剖宮產術后兩種鎮(zhèn)痛方案臨床療效及經濟學比較*

梅崢嶸，楊 鍶，譚湘萍，馮森玲

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院藥學部·廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣東 廣州 510150）

剖宮產術是高危、難產產婦的重要分娩方式，可降低母嬰死亡率及減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。我國2008 年至2018 年剖宮產率總體呈上升趨勢［1］，但圍術期系列并發(fā)癥給產婦的身心健康帶來負面影響，其中，術后疼痛是主要因素之一，加強圍術期疼痛管理是產科快速康復的重要內容。目前，產后快速康復理念（ERAD）已廣泛用于產科手術管理，其旨在加強對產婦圍術期全過程的管理，減少圍術期并發(fā)癥，促進產婦快速康復、母嬰結合與情感交流，縮短術后住院時間。其中，術后疼痛管理是重要組成部分，產科術后推薦多模式鎮(zhèn)痛，即聯合不同的鎮(zhèn)痛方式或藥物，在疼痛傳導通路的不同靶點起到相加或協同作用，達到理想療效的同時減少藥物劑量，保障母嬰安全［2］。非甾體類抗炎藥（NSAID）為多模式鎮(zhèn)痛方案中常用藥物，但目前剖宮產術后鎮(zhèn)痛方案尚無統(tǒng)一標準，關于靜脈泵使用不同阿片類藥物聯合NSAID 鎮(zhèn)痛效果的研究尚少。本研究中比較了地佐辛與舒芬太尼分別聯合氟比洛芬酯對剖宮產術后的有效性、安全性和經濟性的影響，為臨床剖宮產術后鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合剖宮產手術指征；年齡22～46 歲；體質量50～86 kg。

排除標準：嚴重的心、肝、腎、胃腸疾病；無法或不愿配合疼痛評估；急診剖宮產；剖宮產術后送入重癥監(jiān)護室；對本研究擬用鎮(zhèn)痛藥物有禁忌證。

產婦選擇與分組：選取醫(yī)院2020年6月至2021年4月擬行剖宮產術且術后予靜脈泵鎮(zhèn)痛的產婦80 例，按鎮(zhèn)痛方案的不同分為A 組和B 組，各40 例。兩組產婦的年齡、體質量指數（BMI）及孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the puerperae's general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

兩組產婦予剖宮產分娩后，A組產婦經靜脈泵予地佐辛注射液15～20 mg（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）聯合氟比洛芬酯注射液100～150 mg（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg，下同），加入50 mL 氯化鈉注射液，靜脈泵速率2 mL/h，術后開始給藥直至術后24 h；B 組產婦經靜脈泵予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格為按C22H30N2O2S 計每支1 mL∶50 μg）45～100 μg，聯合氟比洛芬酯注射液100～150 mg，術后給藥時間同A 組。當出現急性爆發(fā)痛時，予氟比洛芬酯注射液50 mg 靜脈滴注。

1.3 觀察指標

臨床指標：1）疼痛評分。采用疼痛數字評分量表（NRS）評估產婦術后6 h、12 h、24 h、48 h 時的靜息和活動狀態(tài)下的疼痛程度。2）記錄追加使用鎮(zhèn)痛藥物情況。3）鎮(zhèn)痛滿意度。分為非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意4個等級，總滿意=非常滿意+滿意。

經濟學指標：1）成本指標。采用醫(yī)療機構視角，僅納入直接醫(yī)療成本，藥品費用來源于藥智網上廣東省公示的平均中標價格。術后鎮(zhèn)痛總成本=鎮(zhèn)痛藥品費+鎮(zhèn)痛泵費用+鎮(zhèn)痛技術費+不良反應處理費用+住院檢查費+護理費+床位費；2）效果指標。術后24 h 活動狀態(tài)下NRS 評分達標率，以術后24 h 活動狀態(tài)下NRS評分≤3 分的產婦人數為評分達標人數，NRS 評分達標率（%）=評分達標人數/產婦人數×100%；采用成本-效果分析法，計算成本-效果比（CER）和增量成本-效果比（ICER），CER=總成本（C）/ 總有效率（E），ICER=兩組總成本的差值/ 兩組總有效率的差值；假設其他成本固定不變，將地佐辛、舒芬太尼的價格各降低10%進行敏感性分析，評估經濟學評價的可靠性。

安全性：記錄產婦使用鎮(zhèn)痛藥后24 h 內不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料中符合正態(tài)分布的數據以表示，行t檢驗，符合偏態(tài)分布的以中位數（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，行Mann-WhitneyU非參數秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組產婦術后各時間點靜息與活動狀態(tài)下的NRS評分均無顯著差異（P＞0.05），見表2；A 組術后24 h NRS 評分達標率為75.00%，與B 組的70.00%相當（χ2=0.251，P＞0.05）；兩組各有2 名產婦（5.00%）追加鎮(zhèn)痛藥物；A 組產婦對鎮(zhèn)痛效果滿意39 例，一般滿意1 例，B組分別為37例，3例，兩組滿意度相當（97.50%比92.50%，P ＞0.05）；A 組發(fā)生惡心嘔吐、頭痛各2例，頭暈3例，B組分別為3例、2例、0例，兩組不良反應發(fā)生率相當（17.50%比12.50%，χ2=0.392，P ＞0.05）。成本-效果分析結果表明，舒芬太尼聯合氟比洛芬酯更具經濟學優(yōu)勢，詳見表3。敏感性分析結果與之一致，詳見表4。

表2 兩組產婦靜息、活動狀態(tài)NRS評分比較［M（P25，P75），分］Tab.2 Comparison of NRS scores of resting and motion state between the two groups［M（P25，P75），point］

表3 兩組產婦鎮(zhèn)痛方案成本-效果分析比較Tab.3 Cost effectiveness analysis of of different analgesia schemes between the two groups

表4 兩組鎮(zhèn)痛方案敏感性分析比較Tab.4 Comparison of sensitivity analysis between the two analgesia schemes

3 討論

術后急性疼痛是組織創(chuàng)傷導致的炎性反應或直接損傷神經引起，而剖宮產術后疼痛包括切口痛和宮縮痛，通常為中度疼痛，主要集中發(fā)生于術后24～72 h［3］。此外，剖宮產術后疼痛也受到多種因素的影響，包括宮縮痛、乳房脹痛［3-5］及新生兒吮吸乳頭等。術后疼痛管理不善，會對產婦的生理、心理、行為等方面造成負面影響，不利于產后康復、照料新生兒及哺乳。術后活動能力降低會導致下床時間推遲，增加血栓栓塞風險等圍產期并發(fā)癥的發(fā)生。持續(xù)的疼痛會導致神經的可塑性變化，轉變?yōu)槁蕴弁矗?］，增加抑郁、焦慮等精神疾病的風險，加重產婦、家屬、醫(yī)院乃至社會的經濟負擔。因此，剖宮產術后予良好的鎮(zhèn)痛，產婦及新生兒均將明顯獲益，早期將術后急性疼痛控制在合理程度極為重要。通過多種藥物聯用、多種鎮(zhèn)痛方式的多模式鎮(zhèn)痛達成理想的鎮(zhèn)痛效果，可最大限度減輕產婦疼痛及保障母嬰安全。剖宮產術后止痛推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，但對不同的鎮(zhèn)痛方案之間的療效、不良反應及經濟學比較較少。本研究中結果表明，兩組產婦術后各時間點靜息、活動狀態(tài)的NRS 評分，術后24 h 的NRS 評分達標率及鎮(zhèn)痛滿意度等均無顯著差異，但舒芬太尼聯合氟比洛芬酯更具經濟學優(yōu)勢。

術后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，本研究結果顯示，兩種鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果一致。李芬等［6］研究發(fā)現，舒芬太尼、地佐辛分別聯合氟比洛芬酯在剖宮產術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的視覺模擬量表評分、按壓次數等方面均無統(tǒng)計學差異。張春明等［7］發(fā)現，芬太尼、地佐辛分別聯合氟比洛芬酯在剖宮產術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中無療效差異。

剖宮產術后止痛除考慮止痛效果外，還需關注藥物在乳汁中的濃度及藥物對乳兒的影響。本研究中的3 種鎮(zhèn)痛藥中，舒芬太尼起效快，鎮(zhèn)痛作用強且對母嬰無不良影響，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和產后鎮(zhèn)痛［8］；地佐辛為人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于術后鎮(zhèn)痛，但目前尚無其用于人類哺乳期的報告，且母乳中藥物對哺乳期嬰兒的影響尚未明晰，地佐辛藥品說明書中標明哺乳期不推薦使用，Micromedex 數據庫建議哺乳期婦女使用地佐辛時需謹慎。支持和促進安全和成功的母乳喂養(yǎng)是剖宮產術后鎮(zhèn)痛的重要目標。有效的剖宮產后鎮(zhèn)痛的目標是允許母嬰結合，促進術后活動和母親照顧嬰兒的能力，盡量減少阿片類藥物的使用，并允許安全母乳喂養(yǎng)。在母親接受鎮(zhèn)痛劑和/或麻醉劑的同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)健康的足月嬰兒是安全的，只要產婦清醒、警覺、能抱住嬰兒，且避免使用高風險藥物（即曲馬多、可待因、哌替啶）［9-10］。任何藥物在分娩后的前幾天內轉移到母乳的總量都很小，因為初乳的量非常少，本研究中在剖宮產術后24 h 內使用地佐辛，該藥并非哺乳期使用的高風險藥物，且嬰兒經乳汁吸收的藥物量較低，結果顯示，地佐辛鎮(zhèn)痛效果良好，且未觀察到地佐辛對哺乳期嬰兒的不良影響。一項Meta 分析顯示，地佐辛用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性均優(yōu)于嗎啡［11］。但鑒于地佐辛用于哺乳期臨床經驗較少，其用于剖宮產產婦鎮(zhèn)痛仍需謹慎。

氟比洛芬酯是常用于術后止痛的NSAIDs，其首次靜脈注射成人推薦劑量為50 mg，用于靜脈泵成人推薦劑量為100～200 mg。但NSAIDs 可能會導致胎兒腎功能不全，羊水過少，孕晚期不建議使用，如果在妊娠20～30 周確需使用NSAIDs，則應限制在最低有效劑量和盡可能短的持續(xù)時間；若治療超過48 h，考慮對羊水進行超聲監(jiān)測，若羊水過少，則停用NSAIDs［12］。本研究中氟比洛芬酯用于術后鎮(zhèn)痛應主要關注藥物對乳兒的影響，氟比洛芬的相對嬰兒劑量（RID）為0.84%（當RID ＜10%時，母乳喂養(yǎng)被認為是可接受的），因此，NSAIDs 是控制圍產期或產后手術疼痛的首選藥物［13］。

舒芬太尼常見不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈及瘙癢等［14］，地佐辛有頭暈、頭痛、瘙癢、惡心嘔吐等［15-16］，氟比洛芬酯有消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。既往文獻表明，舒芬太尼惡心嘔吐發(fā)生率高于地佐辛，而地佐辛頭暈頭痛發(fā)生率高于舒芬太尼，本研究中A 組與B 組不良反應發(fā)生率相當，且均較輕微，未做特殊處理。

經濟學評價顯示，B組鎮(zhèn)痛方案更具經濟學優(yōu)勢。A組和B 組藥物總成本分別為1 390.39 元、1 104.15 元，地佐辛、舒芬太尼的單價分別119.00元、54.55元。兩組鎮(zhèn)痛方案之間存在經濟學差異的主要原因是阿片類藥物成本。

綜上所述，地佐辛聯合氟比洛芬酯與舒芬太尼聯合氟比洛芬酯用于剖宮產術后止痛在療效、安全性方面無顯著差異，但后者更具有經濟學優(yōu)勢。