臨床藥師參與的良性胰腺手術疼痛管理工作模式與成效*

謝 菡，薛 敏，王鑫梅，馬正良，仇毓東，王 虎，葛衛紅△

（1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008；2.重慶兩江新區第一人民醫院，重慶 401121）

良性胰腺疾病發病較急且涉及范圍廣，包括一系列胰腺炎和胰腺損傷等良性疾病，也包括胰腺占位和胰體尾良性或低度惡性腫瘤［1］，治療方法以手術為主，手術類型包括胰十二指腸、胰體尾切除術或腹腔鏡切除術［2］，其中常規切除術是治療胰腺疾病常見手術類型，但由于胰腺解剖結構復雜，手術難度較大；而腹腔鏡手術對手術人員的技術、設備的精細程度要求更高［3］。腹部手術患者中約90%術后經歷過中至重度疼痛［4］，而臨床藥師在其藥物選擇方面專業優勢明顯。因此，本研究中探討了其參與制訂良性胰腺疾病患者術后路徑化鎮痛管理方案對患者術后恢復情況的改善作用，以期為進一步緩解患者術后疼痛和優化鎮痛管理方案提供參考。現報道如下。

1 工作模式

1.1 構建藥師參與的鎮痛工作模式

南京鼓樓醫院成立多學科合作急性疼痛管理（APS）小組，成員包括麻醉醫師、醫師、護士和臨床藥師，對患者術后疼痛與不良反應進行全面的模式化管理。臨床藥師需負責與醫師建立治療協議，參與鎮痛設備和藥物的管理、監測和評估鎮痛治療效果、進行患者用藥教育、提供詳細的用藥建議、制訂和規范臨床藥學相關工作等［5-6］。臨床藥師通過聯合醫院普外科對良性胰腺疾病患者進行全面的術后鎮痛管理。如根據患者手術類型進行分類；術后預期疼痛程度；結合術后鎮痛相關指南與共識推薦形成術后路徑化鎮痛管理方案，包括術前疼痛宣教與用藥方案評估、制訂適宜的手術鎮痛方案、評估患者術后鎮痛效果、藥品不良反應監護、鎮痛藥物給藥方法的調整及建議等［6］。

1.2 手術鎮痛方案確定及建立依據

臨床藥師參考外科手術相關指南，包括《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識》［7］、《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》（2018 版）［8］、《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》（2015版）［9］、美國疼痛協會等發表的術后疼痛管理指南［10］，并結合我院臨床患者的實際情況，制訂“良性胰腺手術后疼痛管理用藥”方案，見圖1［其中*藥用于存在非甾體類消炎藥（NSAIDs）相關胃腸道危險因素者，**藥用于存在心血管危險因素者；PCIA 為患者自控靜脈鎮痛（泵）；NRS為疼痛數字評分量表］。

圖1 良性胰腺疾病術后路徑化鎮痛管理方案Fig.1 Postoperative pathway-based analgesia management for benign pancreatic diseases

2 研究方法與結果

2.1 病例選擇與分組

納入南京鼓樓醫院2019年10月至2021年10月擬行胰十二指腸、胰體尾常規或腹腔鏡切除術的患者120例，年齡18～80 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級，臨床確診為胰腺炎、胰腺良性占位和低度惡性腫瘤；其中以2019 年10 月至2020 年9 月納入的患者為對照組（51 例），2020 年10 月至2021 年10 月納入的患者為觀察組（69 例）。排除對阿片類或NSAIDs 過敏，有語言溝通障礙，有嚴重呼吸系統疾病及肝腎功能疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

2.2 鎮痛方案

對照組由醫師依據鎮痛指南推薦結合自身臨床經驗給予鎮痛藥物。觀察組予我院制訂的前述術后路徑化鎮痛管理方案。

2.3 評價指標及標準

2.3.1 有效性指標

主要指標：1）疼痛等級。采用NRS 評估，由患者主觀判定，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛（導致不能睡眠或從睡眠中痛醒），10 分為最劇烈疼痛（為保證術后疼痛評估的一致性及準確性，評估人員均采用相同的語言描述方法）。2）患者術后睡眠質量。結合疼痛對睡眠的影響，將患者術后睡眠質量分為3 個等級，A 級為疼痛不影響睡眠，B 級為疼痛輕度影響睡眠，C 級為疼痛導致無法入睡或致醒。

次要指標：鎮痛達標率，根據加速康復外科相關指南［7-8］及《成人手術后疼痛處理專家共識》［11］，本研究中將患者術后疼痛管理目標定為，1）最大限度（NRS 評分≤3分）鎮痛；2）疼痛不影響患者睡眠；3）無或僅有易于忍受的輕度不良反應；4）術后0～72 h 藥物解救次數（給予術后鎮痛后，出現不良反應給予補救的總次數）≤3次。統計鎮痛達標率。

2.3.2 安全性指標

本研究中鎮痛方案涉及的藥品不良反應（ADR）包括惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道風險、心血管風險等，經疼痛管理小組成員共同商議，總結出良性胰腺疾病患者術后常見鎮痛藥物ADR類型及處理方法（見表2），統計各ADR發生率。

表2 術后常見鎮痛藥物不良反應類型及處理方法Tab.2 Types of common adverse drug reactions induced by postoperative analgesic drugs and the corresponding treatment

2.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.5 結果

有效性指標：試驗組術后6 h、24 h時的靜態和動態NRS評分，及48 h時的靜態NRS評分均顯著低于對照組（P ＜0.05），詳見圖2。兩組患者術后6 h、24 h、48 h、72 h睡眠質量為A級的比例總體呈增多趨勢，且觀察組術后6 h、24 h、48 h A 級比例均高于對照組，詳見表3。觀察組術后鎮痛達標率為82.61%，與對照組的86.27%相當（χ2=0.296，P=0.587 ＞0.05）。

表3 兩組患者術后睡眠質量比較［例（%）］Tab.3 Comparison of postoperative sleep quality between the two groups［case（%）］

圖2 兩組患者NRS評分A.Static NRS score B.Dynamic NRS scoreNote：Compared with those in the control group，*P ＜0.05.Fig.2 NRS scores in the two groups

安全性指標：觀察組患者住院時間為（32.00 ±42.95）d，與對照組的（33.29±22.53）d相當（P＞0.05）；觀察組患者ADR 發生率為40.58%，與對照組的45.10%相當（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者鎮痛藥物不良反應發生情況比較［例（%）］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions induced by analgesic drugs between the two groups［case（%）］

3 討論

良性胰腺疾病發病較急，以腹痛腹脹，惡心嘔吐，發熱為主要臨床特征，目前常以手術治療，但多為大型復雜手術，患者術后由于創傷較大，常會經歷中至重度的切口痛及炎性疼痛［4，12］。此外，良性胰腺疾病手術患者多為老年患者，常伴高血壓、肝腎功能不全、胃腸功能紊亂等基礎疾病，術后鎮痛治療的同時常涉及與其他治療藥物的聯用，因此，所選藥物具有良好的鎮痛效果和安全性是患者術后機體恢復的關鍵，也是患者加速康復的保證。術后鎮痛治療的主要目的是減輕患者疼痛感，減少不良反應，提高其滿意度［13］。然而，目前針對良性胰腺疾病圍術期鎮痛管理的指南和共識中多為概念及框架型內容，涉及面廣，臨床特異性不高，外科醫師及醫務人員無法根據患者的個體情況選擇合適的鎮痛藥物，易導致患者術后鎮痛效果不佳。對此，需要臨床藥師發揮專業優勢，制訂針對良性胰腺疾病術后的鎮痛管理方案，提高術后鎮痛效果，利于患者轉歸。

本研究中有效性結果顯示，觀察組患者鎮痛有效性優于對照組，尤其是對患者術后6 h、24 h時靜息和動態疼痛及48 h 靜息疼痛控制尤為顯著，充分體現了PCIA 的持續性、無盲區鎮痛的優勢。說明該鎮痛方案中，超前鎮痛減少了手術（創傷）等傷害性刺激傳入中樞，有效抑制了外周和中樞痛覺神經敏感化，減輕了術后疼痛。有研究顯示，術后維持鎮痛藥物治療，可阻斷長時間痛覺感應的異常變化，進一步減輕術后疼痛［14-15］。而聯用不同鎮痛途徑或不同機制的鎮痛藥物進行多模式鎮痛，可多層次干預痛覺的傳導，影響中樞或外周的疼痛傳導通路，達到累加或協同鎮痛效果［16］。這表明臨床藥師參與制訂的多模式鎮痛管理方案改善患者術后48 h 內的疼痛效果更明顯，能減輕患者的不適感，且縮短其住院時間。

安全性研究結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，這表明臨床藥師參與制訂的多模式鎮痛方案中，通過將不同作用機制的藥物與阿片類藥物聯用，不僅達到了協同鎮痛的效果，且顯著降低了藥物使用量，更貼合ERAS理念［17］中提出的預防、按時、多模式的疼痛管理策略，達到緩解術后疼痛，降低不良反應發生率的效果，有效性及安全性好。但研究結果也顯示，觀察組部分患者術后6 h 發生了睡眠障礙，B 級和C 級占觀察組患者數的40.58%。通過研究患者睡眠影響因素發現，當患者接受麻醉手術后，其會由于疾病本身、疼痛創傷、手術及麻醉藥物、環境改變、心理等因素發生睡眠障礙，導致觀察組鎮痛達標率略低于對照組。因此，對于良性胰腺手術患者，在繼續推廣路徑化鎮痛管理方案控制患者術后疼痛的同時，還需繼續關注其睡眠質量。

綜上所述，臨床藥師參與制訂的良性胰腺疾病患者術后路徑化鎮痛管理方案，在一定程度上緩解了患者術后48 h 內的疼痛感，且患者的不良反應發生率低，加速了康復，有效性和安全性均較好。但一些患者術后存在睡眠障礙，可能會對其術后恢復產生影響，需開展進一步研究，提高患者的滿意度。臨床藥師可充分發揮藥學專業優勢，通過與醫師，護士之間緊密配合，對患者圍術期進行全面管理，密切監測術后狀況，收集術后鎮痛效果及ADR 等數據，來不斷改進臨床藥師在疼痛領域的工作模式，以便更好地完成疼痛管理工作。該鎮痛方案的成功實施，也為藥師將來參與更多的外科手術路徑化用藥等工作提供參考，從而為患者提供更優質的藥學服務。