關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷重建術(shù)術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展*

高 菲 綜述,孫思敏,馬 丹,何 川 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament ACL)是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)用來(lái)連接股骨與脛骨的結(jié)構(gòu),健全的ACL限制脛骨向前過(guò)度移位[1],它與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同作用以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,達(dá)到人體的需求。解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)決定了ACL在人群分布、損傷機(jī)制及合并損傷等方面,顯現(xiàn)出與其他膝關(guān)節(jié)損傷不同的疾病特征。本文擬分析目前前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展的問(wèn)題與挑戰(zhàn)并分析發(fā)展的機(jī)遇,對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者的康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行綜述,提出應(yīng)用快速康復(fù)的建議,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀

1.1 早期正確康復(fù)在ACL重建術(shù)后的重要性

文獻(xiàn)報(bào)道,前交叉韌帶損傷多為青年或運(yùn)動(dòng)員,男性多為足球、籃球、意外傷,女性多為意外傷、羽毛球、滑雪傷[2]。目前報(bào)道用來(lái)治療ACL損傷最有效的方式是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[3]。但大部分患者在術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然存在肌肉萎縮、本體感覺(jué)缺失、關(guān)節(jié)粘連僵硬等術(shù)后并發(fā)癥;甚至有部分患者沒(méi)有得到及時(shí)和正確的康復(fù)指導(dǎo)造成二次損傷或翻修手術(shù)[4]。這些問(wèn)題的出現(xiàn)影響了患者日常生活,造成患者生存質(zhì)量的下降。因而對(duì)ACL損傷需要手術(shù)或術(shù)后的患者進(jìn)行積極的康復(fù)指導(dǎo)并由治療師介入康復(fù)訓(xùn)練的措施具有重要的意義。傳統(tǒng)的康復(fù)理念A(yù)CL自體腘繩肌同側(cè)單側(cè)半腱肌及股薄肌肌腱重建術(shù)后康復(fù)中的負(fù)重時(shí)間、脫拐時(shí)間、被動(dòng)練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等應(yīng)建立在移植物較成熟之后[5],隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)的轉(zhuǎn)變[6],保證手術(shù)的效果也不僅僅局限于手術(shù)本身,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也成為評(píng)估手術(shù)療效的重要部分。近年來(lái),由于康復(fù)理念的不斷更新及發(fā)展,ACL重建術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)也轉(zhuǎn)變?yōu)楸M早地功能恢復(fù)和回歸家庭、社會(huì)、工作崗位。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo),早期正確的康復(fù)就顯得尤為重要。

1.2 早期正確康復(fù)的注意事項(xiàng)

早期的康復(fù)治療,特別是在1周內(nèi),關(guān)鍵在于減輕患者膝關(guān)節(jié)的疼痛及炎癥。如果不解決這個(gè)看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題,那么接下來(lái)的康復(fù)將難以進(jìn)行。有研究顯示[7],ACL重建術(shù)后的患者在1周內(nèi),發(fā)生疼痛及炎癥的概率在7成以上,疼痛及腫脹可大大限制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸受限甚至關(guān)節(jié)僵硬。所以盡可能地在術(shù)后第一時(shí)間,只要有可能就建議進(jìn)行主動(dòng)收縮股四頭肌、踝泵、抬高患肢、冰敷等促進(jìn)組織液回流,消炎的措施[8]。

在解決了術(shù)后疼痛及腫脹等問(wèn)題后,建議立刻進(jìn)行腘繩肌的等長(zhǎng)收縮以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的完全伸直角度。后期膝關(guān)節(jié)的伸直受限比屈曲受限更難改善。患者可以在仰臥時(shí),足跟下墊一毛巾卷使患肢向下用力完成該項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)的訓(xùn)練建議在3～5周內(nèi)逐漸達(dá)到100°左右,以往的康復(fù)為了保證手術(shù)的效果進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的范圍比較保守,因?yàn)榧‰斐砷L(zhǎng)為韌帶組織需要一段時(shí)間。但由于手術(shù)方式的不斷更新及生物力學(xué)的研究發(fā)展[9]為早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)提供了幫助,且有效避免了后期患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練困難的問(wèn)題。建議在進(jìn)行此項(xiàng)練習(xí)前先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的放松,在訓(xùn)練過(guò)程中使用肌肉能量技術(shù)(MET)技術(shù)[10],既有肌力訓(xùn)練又可使患肢的疼痛降到最低。

此外,需要保持髕骨松動(dòng),維持其活動(dòng)范圍。在維持膝關(guān)節(jié)正常工作的解剖結(jié)構(gòu)中,不可或缺的一個(gè)結(jié)構(gòu)是髕骨。髕骨參與構(gòu)成伸膝裝置,避免了股四頭肌與骨的磨損,也是股四頭肌力量的傳導(dǎo)。研究表明[11]在ACL重建術(shù)后,很可能存在長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)或由于手術(shù)創(chuàng)傷造成瘢痕組織粘連,如果忽略了髕骨活動(dòng)度的問(wèn)題,膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)也很難得到進(jìn)展,膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者中髕骨出現(xiàn)活動(dòng)度受限影響關(guān)節(jié)屈伸的患者在早期時(shí)很少松動(dòng)髕骨。所以在術(shù)后第一時(shí)間,就應(yīng)建議病患進(jìn)行髕骨各方向松動(dòng)以維持其活動(dòng)范圍。

除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外,還可使用物理因子進(jìn)行干預(yù)。例如股四頭肌控制差的患者,神經(jīng)肌肉電刺激可以幫助其肌力及功能恢復(fù)。在ACL重建術(shù)后的患者當(dāng)中,部分存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問(wèn)題。研究表明[12],這可能與膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)有關(guān)。本體感覺(jué)的缺失,影響了膝關(guān)節(jié)負(fù)重和肌肉運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路。近幾年大量研究顯示,早期適當(dāng)?shù)呢?fù)重對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)有著較好影響[13]。可刺激膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)感受器,以感知和調(diào)節(jié)肢體的負(fù)重變化。在以上的訓(xùn)練中,由于重建的肌腱組織還很脆弱,早期不建議進(jìn)行重復(fù)多次的屈伸和負(fù)重練習(xí)。在整個(gè)康復(fù)過(guò)程早期,支具的佩戴以及拐杖的使用是很有必要的,一般建議6周前佩戴支具;雙拐至單拐的過(guò)渡需根據(jù)患者逐漸負(fù)重的情況以及手術(shù)醫(yī)生的建議來(lái)進(jìn)行考量。

2 快速康復(fù)外科與關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)術(shù)后的康復(fù)研究

2.1 快速康復(fù)外科的概念及其內(nèi)涵

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激,加快術(shù)后康復(fù)[14]。FTS較早見(jiàn)于1999年Kehlet(丹麥)在美國(guó)外科年會(huì)的報(bào)告中。快速康復(fù)外科在結(jié)直腸疾病中FTS應(yīng)用最經(jīng)典[15]并逐步拓展到普外科所有手術(shù),我國(guó)最早的相關(guān)報(bào)道見(jiàn)于2006年。目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道將FTS應(yīng)用于ACL重建術(shù)后的康復(fù)中。FTS主要包括以下幾個(gè)方面:術(shù)前教育、疼痛管理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)、早期下床活動(dòng)、控制輸液量、睡眠的管理、減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)、管道的合理使用、血糖的有效控制。研究表明超前鎮(zhèn)痛有效降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后急性疼痛和24h阿片類藥物用量,用較少的副作用,更好地控制術(shù)后疼痛,住院時(shí)間短、恢復(fù)快、減少社會(huì)負(fù)擔(dān)[16]。

2.2 快速康復(fù)外科在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)術(shù)后發(fā)揮著重要作用

術(shù)后長(zhǎng)期臥床不僅會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度、肺功能、組織氧合、而且易造成血栓栓塞,從而很大程度影響病人術(shù)后康復(fù)的速度。早期下床不僅能激活股四頭肌以及核心肌群,還能維持肺功能以減少長(zhǎng)期臥床可能造成的肺部感染。而給患者建議是提供獨(dú)立的環(huán)境、手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2h、之后每天下床活動(dòng)6h,所有活動(dòng)均在安全且疼痛可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行,防止不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)造成二次損傷加重病情。制動(dòng)易引致關(guān)節(jié)粘連[17]。而關(guān)節(jié)粘連的形成始于手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生的即刻,術(shù)后 3d 水腫粘連達(dá)到高峰,關(guān)節(jié)內(nèi)即發(fā)生粘連。

2.3 快速康復(fù)外科的優(yōu)勢(shì)

此外,快速康復(fù)在FTS中包含了術(shù)前介入,可以更好地使患者了解病情,減輕心理負(fù)擔(dān),提高患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的接受程度;另一方面,術(shù)前介入可以讓治療師了解患者病情,在術(shù)前將患者的肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的受限幾率降低。

也有學(xué)者提出預(yù)康復(fù)(Prehabilitation)[18]這一概念,指在運(yùn)動(dòng)損傷出現(xiàn)之前努力預(yù)防損傷的發(fā)生,以幫助患者或運(yùn)動(dòng)者減少損傷的發(fā)生,但在臨床應(yīng)用較少。對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后患者早期有效的綜合康復(fù)治療是預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵,因此,理論上早期開(kāi)始康復(fù)治療,對(duì)關(guān)節(jié)起保護(hù)作用。

3 總結(jié)

隨著生活水平的提高,體育運(yùn)動(dòng)的損傷率也在增加。如何從根本上減少ACL損傷是關(guān)鍵性問(wèn)題,但在ACL重建術(shù)的術(shù)前及術(shù)后如何將FTS應(yīng)用其中,不僅要求醫(yī)務(wù)工作者對(duì)FTS以及ACL術(shù)后康復(fù)的重要性有一定的掌握,還與患者的依從性聯(lián)系緊密。越來(lái)越多的學(xué)者支持激進(jìn)式的康復(fù)方案,因此FTS在關(guān)節(jié)鏡下ACL自體腘繩肌同側(cè)單側(cè)半腱肌及股薄肌肌腱重建術(shù)后康復(fù)的前景可觀,值得進(jìn)一步探究。