外周血腫瘤壞死因子-α聯合降鈣素原對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷價值研究

【摘要】 目的 探討外周血腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）聯合降鈣素原（procalcitonin，PCT）對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷效果。方法 回顧性分析2019年12月—2021年12月南城縣人民醫院收治的77例膽道梗阻患者的臨床資料，以膽汁培養檢測結果作為判定是否出現早期膽道感染的金標準，將42例膽道梗阻無感染患者分為無感染組，35例膽道梗阻合并早期膽道感染患者分為感染組，且感染組按照感染程度的不同進一步分為輕度感染組19例和中重度感染組16例。另選取同時期35名健康體檢者作為對照組。所有患者于入院次日空腹狀態下檢測血清TNF-α、PCT和白細胞計數（white blood cell count，WBC）水平，對照組于受檢當天檢查上述指標。比較感染組、無感染組和對照組3組間以及感染組不同感染程度2個亞組間的上述檢測指標水平，并利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析血清TNF-α、PCT以及二者聯合對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷效能。結果 感染組、無感染組和對照組WBC水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；感染組血清TNF-α、PCT水平高于無感染組和對照組，無感染組血清TNF-α、PCT水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；輕度感染組和中重度感染組WBC水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；中重度感染組血清TNF-α、PCT水平顯著高于輕度感染組（P＜0.05）。ROC曲線顯示，血清TNF-α、PCT水平診斷膽道梗阻患者早期膽道感染的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.893、0.816，最佳截斷值分別為28.03 ng/L、0.46 ng/mL，二者聯合的AUC最大，為0.908。結論 外周血TNF-α、PCT表達水平與膽道梗阻患者發生早期膽道感染及其嚴重程度密切相關，二者聯合檢測有助于臨床評估診斷膽道感染。

【關鍵詞】 膽道梗阻；膽道感染；腫瘤壞死因子-α；降鈣素原

中圖分類號：R657.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.019

正常生理情況下，人體膽道管腔通暢，如自來水管一般連接肝臟和十二指腸，確保膽汁的正常排泄。受膽結石、膽道蛔蟲病、膽道手術損傷、膽道腫瘤等多種因素影響，易導致膽道變細、管腔狹窄甚至完全堵塞，即臨床常見的膽道梗阻。膽道梗阻患者膽汁淤積，引流不暢，不僅會出現腹痛、黃疸等明顯不適癥狀，而且膽管內環境發生變化，腸道細菌可能逆行進入膽道系統，引發膽道感染，出現發熱、寒戰等癥狀。膽道感染作為膽道系統的急性疾病之一，若診斷和治療不及時，可引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、肝功能損傷、膿毒癥甚至死亡等嚴重后果。盡早做出診斷和評估病情嚴重程度，對指導臨床制定抗感染治療方案和減輕患者痛苦尤為重要[1]。臨床實際表明，膽道感染患者的早期癥狀不明顯，待出現發熱、寒戰等癥狀時病情已發展到較嚴重階段。常規實驗室指標如WBC的敏感性較差，導致難以做出準確診斷。尋找可靠、操作簡單和便于在基層醫院檢驗的敏感指標，對于幫助臨床診斷膽道感染具有重要意義。隨著臨床研究的深入，外周血TNF-α、PCT與感染性疾病的關系備受重視。郜晉婷等[2]研究發現，血清PCT、TNF-α與重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）感染患者的預后存在較好相關性。PCT、TNF-α及二者聯合診斷膽道梗阻并發膽道感染的應用價值有待進一步明確。本研究對77例膽道梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在深入探討外周血TNF-α聯合PCT對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷價值，為臨床加深疾病認識和優化診療提供借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心回顧性分析研究。選取2019年12月—2021年12月南城縣人民醫院收治的77例膽道梗阻患者作為研究對象，其中男性48例，女性29例；年齡29～72歲，平均（47.85±8.39）歲；梗阻部位，高位45例，低位32例；入院時體溫36.4～37.8 ℃，平均（37.11±0.51）℃。另選取同期35名健康體檢者作為對照組，其中男性20名，女性15名；年齡26～70歲，平均（47.06±8.51）歲；入院體溫36.3～37.5 ℃，平均（36.82±0.40）℃。2組基礎資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：因腹痛、黃疸等癥狀就診，影像學證實肝內、外膽道擴張，可伴有或不伴有膽紅素升高，確診為膽道梗阻；年齡18～75歲，入院期間均積極配合治療和接受相關檢查，臨床資料完整。

排除標準：年齡＜18歲者；入院時存在其他部位的活動性感染、惡性腫瘤或嚴重肝腎功能不全者；入院前1周使用過抗生素者；相關資料殘缺者。

1.2 方法 （1）分組方法。按照《東京指南（2018）》急性膽道感染的診斷標準[3]，對膽道梗阻患者進行膽汁培養，培養結果為陽性表示膽道感染，培養結果為陰性表示無膽道感染。依據膽汁培養結果，將77例膽道梗阻患者分為無感染組42例和感染組35例。依據劉文斌等[4]和王慎亮[5]研究中的膽道感染嚴重程度判定標準，將感染組分為輕度感染19例、中度感染11例和重度感染5例。考慮到重度膽道感染的例數偏少，不便于統計學處理，故將中、重度膽道感染予以合并，將感染組分為輕度感染組19例和中重度感染組16例。（2）檢測方法。入院后均完善血常規和影像學檢查。于入院次日晨起抽取患者空腹狀態下外周血5 mL，對血標本進行離心處理，提取血清樣本。同組檢驗科人員采用酶聯免疫法檢測血清TNF-α、PCT水平，檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，均嚴格按照說明書完成檢測操作。對照組在入院體檢當天完成上述指標檢測。將所得檢測數據用EXCEL表格歸類整理。

1.3 觀察指標 比較感染組、無感染組和對照組3組間以及感染組2個亞組間（輕度感染組、中重度感染組）的血清TNF-α、PCT和WBC水平；觀察血清TNF-α、PCT及二者聯合對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，采用ROC曲線分析TNF-α、PCT對膽道梗阻患者早期膽道感染的診斷價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組、無感染組和對照組WBC、TNF-α、PCT水平比較 感染組、無感染組和對照組的WBC水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；感染組血清TNF-α、PCT水平高于無感染組和對照組，無感染組血清TNF-α、PCT水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 輕度感染組和中重度感染組WBC、TNF-α、PCT水平比較 輕度感染組和中重度感染組WBC水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），中重度感染組血清TNF-α、PCT水平顯著高于輕度感染組（P＜0.05），見表2。

2.3 血清TNF-α、PCT及二者聯合對膽道梗阻患者合并早期膽道感染的診斷價值 本研究將血清TNF-α、PCT及二者聯合作為檢驗變量，將膽道梗阻患者是否發生早期膽道感染作為狀態變量，發生膽道感染=1，未發生膽道感染=0。繪制ROC曲線顯示，血清TNF-α、PCT診斷膽道梗阻患者早期膽道感染的AUC分別為0.893、0.816，最佳截斷值分別為28.03 ng/L、0.46 ng/mL。血清TNF-α聯合PCT診斷膽道梗阻患者早期膽道感染的AUC最大，為0.908，靈敏度為0.83，特異度為0.81，約登指數為0.64，見圖1、表3。

3 討論

膽道感染是膽道系統常見炎癥之一，常繼發于膽道梗阻。早期膽道感染的臨床診斷存在一定困難，依靠體格檢查、常規實驗室指標和影像學檢查較難及時發現膽道感染，對膽道感染的病情嚴重程度也難以準確評估。膽汁病原微生物培養是公認診斷膽道感染的金標準，但此項檢查相對煩瑣耗時，存在時效性較差的弊端，且標本需要在手術中獲取，不宜作為首選診斷方法。因此需尋求操作性更強、診斷效果可靠的敏感標志物，幫助臨床優化診斷。臨床治療膽道感染需要及時診斷，以免錯過最佳治療時機，而且臨床治療方案與病情嚴重程度緊密相關，對于病情較輕者多給予抗生素治療，而對于病情嚴重者則考慮手術治療。可見，準確診斷膽道梗阻患者早期膽道感染以及評估病情嚴重程度，對臨床及時采取針對性治療措施和改善預后尤為重要。

實驗室生化指標是目前診斷及評估膽道感染的重要手段。本研究探討了TNF-α和PCT在膽道感染診斷中的應用價值。TNF-α屬于一種單核吞噬細胞受內毒素激活后釋放的細胞因子，是內毒素毒性作用的重要介質，具有多種生物效應，如抑制白蛋白合成、降低脂蛋白脂酶活性、抑制肝細胞P-450代謝、損傷內皮細胞、激活炎癥反應等。目前臨床普遍認為，TNF-α作為一種促炎介質，在感染、機體創傷及多臟器功能衰竭中發揮著重要作用。凌小艷[6]研究發現，支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒的TNF-α水平異常升高，且其表達量與病情程度呈正相關（r=0.499，P＜0.05）。PCT主要由116個氨基酸組成，是由甲狀腺C細胞、呼吸系統及消化系統神經內分泌細胞所分泌的降鈣素前體激素。人體正常生理狀況下，PCT表達量極低，幾乎檢測不到，且非常穩定。當機體發生細菌、真菌、寄生蟲感染或膿毒血癥時，血清PCT可在數小時內迅速顯著升高，敏感性較好。目前PCT已被作為膿毒血癥早期診斷的重要標志物。隨著PCT在臨床實踐中推廣應用，臨床發現PCT與人體各系統感染均有密切聯系，可為臨床疾病診斷和病情程度評估提供客觀數據支持。劉菁等[7]研究發現，住院肺炎患者PCT水平與病情程度呈正相關，隨著病情的加重，重癥肺炎患者血清PCT水平明顯高于輕癥肺炎患者（P＜0.05）。張靜等[8]研究發現，PCT可作為肺部非感染性并發癥和膿毒性休克的早期篩查診斷指標，ROC曲線的AUC為0.92（95%CI 0.865～0.975）。

本研究結果顯示，感染組、無感染組與對照組，以及輕度感染組和中重度感染組的WBC水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這與何志國等[9]研究結果相符。分析原因，這與WBC對細菌性感染早期診斷的局限性有關，細菌性感染早期診斷的靈敏度和特異度均不理想，膽道梗阻患者WBC水平可能處于正常范圍。本研究顯示，膽道梗阻患者血清TNF-α、PCT水平均高于對照組（P＜0.05），感染組血清TNF-α、PCT水平均高于無感染組（P＜0.05）；感染組不同感染程度亞組間血清TNF-α、PCT水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），中重度感染組血清TNF-α、PCT表達升高更為顯著（P＜0.05）。這與徐林等[10]和曾鵬飛等[11]的研究結論相符，充分證明了膽道梗阻合并早期膽道感染患者血清TNF-α、PCT水平異常升高，且其水平與病情感染程度存在緊密聯系。ROC曲線顯示，血清TNF-α、PCT對膽道梗阻合并早期膽道感染均有較好診斷價值，AUC分別為0.893（95%CI 0.809～0.978）、0.816（95%CI 0.709～0.922），最佳截斷值分別為28.03 ng/L、0.46 ng/mL，為臨床診斷膽道感染提供了閾值參考。血清TNF-α、PCT二者聯合時，對膽道梗阻合并早期膽道感染的診斷效果最佳，AUC為0.908（95%CI 0.836～0.980），靈敏度和特異度均較好，為臨床診斷早期膽道感染提供了可靠手段，有助于及時發現并采取必要治療措施，縮短病情轉歸時間和改善患者預后。本研究仍存在不足，如研究類型為回顧性分析，樣本選擇可能存在記憶偏倚，樣本量偏少，樣本來源單一，在后續研究中需進一步完善。

綜上所述，外周血TNF-α、PCT表達水平異常升高與膽道梗阻患者發生膽道感染密切相關，二者聯合檢測可為臨床盡早診斷膽道感染提供客觀依據，值得推廣應用和后續深入研究。

參考文獻

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（收稿日期：2023-10-09）

作者簡介：熊勝芳，男，本科，主治醫師。