中的問題及解決方法

李萍

海陽市疾病預防控制中心慢性病防治科，山東海陽 265100

目前，我國慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）的發病形勢嚴峻，且呈逐年上升趨勢。慢性病是臨床上最常見的一種慢性非感染性疾病，慢性病包括：心臟病、高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等多種疾病。慢性病病因復雜，發病隱匿，病程長，治療困難，嚴重影響了患者的生活質量，給社會帶來了巨大的經濟負擔，所以，預防和治療慢性病具有重要意義[1]。受社會環境等因素的影響，我國慢性病的發病率逐年上升，而生活習慣所致的慢性病占60%以上[2]。社區作為我國居民的主要居住地，在慢性病防控中發揮著舉足輕重的作用，但傳統的社區衛生服務很難覆蓋所有高危人群，且不同人群間存在差異，致使其干預效果不佳。隨著我國的老齡化問題加重，老年人的身體機能隨著年齡的增加而下降，容易發生各種慢性病。基層醫療衛生機構通過完善慢性病管理制度、加強慢性病患者檔案登記與管理、加強慢性病患者的健康宣教、加強慢性病高危人群的風險評估等措施予以展開。以社區為單元，對患者進行慢性病健康管理，可以提高患者對慢病知識的認識，增強患者的自控意識，從而提高患者的預后。

1 慢性病防治工作中存在的問題

我國慢性病防治工作存在很多問題，如管理制度和人員管理方面的問題、慢性病患者的登記與管理問題、慢性病患者的健康教育問題。因此，社區要改變我國慢性病防控現狀，需要建立以預防為主、防治結合的工作機制，在強化政府職責基礎上，動員社會各界積極參與，建立起覆蓋全社會的慢性病防控體系[3]。

1.1 管理制度和人員管理方面的問題

慢性病防治工作是一項系統工程，需要各級政府、各相關部門密切配合、齊抓共管，才能達到最佳的防治效果。目前，部分地區還沒有建立起相關工作機制，缺乏有效的工作平臺。如，慢性病防治服務體系建設沒有納入工作重點，沒有健全的組織機構；慢性病服務缺乏可操作的考核評價體系；慢病管理缺乏規范的標準和評估體系。以上都是制約慢性病防治工作發展的因素。①慢性病防治能力建設嚴重不足，缺乏專業技術人員。由于缺乏相關專業人員，公共衛生機構對慢性病防治的規劃和管理能力不強。②公共衛生機構缺乏對基層醫療衛生機構的指導和技術培訓，在慢性病防控工作中，缺乏與疾病預防控制機構、社區衛生服務中心及其他相關部門的密切配合，慢性病防控工作缺少部門之間的協調和配合。③慢性病防治工作缺乏資金保障。由于地域發展和經濟等因素的影響，各個防控單位在專業人員的配置上不能完全適應慢性病防治工作的需要，所以在執行的過程中，出現了一定程度的偏差[4-5]。

1.2 慢性病患者的登記與管理問題

要想實現健康管理的效果，首先要能及時地發現慢性病患者。在城鎮中，大部分是由醫生以及護士通過調查來發現并登記慢性病患者，在慢性病患者的登記與管理問題方面存在不足[6]。如社區缺乏檔案意識，檔案是直接生成的真實歷史記錄，它具有重要的憑證價值，如果對慢性病的檔案管理的重要性沒有足夠的了解，可能影響檔案質量。

1.3 慢性病患者的健康教育問題

慢性病與生活方式、不良行為等有關。為有效地控制引起慢性病的不良行為因素，預防疾病的進一步惡化，疾病預防控制中心應該把慢性病患者與高危人群作為健康教育的對象，有步驟地對慢性病患者展開健康教育，讓他們逐漸建立起一種自我保健的理念，并積極地改變不良的生活方式與習慣。但是目前開展的衛生宣傳活動形式單一，內容較為枯燥，導致社區居民對衛生宣傳活動的接受率不高，整體健康教育的效果不佳[7]。

2 健康管理應用于慢性病防治工作中的具體措施

2.1 完善慢性病管理制度

社區建立一支具有較強專業性和較高技術水平的慢性病衛生管理團隊，以實現對慢性病衛生管理體系的建立與改進，根據國家制定的基本公共衛生服務相關的規范內容要求進行工作。以普通人群為對象，開展健康管理，宣傳健康生活方式，增強人群的健康意識，增強體質。對于易感人群，應采取有目標的行為引導，如飲食、鍛煉等。對于已被診斷為慢性病的患者，主要是由醫師按照診斷和治療準則，參照患者的特定情況，對患者進行后續的干預[8-9]。通過制訂健康管理工作程序，以更好地實施慢性病防治工作的管理。

2.2 加強慢性病患者檔案登記與管理

健康檔案是健康管理中的重要內容，也是健康管理的核心。一個人在不同的年齡段有不同的健康狀況，而在不同的年齡階段所患疾病也不同。因此，掌握每個年齡段的健康狀況對個人而言是非常重要的。隨著年齡的增長，個人所患疾病也會相應增加，因此每個年齡段都應建立健康檔案。在建立健康檔案時應遵循以下幾個原則：①針對性原則，每個年齡段所患疾病不同，所以所需檔案內容也有所不同；②全面性原則，包括身體狀況、家族病史、生活習慣等多方面內容；③連續性原則，記錄個人基本信息和就診情況。由于每個人在不同的年齡段都有不同的健康狀況，所以應根據其年齡及身體狀況來建立檔案，只有這樣才能全面了解個人的健康狀況。同時，記錄個人基本信息和就診情況還可以為以后提供健康指導提供依據。因此建立健康檔案不僅對個人有重要意義，也有利于慢性病防治工作的開展[10-11]。

2.3 加強慢性病患者的健康宣教

通過健康教育和指導，使居民了解健康知識和技能，增強自我保健意識，改變不健康行為和生活方式，從而預防和控制慢性病的發生發展。在慢性病管理過程中，健康管理人員通過對患者進行疾病相關知識的宣教和指導，使患者掌握一定的疾病預防和自我管理知識與技能。在日常工作中，健康管理人員可根據患者自身情況開展個性化的健康教育。例如，在社區衛生服務中心，開展高血壓、糖尿病等慢病相關知識的宣傳教育，并引導社區居民樹立正確的健康觀和生活觀。在門診中，健康管理人員可通過對患者進行疾病相關知識的宣教和指導，從而使患者更好地控制慢性病病情。主要內容包括：①傳授有關慢性病的基礎知識和基本技能；②提高居民對疾病的認知程度；③教育居民獲得良好的生活方式、行為，以預防疾病發生；④培養患者自我管理健康的能力。以常見病為內容，組織有關慢性疾病的主題演講，進行有針對性的個人衛生宣傳。

2.4 加強慢性病高危人群的風險評估

健康風險評估是指以個體的健康為目標，運用醫學和生物學理論、技術和方法，在個體健康狀況發生變化時，對其未來健康危險因素發生的可能性和后果進行評估。通過健康風險評估，可以了解個體患慢性病的危險因素、患病傾向，從而可以有針對性地采取預防措施，減少疾病的發生[12]。同時，還可以及時發現和預防疾病。例如：通過對高血壓患者進行健康風險評估，了解患者患高血壓的危險因素和患病傾向，從而及時采取預防措施；通過對高脂血癥患者進行健康風險評估，了解患者血脂異常的危險因素、患病傾向[13-15]。

綜上所述，慢性非傳染性疾病是臨床常見疾病，慢性病主要包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病。慢性病是危害人類健康的重要因素，也是導致居民死亡的主要原因。由于慢性病具有隱匿性、多發性、危害性、不可治愈性等特點，所以如果不進行有效干預，就會造成嚴重的后果，危害人類健康。健康管理就是在慢性病前期或發病早期進行干預和控制，以延緩慢性病的發展。我國將慢性病健康管理服務納入國家基本公共衛生服務項目。探索并推廣健康管理模式，對于預防慢性病的發生和發展，具有十分重要的意義。在我國，慢性病的發病率正逐年增加，已經成為威脅我國人民健康的重要公共衛生問題。慢性病防治工作需要政府、社會和個人共同參與，需要全社會力量的共同參與。慢性病防治需要健康管理來加以實現，健康管理還可以使慢性病患者在家庭及社區建立良好的自我保健習慣，增強自我保健意識，從而有效地減少慢性病的發病風險和嚴重程度。健康管理可以使慢性病得到有效控制，從而提高患者生活質量。因此，健康管理對于慢性病防治具有重要作用。