CDSS 輔助醫療質量管理的設計與實踐探索

鐘華，郗曉婧，塔娜，何萍

新疆醫科大學第一附屬醫院醫務部質量管理科，新疆烏魯木齊 830054

醫療服務信息化建設是我國乃至國際醫療行業所趨。信息化建設有助于提升醫療效率與安全、質量，更利于改善患者滿意度，協助醫院樹立科技形象、增強競爭力。因此，醫療業務應用與大數據采集、分析的逐步融合正成為國內各級醫療機構探索建設的新方向。臨床決策支持系統（clinical decision support system, CDSS）是通過應用信息技術，綜合分析醫學知識和患者信息，為醫務人員的臨床診療活動提供多種形式幫助，支持臨床決策的一種計算機輔助信息系統，是臨床決策的輔助工具。CDSS 作為信息化發展產物，也成為目前醫療專業信息化建設的重要發展方向之一。CDSS 的根本目的是提高醫療質量、控制醫療資源消耗，減少醫療差錯、保障患者安全，這與醫療質量管理的目的具有一致性。

1 行業研究與系統發展現狀

據文獻報道，最早有檔案記錄的用于醫療的CDSS 研究始于20 世紀50 年代末。世界上第一個功能較為全面的CDSS 是斯坦福大學于1976 年研發的MYCIN 系統。20 世紀70 年代末，我國北京中醫醫院教授關幼波研制出我國最早基于中醫理論的CDSS。20 世紀90 年代后，CDSS 的研發應用及論文數量呈迅速增長趨勢，電子病歷的發展以及我國電子病歷評級工作，為CDSS 的研究與推廣應用提供了有力助力條件。

從醫院層面來講，CDSS 作為一種信息系統軟件，通過輸入或收集臨床信息，與其建立的知識庫內容進行匹配，從而反饋相關信息，協助醫務人員診斷與進行醫療決策，或通過提示與干預診療流程，預防醫療差錯的發生及改善醫療質量[1]。經過近年的加速發展，CDSS 在醫療已在疾病診斷與鑒別專斷、規范治療、醫療教學、輔助合理用藥及護理管理等方面取得了較大的進展與成果[2]。也有少部分公司尤其是國外的公司在積極研發醫療管理服務的CDSS[3-4]。部分廠商及醫療機構運用CDSS 為醫務人員提供大數據的檢索，在改善醫療質量、提高診療有效性、輔助合理用藥、輔助護理管理等取得了一定的運用效果[5-6]。

2 醫療機構運用現狀

我國CDSS 相較國外起步較晚，應用領域相對集中，但發展迅速，適用范圍也從單一病種或單學科診斷向多模型、多病癥決策系統發展[9-10]。

經過多年的發展，國內許多醫院已經建立起一定規模的信息互通平臺及具體的輔助決策解決方案[11]。衛生行政管理部門也通過各種方式引導醫院和開發商更加深入地建設和應用CDSS。從2010年開始，管理部門發布的一系列文件和推動制定的多個標準都不斷促進醫院信息系統的智能化應用。如電子病歷系統應用水平的分級評價[12]、醫院智慧服務評價體系等[13]標準，在標準的高等級中都提出了應用知識庫、為醫療和服務提供智能化處理的各項功能要求。現階段，在我國運用的CDSS 應用形式主要為：提醒或警示、方案或文獻查詢、文書模板、方案模板、圖表展示、數據分析識別等[14-16]。

3 CDSS 在醫療質量管理領域的運用嘗試

CDSS 已在各醫療機構形成單一或符合運用于臨床業務輔助、患者安全管理、智慧護理、業務流程閉環管理與質量控制、醫學生培訓輔助、各類評級支撐等方面[17-18]。實際應用中，也有不少案例證明CDSS 作為一項信息工具可助力醫療機構完善醫療質量安全管理體系。但目前國內將CDSS 運用于醫療管理的嘗試還較少，還未獲得較為全面、落地可執行性強的解決方案以及可供行業共享的知識庫體系。本院在前期進行的臨床決策CDSS 建設的基礎上，借助CDSS 平臺，探索將其運用在病歷內涵質控、醫療質量管理與患者安全保障等方面，以期能夠提供一定的經驗借鑒。

3.1 用于提高醫療文書質量

醫療文書質控往往存在時效性不高的問題，人工質控通常在患者出院后病歷歸檔時進行，不利于書寫問題的實際解決問題，管理人員與臨床醫師的溝通交互效率非常低下。在國家醫療文書相關書寫要求的基礎上，結合院內管理專家經驗，本院嘗試完善醫療管理本地規則，結合CDSS 提醒功能，幫助醫務人員按時、保證質量地完成一些特殊病歷書寫工作。如對于特定傳染性疾病的患者，出現診斷及相關輔助檢查結果時，進行彈窗提醒創建相關會診文書與傳染性疾病上報卡，以避免醫療文書缺項、漏寫和延時書寫。

3.2 用于補充單病種質量管理

單病種管理是以病種為單位進行過程質量管理的新法，我國近年來管理要求逐步嚴格，單病種管理指標不斷改善，但依然存在單病種診療不規范、內涵質量實時評估不到位等問題。本院將CDSS 與電子病歷集成，根據設定的質控規則在診療過程中自動識別和實時管控診療缺陷，在醫生做出單病種診斷并符合納入規則時，彈出相應的評估表單與治療提醒，在特定單病種臨床路徑的關鍵環節節點提供決策建議，幫助醫師規范完成單病種的規范診療要求并控制費用，助力提高診療質量、改善患者預后。

3.3 用于院內VTE 管理

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是繼心肌梗死和腦卒中的第三大致死性心血管疾病，其起病隱匿，發生率、致死率均較高，嚴重威脅患者的生命安全，因此準確評估患者VTE 發生風險,針對不同危險程度的患者給予相應預防措施，是降低風險的關鍵。利用CDSS 高效、動態地整合患者的各種生理指標與病情變化信息，區分不同專科的預警閾值，結合不同的評估表單及時協助臨床醫師進行風險評估，提高了評估的及時性與準確性，并能夠進一步實現動態監測與評估。同時利用評估結果，及時預警醫護人員VTE 發生風險與病死風險，將其與循證醫學知識有機結合，引導醫師按照管理指南與專家共識選擇預防/干預措施，從而智能輔助醫護人員作出最佳臨床決策。

4 思考與展望

遵循醫院高質量發展、加強臨床專科建設、降低醫療成本、提升醫療質量等多方面的需求，CDSS已發展成為一種有效的解決方案但也還存在一些困難及不足，主要體現在：來源于病歷系統的數據接口開放情況差異較大、數據質量不高、復雜邏輯來源數據取值困難、規則數據庫的廣泛性驗證與推廣缺乏成熟經驗等，以上問題也導致CDSS 的系統開發效率低、應用成本高、知識庫質量提升難度大等問題。對于CDSS 的建設規范以及探索統一的CDSS 模型或可解決這些問題，但均需依賴醫療機構外部頂層設計。

以上問題也導致CDSS 在真實世界中的應用差強人意，各技術廠商及醫療機構對CDSS 的認知情況與運用需求參差不齊、知識庫來源權威性不高、規則可落地性較差；在醫務管理層面，缺乏權威的質量評價體系和使用監管要求，使用過程中所產生的數據治理難度高、易用性低，同時存在冗余警報和無關警報等，容易導致臨床“報警疲勞”。各類規則的創設與維護，是CDSS 系統在醫療機構內是否成功落地的關鍵步驟。本院在自身建設探索過程中，對醫療管理與質控規則的遴選與維護積累了一定及經驗，目前已積累院內管理類規則465 個，規則觸發量呈現上升趨勢，所涵蓋的管理問題也呈現逐步改善趨勢。但目前較多規則僅能覆蓋一些簡單邏輯，比如檢查檢驗及用藥風險或錯誤、病歷項的漏填、性別診斷或治療差異等問題，更需要進行更為復雜邏輯規則來支持內涵質量管理。同時，傳統CDSS 以單一知識推送或警報提醒為主，知識庫不具備自我學習的能力、無法自助更新，難以靈活快速升級補充從而適應臨床業務快速增長的不同需求。圍繞精準醫療加大數據整合，促進CDSS 對臨床、科研、教學、管理等多維度、全方位的挖掘應用，建立起一整套融合性強、邏輯支持充分、真正面向臨床全流程質量控制和決策支持的信息標準體系，才能充分發揮CDSS 系統的智慧醫療效能。

此外，CDSS 系統建設中使用效果評價相對缺乏，知識庫準確性與質量標準、維護更新頻次、組織管理與培訓要求等更缺乏評價標準與執行標準。目前，我國衛生行政管理部門對CDSS 的法律責任和監管模式正在探索之中，2023 年7 月28 日國家衛健委組織制定并發布了《醫療機構臨床決策支持系統應用管理規范（試行）》，一定程度上彌補了以上不足，但如何更好地規范CDSS 系統建設、促進臨床輔助作用的有效發揮其是一個長久的命題，還需持續完善與優化。同時，鑒于CDSS 的特殊性，還需要針對其質量評價的難點進行深入研究，以求提高CDSS 知識庫的規范性和可推廣性。

5 小結

臨床決策支持系統是信息化發展的高級階段，也是信息系統和決策支持技術相融合的結果。CDSS 的作用體現在正確的時間、通過正確的途徑、以正確的干預模式、向正確的人、提供正確的決策信息。目前，全科版CDSS 功能模塊已在本院推廣使用，僅2022 年就已提供頁面總瀏覽量305 128次，平均觸發規則警示253 440 次/月。它能將數據轉化為知識，輔助決策者進行科學決策，從而有效解決醫護人員知識的局限性問題、減少決策失誤、合理配置醫療資源、提高醫療服務質量。