內鏡黏膜下剝離術的療效及出血危險因素分析

趙福軍（江蘇省泰州市第二人民醫院,江蘇 泰州 225300）

內鏡黏膜下剝離術是消化科比較常用的治療消化道黏膜病變的方法之一，其優勢在于對患者傷害小，不造成消化道結構的改變，治療效果佳，術后患者恢復快[1]。但臨床研究發現，出血是該術式比較常見的并發癥之一，據統計，出血發生率約7%-38%[2]，出血情況包括術中出血與術后出血，對手術治療、術后患者恢復均造成影響，因此，如何減少出血成為亟待深入研究的課題。本次研究針對2017年3月-2022年3月在我院接受內鏡黏膜下剝離術治療的100例患者，觀察治療效果，總結出血相關危險因素，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2022年3月在我院接受內鏡黏膜下剝離術治療的患者100例作為研究對象，其中男性患者50例，女性患者50例，年齡59-80歲，平均（73.29±3.56）歲，通過臨床診斷，50例患者病灶位于食管處，25例患者病灶位于胃部，25例患者病灶位于結腸。根據術后病理診斷結果顯示，46例患者診斷為高級別上皮內瘤變，22例患者診斷為低級別上皮內瘤變，23例患者診斷為間質瘤，9例患者診斷為早癌。

1.2 方法 所有患者在實施手術前均需開展內鏡聯合影像學檢查，用以確定病灶的具體位置、涉及范圍、形態外觀等基本信息。根據實際情況設計內鏡黏膜下剝離手術的方案，患者采用全身麻醉處理，指導其取左側臥位。待麻醉生效后，使用靛胭脂對病變組織進行染色，制劑濃度為2%，以確定病灶組織的邊界位置。染色處理后，使用針狀刀對邊緣給予電凝標記，要求標記點需超過邊緣5mm以上，確保病灶切除的完整性，降低腫瘤或癌灶的殘留。標記完成后使用注射針穿刺入黏膜下組織，向內部注射美蘭注射液，采取多點黏膜下注射方式，每個位點需注射2ml左右。沿標記點將黏膜組織切開，并于外側實施環形剝離處理，在剝離的過程中如發生出血的情況，需立即使用熱凝處理止血，以降低術后內出血的發生率；如出血位點所在血管直徑較大，則先于出血位點上游血管進行夾閉，而后再使用電凝止血操作。剝離后的病灶組織需在平板上固定，可使用大頭針進行處理，確保其可以完全鋪展，以10%甲醛固定處理后，立即送往檢驗科室確認病理狀態，再根據送檢結果確認是否需進一步剝離。

手術結束后首日需禁食禁飲，開展常規的出血、感染等預防治療，經靜脈通路實施腸外營養支持，并同步注射質子泵抑制劑、胃腸道黏膜保護劑等藥物，以確保手術區域組織的快速恢復。術后第2天開始給予全流食腸內營養支持，并在進餐后檢測各項生理指標，詢問是否出現腹痛、發熱、惡心嘔吐等癥狀，觀察排便、排尿的性狀，定時記錄血液淀粉酶、血常規等指標變化。術后7天需采取內鏡檢查黏膜恢復情況，如恢復狀態穩定，患者可返家休養，在此期間需連續開展為期8周的藥物干預，包括質子泵抑制劑、胃腸道黏膜保護劑，每隔4周返院檢查1次，如潰瘍面恢復完好，則無需繼續用藥。

1.3 觀察指標 ①療效分析。②出血危險因素單因素分析。③出血危險因素多因素分析。

1.4 統計學分析 將SPSS23.0作為結果數據統計學分析專用軟件，n（%）為計數資料標準記錄格式，采用χ2檢驗，（）為計量資料標準記錄格式，采用t檢驗，Logistic進行多因素回歸分析，P＜0.05表示存在統計學差異。

2 結果

2.1 療效分析 100例患者接受內鏡黏膜下剝離術治療后，均成功切除病灶，手術成功率為100.00%，15例患者出現不同程度出血情況，占比15.00%。

2.2 單因素分析 單因素分析出血因素結果顯示，出血與未出血患者性別、年齡因素比較，無統計學差異（P＞0.05），出血患者病灶位于胃部、病灶直徑超過15mm、早癌及術前長時間服用抗凝藥物占比率高于未出血患者（P＜0.05），如表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析 多因素分析結果顯示，病灶位置、病灶直徑、早癌、術前抗凝藥物均為引起術后出血的獨立危險因素，如表2。

表2 多因素分析

3 討論

在治療消化系統黏膜病變時，相比于傳統的開腹手術方式，內鏡黏膜下剝離手術方式所形成的創傷較小，適用群體廣泛，根據臨床大數據研究顯示老年人群也可適用，且平均合并2種及以上合并癥的群體同樣適用，術后住院時間可控制在1周內，手術操作時間也能夠控制在1h左右[3-4]。同時，該術式操作下并不會改變消化系統臟器的結構，因而術后消化功能的恢復速度較快，且能夠明顯縮短手術時間和術后恢復時間，從而提升患者的生活質量，對于無法耐受開腹手術的患者群體也更加適用。內鏡黏膜下剝離術還可根據病灶的實際情況設計操作方案，在術前可使用靛胭脂等制劑對病灶邊緣給予染色，從而準確地顯示病灶的范圍，再以此為基礎充分剝離病灶組織，在一次性手術前提下最大程度控制復發問題[5-6]。

但需要注意的是，內鏡黏膜下剝離手術也存在部分并發癥，包括內出血、穿孔、一過性感染、吸入性肺炎等，其中以內出血問題最為突出，術后的發生率在12%-38%左右，即最高1/3的手術群體會合并出血病變，影響術后恢復，也容易引發局部感染、穿孔等問題。根據臨床統計顯示，導致術后合并出血的危險因素共包括4種，分別是病變部位、病灶直徑、術前長期使用抗凝藥物、早癌[7]。①病變部位。食管和胃部交匯區域的黏膜下血運組織豐富，加之該處平滑肌層厚度較低，且缺少漿膜層的保護，因而如病灶處于該區域內，則在剝離過程中很容易損傷血管組織。加之該區域管腔蠕動頻率較大，操作空間相對較小，即便使用內鏡也需要采取翻轉操作等技巧以獲得充分的視野，因而整體操作難度較高。此外，胃底大彎、賁門等交匯處同樣具有上述特點，也不推薦以內鏡黏膜下剝離術進行治療[8]。②病灶直徑。大數據研究顯示，病灶直徑超過15mm的患者術后出血概率最高，這是由于病灶直徑越大，其面積越大，所涉及的血管組織也越多，在操作過程中損傷的概率也越高。③術前長期使用抗凝藥物。在手術前1周內如患者仍服用抗凝藥物，凝血功能則會處于減弱狀態，在手術過程中產生活動性出血概率便會大幅增加，而具體停藥時間臨床尚未達成統一，還需進一步研究[9]。④早癌。早期癌癥患者實施內鏡黏膜下剝離手術發生出血的原因和局部組織結構改變有關，異常增殖的細胞會使具有保護作用的結構功能喪失，因而更容易損傷到血管[10]。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療消化道疾病具有顯著效果，應結合患者一般資料、疾病信息等分析出血危險因素，做好針對性預防，保障患者治療安全。