排石顆粒聯合鹽酸坦洛新用于上尿路結石軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術臨床評價*

劉慶輝，張志超，姚 麗，王麗葉，白栩搏

（華北醫療健康集團邢臺總醫院泌尿外科，河北 邢臺 054000）

上尿路結石包括輸尿管結石和腎結石，近年來其發病率呈逐年升高趨勢［1］。軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術（FURSL）是當前臨床常用外科治療手段，但對于直徑＞2.0 cm 的上尿路結石，由于排石率較低、并發癥較多，屬軟鏡的相對適應證。因此術后常聯合相關西藥（如鹽酸坦洛新）輔助治療，以促進殘余結石排出，提高結石清除率［2-3］。近些年，中醫藥在泌尿系結石術后輔助治療中的重要作用正逐漸引起臨床關注。如排石顆粒，其有通淋排石、清熱利水功效，主治下焦濕熱所致泌尿系結石［4］。本研究中探討了排石顆粒聯合鹽酸坦洛新對上尿路結石的輔助治療作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合上尿路結石診斷標準，并經臨床癥狀、B超、CT、X線攝片等影像學檢查確診；結石直徑2～4 cm；年齡18～65 歲；具有手術指征；未接受過其他治療；既往無泌尿生殖系統手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：ZCKT-0073），患者簽署知情同意書。

排除標準：合并尿路感染或出現嚴重腎積水；伴嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；伴嚴重出血傾向或凝血功能異常；合并精神疾病或智力障礙；先天性泌尿系統畸形；妊娠期或哺乳期；對本研究擬用藥物或其成分有過敏史。

病例選擇與分組：選取醫院2020年8月至2021年8月收治的上尿路結石患者100例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=50）

1.2 方法

兩組患者均予相同的FURSL 治療。治療前，先采用硬性輸尿管鏡擴張患側輸尿管，進鏡時利用注射器或灌注泵調節灌洗液壓力與流量，維持術野清晰，盡可能進入腎盂，留置導絲，將硬性輸尿管鏡退出后，于導絲引導下置入F11～F14軟性輸尿管鏡擴張鞘至輸尿管上段或近腎盂處，退出內芯與導絲，保留擴張鞘，軟性輸尿管鏡經擴張鞘進入腎盂，檢查腎盂、腎盞情況；找到結石后，經工作通道置入200 μm 鈥激光光纖實施碎石術，鈥激光功率8～30 W（能量0.8～1.5 J，頻率10～30 Hz），將結石粉碎成直徑0.1～0.3 cm 碎片，盡可能尋找并處理所有碎石粒，術后留置5F雙J管與16F尿管。術前、術后均常規使用抗生素抗感染，大量飲水。并口服鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20051461，批號20200509，規格為每片0.2 mg），每次1 片，每日2 次。觀察組患者術后加予排石顆粒（南京同仁堂藥業有限責任公司，國藥準字Z32020071，批號20200605，規格為每袋5 g）開水沖服，每次1袋，每日3次。兩組患者均連續治療4周。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）癥狀評分，治療前后分別對患者尿頻尿急、血尿、腰痛癥狀進行量化，單項評分范圍均為0～3 分，評分越高提示對應癥狀越嚴重［5］；2）術后殘余結石排出情況，計算患者殘余結石排凈率，并統計殘余結石開始排出時間及排凈時間；3）血清炎性指標，采集患者空腹外周靜脈血，3 000 r/ min 離心10 min，取上清液，-20 ℃凍存待檢；以酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素1（IL -1）、腫瘤壞死因子-α（TNF -α）和C 反應蛋白（CRP）水平。試劑盒均購自研域（上海）化學試劑有限公司，嚴格按說明書要求操作。

療效判定［6］：治愈，結石排出，并收集到結石，X 線攝片顯示結石陰影消失，臨床癥狀消失；有效，X線攝片顯示結石縮小或位置下移，臨床癥狀改善；無效，X線攝片顯示結石大小、位置等無變化，臨床癥狀無改善。總有效=治愈+有效。

安全性：統計患者排石藥物治療期間不良反應（食欲不振、惡心、頭暈等）及術后3個月內并發癥（如發熱、石街形成及需鎮痛治療的腰痛等）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，組內與組間兩兩比較分別行配對t檢驗與獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表6。對照組發生頭暈、惡心各1 例，觀察組發生食欲不振1 例，惡心2 例，兩組患者不良反應發生率相當（4.00%比6.00%，χ2=0.211，P=0.646）。兩組患者不良反應均可自行緩解，術后3個月內均未見其他嚴重不良事件。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=50］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=50］

表3 兩組患者主要癥狀評分比較（，分，n=50）Tab.3 Comparison of main symptom scores between the two groups（，point，n=50）

表3 兩組患者主要癥狀評分比較（，分，n=50）Tab.3 Comparison of main symptom scores between the two groups（，point，n=50）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab. 3 and 5）.

組別尿頻尿急治療前2.31±0.65 2.28±0.70 0.222 0.825治療后0.57±0.30*1.23±0.55*7.449 0.000治療后0.43±0.23*0.97±0.36*8.398 0.000治療后0.52±0.27*1.14±0.45*8.354 0.000血尿治療前2.04±0.70 2.01±0.66 0.221 0.826觀察組對照組t值P值腰痛治療前2.35±0.62 2.31±0.69 0.305 0.761

表4 兩組患者術后殘余結石排出情況比較（n=50）Tab.4 Comparison of the removal of residual stones between the two groups（n=50）

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（，n=50）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups（，n=50）

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（，n=50）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups（，n=50）

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較［例（%），n=50］Tab.6 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups［case（%），n=50］

3 討論

泌尿系結石的微創療法較多，《中國泌尿外科疾病診治指南》推薦，結石直徑≤2.0 cm 時首選體外沖擊波碎石術（ESWL），＞2.0 cm 時首選經皮腎鏡取石術（PCNL）。其中ESWL 可用于大多數輸尿管上段結石與腎結石的治療，但由于受到解剖結構、肥胖、結石成分等一系列因素的影響，排石率不高，殘石率及復發率相對較高，碎石過程中脈沖性高壓與高能量還可導致一定程度的腎損傷［7］。極度肥胖、嚴重心律失常、出血性疾病、骨骼畸形等是ESWL 的相對禁忌證，不僅存在手術風險，療效也欠佳。PCNL 治療腎結石療效確切，能有效清除結石，但手術難度大，操作復雜，并發癥也較多，臨床使用受限［8］。輸尿管硬鏡碎石具有微創、碎石效率高、恢復快等優點，但易引起輸尿管上段結石反流至腎盂腎盞中，難以有效清除腎臟結石［9］。軟性輸尿管鏡鏡體柔軟、纖細，可通過靈活轉角進入腎盂腎盞中尋找結石，再配合鈥激光光纖，能更有效地粉碎結石，彌補了其他微創手術及傳統開放性手術在上尿路結石治療中存在的不足。軟性輸尿管鏡通過利用人體天然通道完成手術治療，手術創傷小，恢復快［10］。FURSL 對于直徑≤2.0 cm 的結石清除率很高，且并發癥很少。但對于直徑＞2.0 cm 的結石，會不同程度損害腎功能，腎小球濾過率偏低，術后排石難度增加。并可導致并發癥風險增加，嚴重時需二次手術。因此相當一部分結石需術后自行排出。

研究發現，輸尿管平滑肌中有豐富的α1受體，其阻滯劑能抑制輸尿管收縮，可用于輸尿管結石的治療［11］。鹽酸坦洛新緩釋片為高選擇性α1受體阻滯劑，可有效阻斷輸尿管平滑肌中的α1受體，抑制遠端輸尿管張力，降低輸尿管的蠕動頻率與幅度，這不僅能減輕結石所致腰腹部疼痛，還可促進結石排出。研究證實，在α1受體阻滯劑治療基礎上聯合中醫藥治療，能進一步提高泌尿系結石術后殘余結石的清除率，促進患者臨床癥狀的緩解［12］。

泌尿系結石屬中醫“砂淋”“石淋”等范疇，主要表現為小腹拘急、小便頻數短澀、腰痛等，下焦濕熱蘊結，氣滯血瘀，雜質于尿液聚集即可形成砂石。排石顆粒由連錢草、徐長卿、鹽車前子、關木通、石韋、滑石等多味中藥組方，主治下焦濕熱所致泌尿系結石。方中連錢草利水通淋、清熱解毒、消腫散瘀；鹽車前子清熱利尿、滲濕通淋；徐長卿解毒消腫、祛風止痛；忍冬藤清熱解毒、疏風通絡；苘麻子清熱利濕、解毒消癰；瞿麥、滑石、石韋、關木通利尿通淋、清熱下火；甘草清熱解毒、緩急止痛、調和諸藥。諸藥合用，可共奏清熱利水、通淋排石之功效，能有效促進結石排出，減輕結石對輸尿管與腎臟的刺激，緩解腰腹部疼痛、血尿、尿頻尿急等臨床表現。研究證實，泌尿系結石主要成分為草酸鈣，排石顆粒組方中連錢草提取物的有效成分有機酸類、黃酮類可與鈣離子結合成可溶性鹽或絡合物，使尿液中結晶形成的抑制物增加，減少草酸鈣沉積，增加尿量，促進結石排出，并減少腎結石形成［13］。現代藥理研究證實，排石顆粒能抑制草酸鈣晶體生長，抑制腎結石增大，減少結石復發，對泌尿系結石的近期治療及長期預防均具有重要價值；其組方中車前子具有明顯的抗氧化作用，能清除氧自由基，緩解腎損傷；石韋能減輕術后炎性反應，保護腎臟功能［14］。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組。且觀察組治療后尿頻尿急、血尿及腰痛評分均顯著低于對照組，殘余結石排凈率顯著高于對照組，同時殘余結石開始排出時間及排凈時間均顯著短于對照組。兩組患者排石藥物相關不良反應均少而輕微。提示中西藥結合治療能安全有效地促進上尿路結石患者FURSL 術后殘余結石的排出，提高結石清除率，緩解臨床癥狀及體征，加快術后機體恢復。早期報道顯示，輸尿管軟鏡碎石取石術治療直徑＞2 cm 的泌尿系結石，術后并發癥發生率為5%～15%，結石清除率為75%～90%［15］。近年來國內相關報道顯示，其并發癥發生率約為10%，常見的并發癥為發熱、腰痛、血尿、石街等，極少發生感染性休克、膿毒血癥等嚴重并發癥［16］。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，但差異不顯著，也可能與本研究樣本量較小有關。

對于直徑＞2.0 cm 的泌尿系結石，由于結石嵌頓、停留時間長，可引起不同程度的炎性反應，導致IL-1、TNF -α 等炎性因子表達增多，乃至引發息肉，治療不及時還可能引起腎積水。此外，當人體受到外界創傷刺激時也會釋放大量炎性因子，而手術操作亦屬應激源，一定程度上會加重機體內炎性應激反應。本研究結果顯示，兩組患者治療后的血清IL-1、TNF-α 和CRP 水平均較治療前顯著降低，且觀察組改善更顯著。提示FURSL 術后聯用鹽酸坦洛新及排石顆粒能更有效地下調患者血清相關炎性介質的表達水平，促進機體炎性反應的緩解。原因可能與排石顆粒具有明顯的利尿、通淋、抗炎及止痛等藥理作用有關。

綜上所述，上尿路結石患者FURSL 術后給予鹽酸坦洛新與排石顆粒，能加快術后殘余結石排出及提高其排凈率，加快結石排出，緩解尿頻尿急、血尿、腰痛等臨床表現，促進患者機體內炎性反應緩解。