趙鋼教授辨治慢性肝病失眠經驗擷要*

唐勝強 周 敏 唐琴林 趙 鋼△

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科 (上海, 201203) 2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院肝病科

失眠是以入睡困難或寐而易醒,醒后不能再寐為主要特征的病癥,常為臨床各種疾病的伴隨癥狀[1],尤多見于慢性肝病患者。慢性肝病一般指慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病、慢性藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化以及肝臟腫瘤等的統稱,歸屬于祖國醫學“脅痛”“黃疸””“鼓脹”“積聚”的范疇。無論是在門診或病房,失眠均是困擾慢性肝病患者的一大癥狀,嚴重影響患者的生活質量和心理健康,因此改善睡眠質量成為該類患者病程中的一大抓手。趙鋼教授為上海中醫藥大學附屬岳陽醫院中西醫結合醫院主任醫師、教授、研究生導師,岳陽名醫,于肝病領域臨證30余載,學驗俱豐。筆者有幸忝列門墻,受益匪淺,特不揣淺陋,就趙師治療慢性肝病失眠經驗總結如下。

1 失眠責肝膽,因病治宜

失眠亦稱為“不寐”“臥不安”“目不暝”等。《黃帝內經》中有“胃不和則臥不安”“營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不暝”的記載,指出失眠的病機為胃府失和,營衛失調,并創制半夏湯暢通衛氣、調和陰陽治療此病。原文中“人臥則血歸于肝”“肝藏血,血舍魂”的記載,又為失眠從肝論治提供了理論基礎[2]。后世醫家對此病的論述漸趨全面,張景岳認為不寐證“一由邪氣之擾,一由營氣不足”,把失眠分為虛實兩端,可謂提綱挈領。《顧松園醫鏡》有云:“肝經血虛,氣滯而不寐”,《血證論》載:“人寤則魂游于目,寐則魂返于肝,若陽浮于外,魂不入肝,則不寐”,指出肝氣郁滯,化火擾神,肝血虧虛,血不養神安均可致失眠。《馮氏錦囊秘錄》:“膽為清凈之府,與肝為運,以腎為源……若有濁氣,則不眠”,認為膽木有邪擾亂亦可引起失眠。

趙師遠溯軒岐,廣探漢唐,結合自身臨證經驗,認為失眠病位在心,與肝、脾、腎密切相關,病機總屬陰陽不和,心腎失交。慢性肝病遷延日久,患者長期服藥,多有情緒怫郁病史為本病一大特點。寐者,心神歸舍于腎[3],肝氣郁而化火,母病及子,心肝火旺;乙癸同源,肝火亦可耗傷腎水,如此心火炎于上而不下交,腎水虧于下而不上承,心神無所舍,則睡臥不安。肝木為病,最易乘脾,肝脾失和,則濕痰瘀火生于中,壅遏肝膽。膽屬少陽,居半表半里之間,為樞機之用,乃心腎交接、陰陽合和之會,膽虛受邪,則心腎失交,陰陽不合而失眠。此外,肝血虧虛,血不養神,肝經有邪,魂不安寄,皆可致失眠。

2 守脾胃中土,肝脾同調

《脾胃論》載:“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生”。趙師推崇“脾胃為本”的學術觀點,脾主運化,胃主受納,二者共同化生氣血,上歸心肺,下輸肝腎,滋養周身,為人身之大主;脾胃同居中焦,脾為陰土主升,胃為陽土主降,二者斡旋氣機,交通上下,調養營衛,為人身之樞機;心腎上下相交,肝肺左升右降,亦賴乎中焦脾胃的氣機通調。《難經》《金匱要略》中均有“見肝之病,當先實脾”的論述。趙師認為,在生理上肝脾兩臟位置靠近,經絡相互聯系;肝主疏泄,通調氣機,助脾胃升降相和;膽汁為肝之余氣所化,排泄有時,助脾胃運化水谷;土能栽木,“食入于胃,散精于肝”,滋養肝體。病理上二者則每易相兼為病,故而注重肝脾同調[4,5]。

肝為剛臟,喜調達而惡抑郁,剛柔相兼,陰陽并蓄。趙師于臨證中思辨相合,提出“順其性,養其真,降其濁”的調肝之法,多維度、多層次精準用藥,疏理肝臟。肝象木,在時為春,為陽中之少陽,用藥宜順其曲直生發之性,常用香附、玫瑰花之疏肝,枳實、延胡索之行肝,谷麥芽、薄荷之升肝,此為順其性。養其真主要針對肝藏血的生理功能,肝臟能貯藏血液,調節血量。憑此濡養肝體,使肝陽不亢;藏魂安寐,使能熟睡,當此宜養,常用炒白芍、當歸之益肝,熟地黃、枸杞子滋養肝腎。至虛之地便是留邪之處,肝病則肝用不及,肝脾失調,精微物質不歸正化反為濁、為滯、為痰、為瘀,趙師認為降其濁方能養其真。用藥如竹茹、制半夏化痰,澤瀉、薏苡仁瀉濁,厚樸、枳實下氣。趙師稟從“肝病治療應不離于肝,亦不止于肝”的學術思想[6],結合肝脾兩臟的生理特點,認為調脾以補氣為先,常用炙黃芪、生白術健脾,桂枝、干姜溫脾,藿香、佩蘭醒脾,茯苓、薏苡仁清脾。肝脾同治,則“中央健,四旁如”。

3 調全身氣機,升降相因

《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”。氣機即氣的升降出入運動,機體的各種生理功能均是通過氣的運動來完成[7],氣機失常則諸癥蜂起。脾胃居中,脾輸水谷精氣主升,胃攜糟粕濁物主降,為樞機之用。《醫學求是》載:“肝木賴脾土之升,膽木賴胃土之降”。肝合脾以升為常,膽合胃以降為順。肺主治節,主司一身之氣的生成與調節,其氣主降;肝主疏泄,疏通、暢達全身氣機,其氣主升。心象火,腎象水,陰陽相合,上下交感,方能心火不亢,腎水不寒。如此人身之氣升降出入往復循常,保證心腎相交,陰陽相合,方能安寐。

《素問·至真要大論》:“疏其血氣,令其調達,而致和平”。趙師認為五臟之氣的運動既相互為用,亦相互影響,常此病及彼,多臟同病,故而注重從整體上調節氣機。用藥如調脾氣之升麻、葛根,調胃氣之枳實、厚樸;調肝氣之谷麥芽、薄荷,調膽氣之竹茹、黃連;調肺氣之全瓜蔞、桔梗,調心氣之炒梔子、淡豆豉;調腎氣之鹿角霜、肉蓯蓉。用之于臨床,如失眠遷延日久,氣滯血瘀經疏理療效不佳,若加全瓜蔞一味肅降肺氣,俾治節有權,則氣暢瘀消,有畫龍點睛之效。調氣趙師推崇溫膽湯,方中陳皮、半夏、生姜辛溫主升,竹茹、枳實苦寒主降,草棗補氣和中,清升濁降,則病氣可息。本方加黃連一味名黃連溫膽湯,助枳竹降氣下濁,諸藥升降相合,兼乎理中,如從調氣處著眼,可用于多種肝臟疾病的治療。

4 重神靈之用,善用組藥

《素問·湯液醪醴論》:“形弊血盡而功不立者何……神不使也”。趙師臨診之時常聞患者之心聲,開其心結。如此針藥施于外,神機應于內,調動患者機體的抗病能力,方能行之有效[8]。趙師認為組藥具有專病專用,藥大力專之效,達相須相使之用,往往起效較快,能夠助患者快速建立信心。

4.1 酸棗仁、川芎 酸棗仁味甘、酸,性平,歸心、肝、膽經,功用養心益肝、寧心安神、斂汗、生津。《長沙藥解》謂其能“寧心膽而除煩,斂神魂而就寐”,為養心安神之要藥。川芎味辛,性溫,歸肝、膽、心包經,功用活血行氣、祛風止痛,雖無直接安神作用,但能行血中之滯氣,引棗仁直入肝宮[9]。且二藥有養血益陰之功,可糾辛燥疏肝藥物之弊,對肝血不足之失眠尤佳,二者合用最早見于《金匱要略》酸棗仁湯。

4.2 炙遠志、合歡皮、夜交藤 遠志味辛、苦,性溫,歸心、腎、肺經,功用安神益智、交通心腎、祛痰、消腫。《本草新編》載其能“安心氣,定神益智”。合歡皮味甘,性平,歸心、肝、肺經,功用解郁安神、活血消腫。《神農本草經》云:“主安五臟和心志,令人歡樂無憂”。為悅心安神要藥。夜交藤為何首烏的藤莖,其味甘,性平,歸心、肝經,功用養血安神、祛風通絡。藤者纏繞蔓延,綜橫交錯,彼此相連,能使陰陽相得,心腎相交,至夜而交合入眠,故取名夜交。三者合用集益智、解郁、養血于一體,合用之效佳。

4.3 炒梔子、淡豆豉 梔子味苦,性寒,歸心、肺、肝、三焦經,功用瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒。梔形象心,色赤通心,寒能勝熱,能除心煩。淡豆豉味苦、辛,性涼,歸肺、胃經,功用解表除煩、宣發郁熱。豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能除心中懊惱。二者合用,心腎同治,兩相引而相合,最早見于《傷寒論》梔子豉湯。

5 驗案舉隅

患者,女,40歲,2021年9月29日初診。慢性乙型肝炎病史10余年,平素口服恩替卡韋抗病毒治療。刻下:失眠,寐而易醒,伴有心悸,心煩焦慮,口苦,乏力,便溏,大便日行兩次,小便可。舌淡紅,苔薄黃,脈結代。中醫診斷:失眠,證屬肝氣郁滯,痰火內擾證。治則:疏肝瀉火,養心安神。擬方:竹茹、茯苓、炒白芍、紅參、鹿角霜各15 g,枳實、法半夏、陳皮、炙遠志、合歡皮、桂枝各12 g,炙甘草、苦參各24 g,肉蓯蓉、葛根、夜交藤、炒酸棗仁、生龍牡(先煎)各30 g,炒黃連、川芎各9 g。14劑,日1劑,水煎分服。

2021年10月20日二診,睡眠較前明顯改善,心悸亦有減輕,原方鞏固。14劑,日1劑,水煎分服。

按:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”。本案患者年屆四十,肝血虧虛,心失所養,則見心悸;肝氣郁滯,郁而化火,煉津為痰,痰熱內擾,則見口苦、心煩、失眠;肝郁乘脾,脾土失健,運化失常,則為便溏;舌淡紅,苔薄黃為痰火內郁之象,脈結代為氣血陰陽虧虛之征。方中黃連溫膽湯清痰火,兼降膽木之濁;鹿角霜、肉蓯蓉、川芎通督脈以宣陽氣,葛根升脾胃肝膽之清陽;桂枝湯、炙甘草湯加減補益心之氣血陰陽;《名醫別錄》載苦參能“安五臟,定志”,大劑量苦參治療心悸為趙師的經驗用藥,現代藥理研究表明苦參的有效成分苦參堿可通過多個通路發揮抗心律失常作用[10];炙遠志、合歡皮、夜交藤、炒酸棗仁、川芎開心氣,安心智,解肝郁以安神;龍骨、牡蠣重鎮安神。縱觀全方,升降相因,清補兼施,共奏升發清陽,清膽降濁,安神定悸之功。藥證合拍,故收桴鼓之效。

6 結語

失眠是困擾慢性肝病患者的一大癥狀,嚴重影響患者的生活質量,對肝病本身的治療與恢復亦為不利。趙師稟從“肝病治療應不離于肝,亦不止于肝”的學術思想辨治失眠,從肝膽入手,用藥精當,依象思維從藥物的形、色、質、味及生長環境認識中藥,不拘泥于固定的功效;善從整體調節一身之氣,升降相和,并根據患者的主要矛盾,調整升降藥物的比例;為人和善,臨診時每能調動患者神機,標本同治。綜上所述,趙師治療慢性肝病失眠經驗獨特,療效顯著,值得借鑒與學習。