醫(yī)院智慧型手術(shù)室藥房的建設(shè)與應(yīng)用*

許 蕾，邱 壯，馬晶晶，包健安

（蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院·蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

手術(shù)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，其質(zhì)量很大程度上決定了醫(yī)院治療救助的效能，而藥品供應(yīng)是影響手術(shù)質(zhì)量的重要因素之一。手術(shù)用藥情境多樣，包括手術(shù)室內(nèi)、外出手術(shù)的用藥等；患者來源復(fù)雜，可來自門急診或住院；藥品種類豐富，包含麻醉和精神藥品（簡(jiǎn)稱“麻精藥品”）、高警示藥品、急救藥品、冷藏藥品、大輸液等。手術(shù)常伴隨緊急突發(fā)情況，藥品供應(yīng)需及時(shí)。此外，手術(shù)室常需大量使用國(guó)家要求嚴(yán)格管理的麻精藥品，且常伴隨緊急突發(fā)事件，人工監(jiān)管較煩瑣和困難，而這些藥品一旦流入非法渠道，可能危害社會(huì)。目前，越來越多的醫(yī)院藥學(xué)部門設(shè)立專門的手術(shù)室藥房［1-2］，而近年來，智能化自動(dòng)化設(shè)備也廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，促使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)邁上新臺(tái)階［3-5］。但即便是智能化藥房也尚未做到全程跟蹤藥品的流向。為此，我院智慧型手術(shù)室藥房自2020年12月30日正式投入使用，其引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，采用信息化、自動(dòng)化、可視化的閉環(huán)管理模式，承擔(dān)包括藥品供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)、特殊藥品管理等工作，最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)用藥全程可監(jiān)測(cè)、可追溯。現(xiàn)介紹如下。

1 藥房建設(shè)

1.1 功能區(qū)布局規(guī)劃

我院手術(shù)室共37 間，手術(shù)室藥房的設(shè)計(jì)規(guī)劃是獨(dú)立于中心藥房的二級(jí)庫，根據(jù)藥品類型的不同，主要分為冷藏藥品區(qū)、麻精藥品區(qū)、普通藥品區(qū)、輸液藥品區(qū)、外用藥品區(qū)，其他輔助功能區(qū)包括調(diào)配區(qū)、退藥區(qū)、藥品拆包區(qū)、空安瓿回收區(qū)等。整個(gè)布局避免了人與藥品、藥品與藥品的交叉，便于對(duì)不同藥品進(jìn)行分類管理，對(duì)不同專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行職責(zé)安排，保證手術(shù)室藥房工作順暢進(jìn)行。

1.2 硬件設(shè)備引進(jìn)

我院購入先進(jìn)的自動(dòng)化出藥設(shè)備，依據(jù)每間手術(shù)室構(gòu)造和設(shè)計(jì)需求的不同，為每間手術(shù)室均配備了嵌入式手麻柜或移動(dòng)式手麻小車（見圖1 A 和圖1 B）。其中嵌入式手麻柜為雙面設(shè)計(jì)（見圖1 C），藥師在物流運(yùn)送通道給設(shè)備補(bǔ)藥，無須進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)部，而麻醉師于手術(shù)室內(nèi)部選擇相應(yīng)手術(shù)患者后按需選擇藥品及數(shù)量，設(shè)備依據(jù)需求自動(dòng)出藥，可有效避免人員交叉污染現(xiàn)象，營(yíng)造更安全和諧的手術(shù)室環(huán)境，但對(duì)手術(shù)室結(jié)構(gòu)有要求，因此，對(duì)于不滿足嵌入式安裝要求的手術(shù)室可采用移動(dòng)式手麻小車代替。相較于嵌入式手麻柜，移動(dòng)式手麻小車移動(dòng)方便，支持應(yīng)急情境下推至任意手術(shù)室使用。該自動(dòng)化出藥設(shè)備的應(yīng)用簡(jiǎn)化了煩瑣且耗時(shí)的人工領(lǐng)藥步驟，且設(shè)備出藥高效迅速準(zhǔn)確，能有效避免人為取藥造成的調(diào)配誤差，大幅提高手術(shù)用藥的方便性和安全性。

圖1 手麻柜/車設(shè)計(jì)圖A.Embedded anesthesia cabinet（three-dimensional）B.Mobile anesthesia cart（three-dimensional）C.Embedded anesthesia cabinet（double-sided）Fig.1 Design drawing of anesthesia cabinets and carts

1.3 工作流程制訂

藥品采購部門，即藥庫從采購系統(tǒng)向藥品供應(yīng)商、生產(chǎn)商采購藥品，藥品數(shù)量、批號(hào)、效期等信息隨系統(tǒng)帶入藥品采購部門，手術(shù)室藥房向藥庫請(qǐng)領(lǐng)所需藥品，藥品數(shù)量、批號(hào)、效期等信息帶入手術(shù)室藥房，手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)創(chuàng)建補(bǔ)藥計(jì)劃、生成補(bǔ)藥單，藥師完成自動(dòng)化設(shè)備的補(bǔ)藥單任務(wù)，設(shè)備回傳給手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)補(bǔ)藥執(zhí)行信息。臨床醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）端進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、生成手術(shù)申請(qǐng)單號(hào)，上傳至系統(tǒng)（麥迪斯頓手麻系統(tǒng)），系統(tǒng)接受手術(shù)申請(qǐng)單后，護(hù)理部進(jìn)行手術(shù)排班，分配至各手術(shù)室，手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)獲取排班信息后，傳給自動(dòng)化設(shè)備，將患者信息對(duì)應(yīng)至各手術(shù)室，醫(yī)師選擇相應(yīng)的手術(shù)患者進(jìn)行取藥、退藥、收費(fèi)，手術(shù)結(jié)束后，設(shè)備獲得患者手術(shù)用藥信息并打印用藥記錄單，并將此信息回傳給手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)，醫(yī)師可根據(jù)用藥記錄單核對(duì)與系統(tǒng)用藥記錄是否相符，術(shù)后進(jìn)行計(jì)費(fèi)。與此同時(shí)手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)會(huì)查詢?cè)摶颊逪IS 收費(fèi)的手術(shù)用藥信息，匹配用藥與計(jì)費(fèi)以判斷是否相符，如有出入，藥師立即查找原因并解決。次日，手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)根據(jù)設(shè)備出藥量創(chuàng)建下一次補(bǔ)藥計(jì)劃，藥師開始新一輪的補(bǔ)藥，補(bǔ)藥完成后，設(shè)備回傳給手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)補(bǔ)藥執(zhí)行信息，醫(yī)師開始新一輪用藥。手術(shù)室藥房工作流程詳見圖2（圖中實(shí)線箭頭表示人工參與過程，虛線箭頭表示藥品流通信息傳遞過程）。

圖2 醫(yī)院手術(shù)室藥房工作流程圖Fig.2 Workflow chart of hospital operating room pharmacy

1.4 信息化閉環(huán)管理模式構(gòu)建

藥師在手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)進(jìn)行藥品請(qǐng)領(lǐng)、驗(yàn)收、入庫藥品、創(chuàng)建補(bǔ)藥計(jì)劃、出庫等操作時(shí)均需先用工牌或工號(hào)登錄，依此記錄操作人信息，登錄后，才能進(jìn)入之后的操作。麻醉醫(yī)師同樣需先登錄后操作補(bǔ)藥、取藥、退藥，過程中不僅有操作人登錄信息，也均有攝像頭記錄操作人照片，避免冒用工號(hào)取用藥品。患者用藥后麻醉醫(yī)師登錄系統(tǒng)填寫手術(shù)用藥記錄，手術(shù)結(jié)束后依據(jù)手術(shù)記錄通過HIS計(jì)費(fèi)。手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)將設(shè)備回傳的藥品消耗信息與HIS 回傳的藥品計(jì)費(fèi)信息自動(dòng)匹配，便于藥師核對(duì)患者用藥信息。由此，構(gòu)建藥庫采購藥品、藥師補(bǔ)藥、自動(dòng)化設(shè)備出藥、麻醉科醫(yī)師取藥、患者用藥、HIS 計(jì)費(fèi)、藥師核對(duì)患者用藥信息化閉環(huán)管理模式，此過程通過記錄操作人信息和影像設(shè)備保證操作可監(jiān)視、可追溯，確保將正確的藥品用于正確的患者，確保患者用藥的安全性和規(guī)范性。

1.5 閉環(huán)管理模式中手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)功能的開發(fā)

1.5.1 系統(tǒng)組成

手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)主要由入庫管理、出庫管理、庫存管理、藥品盤點(diǎn)、報(bào)損報(bào)溢、藥品字典、設(shè)備管理、區(qū)域補(bǔ)藥、藥品召回、用藥核對(duì)、領(lǐng)藥目錄、確認(rèn)發(fā)藥、統(tǒng)計(jì)報(bào)表13大功能模塊組成。

1.5.2 創(chuàng)新性功能

入庫管理：手術(shù)室藥房以藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)在7 d 以內(nèi)，在藥品字典中設(shè)置庫存上下限，以系統(tǒng)智能計(jì)算請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量為參考向藥庫請(qǐng)領(lǐng)藥品，藥品驗(yàn)收入庫、拆包上架后，藥品的數(shù)量、批號(hào)等信息跟隨至手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品信息的傳遞交接。

設(shè)備管理：醫(yī)院手術(shù)室藥房自2020年12月30日成立以來已啟用于11 間手術(shù)室，管理11 臺(tái)自動(dòng)化出藥設(shè)備，包括5 臺(tái)嵌入式手麻柜和6 臺(tái)移動(dòng)式手麻小車。在自動(dòng)化設(shè)備管理系統(tǒng)中進(jìn)行設(shè)備藥品種類和基數(shù)的設(shè)置，完成設(shè)置后數(shù)據(jù)回傳至手麻管理系統(tǒng)，以日均消耗量為參考，實(shí)現(xiàn)藥品基數(shù)的精準(zhǔn)管理，保證術(shù)中藥品的及時(shí)供給的同時(shí)避免囤藥過期浪費(fèi)。

區(qū)域補(bǔ)藥：依據(jù)藥品消耗情況和基數(shù)管理要求，手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)創(chuàng)建補(bǔ)藥計(jì)劃、自動(dòng)生成補(bǔ)藥單，二級(jí)庫藥品確認(rèn)出庫，自動(dòng)化設(shè)備接收補(bǔ)藥單任務(wù)，藥師根據(jù)補(bǔ)藥單調(diào)配藥品，完成補(bǔ)藥單任務(wù)，設(shè)備回傳給手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)補(bǔ)藥執(zhí)行信息，設(shè)備同步最新庫存。

退藥入庫：麻醉師在自動(dòng)化設(shè)備上進(jìn)行退藥時(shí)，需先選擇手術(shù)患者，進(jìn)入該患者取藥記錄界面，核對(duì)該患者退藥數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)等信息后，選擇已取藥品對(duì)其發(fā)起退藥申請(qǐng)，自動(dòng)化設(shè)備管理系統(tǒng)會(huì)將退藥信息回傳至手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)。藥師次日在設(shè)備退藥層取得所退藥品后，核對(duì)手術(shù)室藥房管理系統(tǒng)中患者退藥信息記錄與實(shí)物的一致性，審核無誤后確認(rèn)退藥。此功能限制了麻醉師退患者未曾取過的藥品，能避免藥品亂取亂、退亂、收費(fèi)現(xiàn)象。

用藥核對(duì)：核對(duì)HIS藥品計(jì)費(fèi)數(shù)量與自動(dòng)化設(shè)備藥品消耗數(shù)量，尤其嚴(yán)格監(jiān)督麻精藥品的使用情況，防止出現(xiàn)違反《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等法律規(guī)定的行為，從而避免發(fā)生用藥安全問題和醫(yī)患糾紛。

確認(rèn)發(fā)藥：對(duì)于手術(shù)室外有無痛診療需求（如門診無痛人流、無痛胃腸鏡等）的患者，麻醉醫(yī)師先使用藥品，然后再根據(jù)實(shí)際消耗開具處方讓患者繳費(fèi)，并非采用其他多數(shù)醫(yī)院統(tǒng)一打包收費(fèi)模式，避免造成藥品浪費(fèi)和收費(fèi)混亂現(xiàn)象。此外，此功能代替?zhèn)鹘y(tǒng)科室領(lǐng)藥模式，避免科室領(lǐng)藥模式造成的藥品信息傳遞至麻醉科后丟失，不能跟蹤至具體患者，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)室外用藥的信息全流程覆蓋和精細(xì)化管理。

庫存管理：不僅對(duì)藥品總庫存實(shí)行數(shù)量管理，尤其可實(shí)現(xiàn)批號(hào)追溯和效期管理，建立藥品效期警戒系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滯銷和近效期藥品；同時(shí)可將藥品分類管理，如麻精藥品、貴重藥品等；而且可實(shí)時(shí)讀取每臺(tái)自動(dòng)化設(shè)備的庫存，以及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)藥等。庫存管理支持追溯功能，可追溯手術(shù)室藥房藥品的流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)藥品從藥庫出庫至患者的全程化追溯管理。

2 運(yùn)行效果

工作量：手術(shù)室藥房自啟用以來，手術(shù)量總計(jì)呈逐月增長(zhǎng)趨勢(shì)（1 月至12 月分別為132，157，281，328，299，346，488，420，451，427，549，553臺(tái)，共計(jì)4 431臺(tái)）；自動(dòng)化設(shè)備自2021 年1 月啟用至12 月，設(shè)備藥品消耗數(shù)量逐月增加，分別為78，1 300，2 569，3 503，2 798，3 261，4 347，3 868，4 232，3 891，5 117，5 122 支，設(shè)備共計(jì)消耗藥品40 086 支，其中1 月藥品消耗量極少，是因?yàn)樵趩⒂们熬捎萌斯ゎI(lǐng)藥發(fā)藥模式。詳見圖3。此外，設(shè)備依據(jù)每種藥品體積設(shè)置相應(yīng)固定儲(chǔ)位，相似藥品分區(qū)擺放，避免人為差錯(cuò)造成藥品混放導(dǎo)致潛在安全隱患（截至目前未出現(xiàn)補(bǔ)藥調(diào)配差錯(cuò)）。

圖3 醫(yī)院智慧化手術(shù)室藥房2021年各月工作量Fig.3 Workload of intelligent operating room pharmacy in the hospital in 2021

工作時(shí)間：我院智慧手術(shù)室藥房的逐步建設(shè)過程，也是實(shí)現(xiàn)信息化智能化代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工領(lǐng)藥模式的過程。藥房建立初期，麻醉科通過人工領(lǐng)藥方式向藥房請(qǐng)領(lǐng)藥品平均需花費(fèi)約55 min（其中10 min為在系統(tǒng)上發(fā)起請(qǐng)領(lǐng)藥品單，30 min 為等待藥品調(diào)配送達(dá)，15 min 為核對(duì)所領(lǐng)藥品），運(yùn)行成熟后，可在手術(shù)室內(nèi)隨用隨取藥品，從發(fā)起申請(qǐng)到獲取藥品只需0.5 min，大幅提高了麻醉科工作效率。此外，人工領(lǐng)藥模式時(shí)，麻醉科每日需花費(fèi)約20 min 清點(diǎn)和交接藥品，并填寫特殊藥品管理記錄等，藥房構(gòu)建后，這部分工作均由專職藥師執(zhí)行，麻醉科也無須再保管清點(diǎn)藥品和填寫特殊藥品管理記錄，節(jié)約了藥品管理時(shí)間，減輕了工作量，也讓藥品管理尤其是特殊藥品在藥師的管理下更加規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。且在手術(shù)室藥房工作量增加的情況下，手術(shù)室藥房專職藥師數(shù)量保持不變（仍為2名）。

用藥追溯：患者吳女士于2021 年5 月25 日在我院手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)期間使用的藥品不僅能監(jiān)控到具體品種及數(shù)量，同時(shí)可精確到具體批號(hào)及效期（經(jīng)查，這些藥品由陳醫(yī)師于2021年5月25日8：38，8：45和10：17 操作記錄），實(shí)現(xiàn)了用藥環(huán)節(jié)的可視化、可追溯，見圖4。

圖4 患者用藥可追溯實(shí)例Fig.4 A case of the traceability of the patient's medication

滿意度：我院手術(shù)室藥房自2020年12月30日成立以來每月均對(duì)手術(shù)室工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容包括對(duì)手術(shù)室藥房工作人員的服務(wù)態(tài)度、溝通交流、問題解決、補(bǔ)藥及時(shí)性、缺藥次數(shù)、用藥咨詢?cè)u(píng)價(jià)、藥品種類差錯(cuò)、設(shè)備出藥數(shù)量差錯(cuò)、設(shè)備故障次數(shù)共10項(xiàng)內(nèi)容的滿意度。共計(jì)發(fā)放300 份調(diào)查問卷，有效問卷300 份，有效回收率100%。結(jié)果平均滿意度為95.48%。表明比較滿意。

3 討論

我院藥學(xué)部堅(jiān)持安全、創(chuàng)新、精細(xì)的原則，建立手術(shù)室藥房，配備專職藥師，負(fù)責(zé)手術(shù)用藥供應(yīng)和管理工作。傳統(tǒng)的手術(shù)用藥供應(yīng)和管理多由人工執(zhí)行，缺乏相關(guān)的自動(dòng)化設(shè)備和信息化技術(shù)作為輔助，人工成本高且紙質(zhì)記錄煩瑣耗時(shí)。為此，我院?jiǎn)⒂米詣?dòng)化設(shè)備，進(jìn)行信息的有效交互對(duì)接，構(gòu)建了藥師補(bǔ)藥、自動(dòng)化設(shè)備出藥、麻醉科醫(yī)師取藥、患者用藥、HIS 計(jì)費(fèi)閉環(huán)管理模式，創(chuàng)建了智慧型手術(shù)室藥房。閉環(huán)管理模式在工作流程中的應(yīng)用使得手術(shù)室用藥流程環(huán)環(huán)相扣，工作人員在對(duì)各環(huán)節(jié)操作前均需登錄相應(yīng)系統(tǒng)界面，確保患者用藥的安全性和規(guī)范性，與此同時(shí)能快速準(zhǔn)確地追查、統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)工作，也為以后精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。

我院智慧手術(shù)室藥房的建立將藥學(xué)服務(wù)深入至手術(shù)室及手術(shù)過程中，拓寬了藥學(xué)服務(wù)的廣度，保證了手術(shù)中用藥品種及數(shù)量及時(shí)供應(yīng)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了麻醉科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)自動(dòng)化設(shè)備上隨時(shí)為患者取藥退藥，代替人工領(lǐng)藥退藥等復(fù)雜操作，減小了麻醉科工作人員的工作量，使用藥更便捷高效；自動(dòng)化設(shè)備按需自動(dòng)出藥，避免了麻醉師隨意接觸和使用麻精藥品，使特殊藥品的管理更嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，同時(shí)避免了人為調(diào)配發(fā)藥所致差錯(cuò)，提高了患者用藥的安全性。閉環(huán)管理模式的運(yùn)行要求藥房管理系統(tǒng)自動(dòng)生成所有操作記錄，實(shí)現(xiàn)藥品流通全程記錄可監(jiān)測(cè)、可追溯，同時(shí)自動(dòng)比對(duì)患者用藥與計(jì)費(fèi)信息，有效杜絕患者用藥信息與處方信息、計(jì)費(fèi)信息不符現(xiàn)象；信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)了藥品庫存數(shù)量和批號(hào)的“雙管理”，支持藥品尤其是麻醉和精神藥品的全程批號(hào)跟蹤，提高了藥師的管理水平，也符合我國(guó)醫(yī)院藥房發(fā)展的主流趨勢(shì)［6］。但手術(shù)室藥房的運(yùn)行尚處在初期階段，仍存在一些缺陷。由于自動(dòng)化設(shè)備無法制冷，一些需冷藏（2～8 ℃）的藥品無法加入設(shè)備，此外，對(duì)于尺寸規(guī)格較大的安瓿瓶裝藥品，多支一起自動(dòng)出藥時(shí)，易發(fā)生破碎。這些情況仍需與設(shè)備商反饋溝通，對(duì)其進(jìn)行升級(jí)和改善。

綜上所述，建立的以自動(dòng)化設(shè)備為媒介的智慧型手術(shù)室藥房，實(shí)現(xiàn)了患者手術(shù)用藥的智能化閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了藥品流通全程可監(jiān)測(cè)、可追溯，尤其便于高效嚴(yán)格地管理麻精藥品，保障了特殊管理藥品的用藥安全。下一階段將利用收集的信息記錄建立大數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)挖掘及分析，對(duì)自動(dòng)化智慧藥房的運(yùn)行及維護(hù)進(jìn)行探索和優(yōu)化，從而更好地發(fā)揮其作用，促進(jìn)循證藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。