基于運氣辨證分析池曉玲教授對慢性乙型肝炎的防治特點*

區(qū)藍芯 黃柏盛 張瑩潔 張朝臻 施梅姐 黎英賢 蕭煥明△ 池曉玲

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 (廣東 廣州, 510405) 2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

慢性乙型肝炎是我國主要的傳染性疾病,中醫(yī)對其防治有著鮮明的特色且療效顯著。池曉玲教授是全國第六批名中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師,廣東省名中醫(yī),嶺南名醫(yī),博士研究生導師,廣東省中醫(yī)院肝病科主任。池曉玲教授臨床論治慢性乙型肝炎經(jīng)驗豐富,療效顯著,學術特點鮮明,尤其以運氣辨治思想獨具特色。現(xiàn)以池曉玲教授在辛丑年治療慢性乙型肝炎為例,探討池曉玲教授運用五運六氣學說防治慢性乙型肝炎特點。

1 池曉玲教授應用五運六氣學說辨治慢性乙型肝炎經(jīng)驗

辨證論治和天人合一是中醫(yī)學兩大特色。在臨床應用中,池曉玲教授認為對患者的辨證論治應當包含兩個層面,一是針對患者個體收集四診信息進行疾病病機的探究,凝煉并據(jù)此進行施治的辨證論治(池曉玲教授稱之為“小辨證”),二是結合五運六氣學說,從時間及空間的層面上進行辨證論治(池曉玲教授稱之為“大辨證”)。經(jīng)曰:“不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣”。池教授在防治慢性乙型肝炎過程中十分重視運用五運六氣學說,從2005年至今,在每年大寒之前推算來年的運氣格局,預測來年的氣候特征,把握氣候?qū)β砸倚透窝椎挠绊?制定相應的治療方案,總體以“抑其運氣,扶其正氣”為法。

2 池曉玲教授對慢性乙型肝炎病因病機認識

慢性乙型肝炎歸屬于中醫(yī)“黃疸”“肝著”“脅痛”等范疇,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“黃疸”記載,《素問·平人氣象論》中提及:“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸”[1]。“肝著”一名首見于《金匱要略·五臟風寒積聚篇》[2],“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之”。至于脅痛,早在《靈樞·五邪》就提及“邪在肝,則兩脅中痛”[3]。池曉玲教授認為,慢性乙型肝炎初起,患者感染濕熱濁毒,肝臟受侵,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運,漸致脾氣虧虛,以單純肝郁脾虛證或肝郁脾虛兼濕熱證多見。病情進一步發(fā)展,濕郁日久化熱,久病入血入絡,濕、熱、瘀常常膠纏,留著難去,故常見肝郁脾虛兼濕瘀互結證或兼濕瘀熱結證,可伴隨肝纖維化的發(fā)生。慢性乙型肝炎晚期,病久日深,氣滯血瘀更甚,肝脾腎三臟均可累及,可發(fā)展至肝硬化,但亦離不開肝郁脾虛為本。因此,池教授強調(diào)“肝郁脾虛”是慢性乙型肝炎的核心病機[4],可貫穿慢性乙型肝炎的病程始終。治療不宜一味地清熱解毒祛濕,應當注重肝脾同治,以疏肝健脾法為主[5]。肝為將軍之官,其性剛烈,用藥宜輕柔,不宜強攻,以平為補[6],其經(jīng)驗方“和合疏養(yǎng)方”以柴芍六君子湯加減為主方,契合本病核心病機,體現(xiàn)辨證論治之精神。

3 池曉玲教授辛丑年運氣辨證慢性乙型肝炎的特點

3.1 辛丑年運氣特點 辛丑年,《素問·天元紀大論》認為“丙辛之歲,水運統(tǒng)之”[7],中運為陰水,主歲運不及,本年大運為水運不及。結合辛丑年五運和六氣分析,其基本主正常氣候。從中運、司天、在泉分析,中運為陰水,故全年寒氣偏盛;太陰濕土司天,上半年濕氣主事;太陽寒水在泉,下半年寒氣主事。如《素問·氣交變大論》言:“歲水不及,濕乃大行,長氣反用,其化乃速,暑雨數(shù)至,上應鎮(zhèn)星”[8],結合運氣,可知寒氣、濕氣偏盛。因“勝復”關系,還可出現(xiàn)風氣偏重的氣象特征。綜上所述,濕氣、寒氣和風氣為辛丑年全年氣象的主要特征。

3.2 根據(jù)六氣變化的運氣辨證方案特點

3.2.1 初之氣 辛丑年太陰司天,氣化運行后天,主氣與客氣均為厥陰風木,為相得。《素問·六元正紀大論》[9]:“地氣遷,寒乃去,春氣正,風乃來”。本時段主客之氣均為風木,會引起肝中陽氣變動。池教授認為“肝欲散,急食辛以散之”,可在原辨證處方上加用辛味藥物以舒暢木氣,如桂枝、柴胡、生姜。同時辛丑年濕邪主導上半年,部分患者脾虛弱于運化水濕、運氣加持下水濕更重,治療上“以甘緩之”,遣方常用黨參、茯苓、白術、黃芪、山藥等藥厚土助運。上一年庚子年太陽寒水主氣遺留部分寒氣,遂于大寒時節(jié)開始,辨證后加用杜仲、桂枝以溫升陽氣,以蓄肝氣生發(fā)。

3.2.2 二之氣 太陰濕土司天之年,主客之氣均為少陰君火,濕熱相合,如《素問·六元正紀大論》[9]:“大火正,物承化,民乃和”。氣候以濕熱為主。素體脾胃蘊濕或肝膽濕熱患者,可感受濕熱發(fā)病,此時治宜“清熱化濕、調(diào)理肝脾”,可在和合疏養(yǎng)方基礎上加用黃連、黃芩、竹茹、薏苡仁、車前草、布渣葉等清熱利濕之品。池教授認為,此時主運太徵,客運太角,木火氣旺,用柴胡恐更助木火之氣,遂柴胡易桔梗以生金氣,與枳殼相配伍,一升一降,調(diào)肺之氣機,助金伐木。越接近三之氣,濕象越明顯,用藥更重視運脾以祛濕,可加用白術、蒼術、茯苓、山藥等。

3.2.3 三之氣 主氣少陽相火,客氣太陰濕土,又逢司天太陰濕土,會延續(xù)二之氣的濕熱。如《素問·六元正紀大論》所言:“濕氣降,地氣騰,雨乃時降”[9]。濕熱疫毒入侵體內(nèi),因機體素有脾虛,至水濕運化不及,內(nèi)外濕相合,借肝經(jīng)氣火之力迅速化熱,濕熱搏結[10]。慢性乙型肝炎患者因肝功能異常就診者居多,常見口干口苦、脅肋脹痛、舌苔黃膩等肝膽濕熱為患之癥候。在濕熱初起而未旺之時,用黃芩、黃連折火勢,在火熱入營分之時,用仙鶴草、丹皮、赤芍涼血散血。同時池教授認為祛濕易損耗陰液,選用茯苓、豬苓、澤瀉、蘆根之品,利濕而不傷陰。不少患者因貪吃生冷瓜果或淋雨受寒而感受寒濕之邪,更損脾陽,此時以“解表散寒”或“苦溫燥濕”為法,選用藿香正氣散辨證加減。

3.2.4 四之氣 主氣太陰濕土,客氣少陽相火,因太陽寒水在泉政令,氣候漸涼,如《素問·六元正紀大論》所言:“畏火臨,溽蒸化,地氣騰,天氣否隔,寒風曉暮,蒸熱相薄”[9]。此時早晚寒風吹拂,中午濕與熱郁,晝夜溫差大,日中陽氣浮于體表,毛孔開泄,易耗傷氣陰。早晚天涼,易感受寒邪而生陰暑。池教授此時遣方減少苦寒、滲利的藥物,以防苦燥傷陰、攻伐陽氣,同時增加益氣固表之品,如黃芪、黨參、太子參、五指毛桃。慢性乙型肝炎患者因體內(nèi)濕、瘀、熱、毒等病因存在,其陽氣不能順應陰長陽消的規(guī)律逐步內(nèi)收,此時肺金始亢,燥氣傷陰,在疏肝健脾基礎上,增加養(yǎng)陰之品以順秋降,如百合、麥冬、石斛等。

3.2.5 五之氣 主氣、客氣均為陽明燥金,為相得。《素問·六元正紀大論》曰“寒露下,霜乃早降”[9],氣候見一派干燥、清冷之象。池教授認為,秋燥易襲于肺,肝木亦更受肺金制約,肝陰更虛,臨床可見患者在口干舌燥,干咳少痰,雙目干澀等肝陰不足的癥狀。此時池教授常遵“秋冬養(yǎng)陰”之訓,選用甘涼濡潤之品,如生地黃、玄參、麥冬等清養(yǎng)肺胃之陰[11]。天氣涼燥,部分陽虛患者感寒而發(fā)病,外寒引動內(nèi)寒,觀其舌質(zhì)多暗淡,舌面水滑,池教授遣方加桂枝、白芍、生姜,取桂枝湯立意,以振中陽。部分患者真陰虧虛,加之外寒郁閉,化熱傷陰,出現(xiàn)口干口苦、脅痛,便秘等陰傷癥狀,池教授常養(yǎng)陰基礎上加用苦寒藥物以瀉陰火,如知母、黃柏等。

3.2.6 終之氣 主客之氣均為太陽寒水,又逢太陽寒水在泉政令。氣候寒冷,如《素問·六元正紀大論》言:“終之氣,寒大舉,濕大化,霜乃積”[9]。寒易傷陽,在此氣候影響下,大部分肝郁脾虛患者可見陽虛癥狀。池教授遵“用寒遠寒,用熱遠熱”之意,以“疏肝健脾,祛濕散寒”為法,用藥增辛增溫,在里用砂仁化濕和胃以防寒濕內(nèi)生,在外用桂枝辛溫達表以散外寒。部分腎陽虛患者可加用杜仲、肉桂、鹿角膠等以溫腎助陽。“陽化氣,陰成形”,池教授在遣方中加入枸杞子、桑葚子等養(yǎng)陰之品以取陰中求陽。

3.3 慢性乙型肝炎患者在辛丑年出現(xiàn)變證的運氣辨證預防特點 根據(jù)上述,辛丑年以寒氣、濕氣、風氣為主要氣候特征,池教授認為慢性乙型肝炎患者在辛丑年容易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、肝硬化腹水、黃疸等變證,臨床上應當早期預防早期治療。

在初之氣,厥陰風木疊加,木旺生火,易迫血妄行,食管胃底靜脈曲張患者應預防上消化道出血。注意平穩(wěn)情緒,不要過于激動,建議進食質(zhì)軟食物,可按壓大敦穴、太沖穴、膽俞、肝俞等穴位制約肝木太過。二、三之氣,氣候濕熱,乙型肝炎患者疾病傳染性增加,疾病加重,應預防黃疸(尤其陽黃)的發(fā)生。可按壓足三里、豐隆、脾俞等穴位以健脾化濕,避免食用辛辣刺激食物。終之氣,主、客氣太陽寒水與在泉寒水疊加,寒濕顯著。寒主收引、凝滯,患者應預防食管胃底靜脈曲張、肝硬化腹水的發(fā)生。“冬傷于寒,春必溫病”,若患者傷于冬日寒氣,寒氣體內(nèi)日久化熱,待壬寅年春則熱隨肝陽升發(fā)而發(fā)溫病,出現(xiàn)疾病反復或加重,甚至重度黃疸。可艾灸氣海、關元、神闕等穴位,避寒就溫,減少食用寒涼食物。

4 小結

池教授常言辨證論治是中醫(yī)臨床診療最基本的原則,五運六氣是中醫(yī)學天人合一思想的精髓。在慢性乙型肝炎肝郁脾虛為核心病機基礎上,結合五運六氣學說指導辨證。總的治療思想在疏肝健脾基礎上根據(jù)每氣的運氣變化,在清熱瀉火、祛濕、潤燥、溫里等治法中有所側重,以達“折其郁氣,資其化源,安其運氣,無使受邪”之效。池教授常教導學生治病應遵天地之道而行,凡用熱藥者,無犯司氣之熱,用寒藥者,無犯司氣之寒,在實際臨證中根據(jù)每氣中寒熱輕重靈活加減用藥,平調(diào)五臟六腑陰陽之變,在治療慢性乙型肝炎中成效顯著。若其運氣辨證思維能為更多醫(yī)者所領悟、運用,實乃諸多慢性乙型肝炎患者之幸。