PBL聯合CP教學模式在整形外科教學查房中的應用探索

李 玢，廖云君

（南方醫科大學，廣東廣州 510515）

臨床教學是醫學生教育過程中的重要一環，而教學查房則是其中最不可或缺的[1]。傳統的教學查房中，學生被動地接受教師的授課內容，形式單一，內容乏味，難以發揮教學查房的作用。PBL教學法強調從問題出發，以學生為主體，探索知識并主動分析和解決問題，激發學生自主學習的興趣，培養其獨立思考和解決問題的能力，是目前國際上普遍認可的教學方法。CP是指針對某種疾病的監測、治療、康復和護理等過程，由全院工作人員共同參與制定的、有嚴格順序和準確時間要求的診斷及治療計劃[2]，是以循證醫學證據和指南為指導建立的標準化治療模式與治療程序。文章為了探討PBL聯合CP教學模式在整形外科教學查房中的應用效果，開展了一項小樣本的隨機對照探索性研究。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取2019年7月至2021年12月在南方醫科大學南方醫院整形美容外科進行住院醫師規范化培訓的96名碩士規培生作為研究對象，包含專業型和學術型碩士研究生。本研究為探索性研究，沒有基于統計學方法估計樣本量。研究對象隨機分為試驗組和對照組，各48名，試驗組采用PBL聯合CP教學模式，對照組采用傳統教學模式，實驗期為4周。試驗組男性19名，女性29名，平均年齡25.6歲；對照組男性18名，女性30名，平均年齡25.1歲。兩組規培生的年齡和性別比較無統計學差異（P＞0.05），如表1所示。96名規培生均自愿參與研究，可以納入比較。

表1 兩組基線特征比較（N=96）

（二）研究方法

1.帶教教師培訓

選取4名執教時間在3年以上、具有副高級職稱的教師（均具備住培帶教資格）作為帶教教師，由1名具有高級職稱且具有豐富臨床教學經驗的教師對試驗組進行教學查房培訓。培訓內容包括系統的PBL教學方法、CP管理相關文件及流程學習等內容，培訓時間為2周。

2.教學內容

教學內容參考《住院醫師規范化培訓內容與標準》，同時，結合南方醫科大學南方醫院整形外科實際情況，選取被納入CP并具有代表性的病例作為教學范例：唇裂術后繼發鼻唇畸形、小乳癥（先天性、哺乳后乳腺萎縮）、低鼻畸形、脂肪堆積。

3.教學實施

試驗組采用PBL聯合CP教學模式。查房前3天由帶教教師確定CP病例，提出與該病歷相關的問題，如該疾病的臨床表現是什么、有哪些必要的術前檢查、主要的手術方法和手術中需要注意的關鍵是什么、術后查房需重點關注哪些方面，等等。規培生2～3人為一組，自行對患者進行問診查體，并通過翻閱書籍、查找文獻等方式收集相關資料。規培生可參與該患者的治療過程，包括書寫病歷、準備術前討論、參與手術、術后查房、換藥拆線等。在教學查房時，首先由小組內成員進行病歷匯報及相關的背景介紹，其他小組成員可進行提問或補充；然后由帶教教師提出與該疾病相關的討論內容，規培生進行答辯與討論；帶教教師在該過程中可進行糾正和補充，并最終總結點評。

對照組仍采用傳統教學模式，由規培生匯報病歷內容，帶教教師對該病例的相關知識點進行講解，規培生進行記錄。在研究的一個月內，兩組的授課教師和授課學時均相同，其他教學活動，如小講課、全科查房等仍按《住院醫師規范化培訓內容與標準》的要求進行。

4.考核方法

兩組規培生的考核方式相同，在入科及出科時分別進行整形外科相關理論知識筆試，分值100分；出科時另進行病例及臨床技能操作考核，分值100分（含病例考核30分，病例答辯30分，臨床技能操作40分）。同時以問卷調查的形式，由教師與規培生分別對兩種不同教學模式的作用進行打分。問卷內容包括激發學習興趣、全面掌握知識、加強分析能力、理論聯系實際、增強團隊合作、有助醫患溝通6個方面，分數按“滿意”到“不滿意”計10分至1分。

（三）統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量數據以（x±s）表示。兩組間均數的比較，當方差齊時用兩組獨立樣本t檢驗，當方差不齊時用近似t檢驗；計數資料以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較兩組間構成比的差異，有統計學意義（P＜0.05）。

二、結果

（一）考核成績

試驗組規培生入科時的整形外科理論考試成績為63.4±2.3分，對照組為63.7±1.9分，無統計學差異（P＞0.05）。出科時試驗組理論考試成績為84.6±2.1分，高于對照組76.7±1.4分，具有統計學意義（P=0.002），如表2所示。

表2 兩組規培生入科及出科時理論成績比較

臨床操作考核成績比較中，試驗組總成績為87.2±0.9分，高于對照組72.3±1.1分，具有統計學意義（P=0.001）。試驗組的病例答辯和臨床技能操作兩項成績分別為25.8±0.8分和36.7±2.0分，均顯著高于對照組的19.5±1.0分（P=0.017）和30.4±1.7（P=0.004），如表3所示。

表3 兩組規培生出科時臨床成績比較

（二）規培醫師評價

試驗組規培生對于PBL聯合CP教學模式在激發學習興趣、全面掌握知識、加強分析能力、理論聯系實際、增強團隊合作方面的滿意度分別為8.4±0.6，7.6±1.0，7.4±0.3，8.5±0.6，8.8±0.4，對照組規培生上述5方面的滿意度分別為6.8±0.8，6.6±0.6，6.3±0.3，5.9±0.8，6.0±0.9，兩組間各個維度比較均有統計學差異（P值均＜0.05），如表4所示。

試驗組規培生認為PBL聯合CP教學模式形式新穎，可以激發其學習興趣；通過自主查閱書籍文獻和與小組成員的討論交流，自主學習能力得到了加強，對知識的了解和掌握更加全面和深入，且印象深刻。對于出現異常情況的環節能夠主動思考并尋找原因和解決方法，臨床能力得到了很大的提升。相反，對照組規培生認為傳統的授課方式內容枯燥，很難引起學習興趣，知識點與臨床實踐脫節，學習效果大打折扣。

表4 兩組規培生與教師對教學方法的統計比較

（三）教師評價

培訓教師對于試驗組教學方法評價（6個維度）滿意度分別為8.9±0.5，8.7±0.6，7.9±0.8，9.0±0.5，8.3±0.2，8.0±0.7，對對照組教學方法的滿意度分別為6.6±0.4，7.0±0.3，6.9±0.5，7.4±0.9，6.6±0.1，7.4±1.1，兩組間數據比較均具有統計學差異（P＜0.01）。培訓教師認為PBL聯合CP教學模式的教學查房中課堂氣氛活躍，學生積極性高，經常在討論中有優異的表現，且團隊意識明顯得到增強；而傳統教學模式的教學查房中氣氛死板，學生注意力不集中，甚至開小差、玩手機等現象時有發生。對照組的臨床應變能力不足，實踐技能方面也有欠缺，整體教學效果明顯弱于試驗組。

三、討論

首先，住院醫師規范化培訓是醫生從理論轉到臨床實踐的關鍵過程，教學查房更是其中重要的教學手段。教學查房可以使規培生在短時間內學習疾病的完整診療過程，對醫學生臨床診療思維的培養和臨床能力的提升至關重要[3]。整形外科知識專業性強，內容覆蓋面廣，更需要扎實的理論基礎和靈活的臨床思維。但醫學院校本科教學大綱中對于整形外科的理論課時安排極為有限。因此，教學查房將直接影響整形外科規培生的學習效果。

傳統的教學查房模式是以教師教授理論知識、規培生死記硬背的形式為主，導致規培生課前學習目標不明確，對于所學內容缺乏直觀的認識，且課程內容枯燥，不利于規培生深入思考、全面掌握知識內容和臨床思維的拓展，缺乏臨床應變能力。因此，如何將被動接受轉變為主動學習，幫助規培生更加全面地掌握臨床知識，擴展臨床思維，增強應變能力，是整形外科規范化培訓教學中亟待解決的問題。

PBL教學法起源于20世紀70年代，由美國神經病學教授H.S.巴羅斯（H.S.Barrows）首創，它強調從問題著手，由學生去探索知識并進行分析和解決問題，從而實現教學目標[4]。目前，該教學法已得到國際教育界的普遍認可，并在多個領域取得了良好的效果[5-7]。但單純應用PBL教學法在整形外科有一定的局限性。整形外科是一門專業性和實踐性很強的學科，所涉及的解剖部位涵蓋從頭到腳，與解剖學、診斷學、醫學影像學、普外科、口腔科、骨科、皮膚科等學科聯系密切；加之本科階段學生很少能夠接觸和學習到整形外科的專業內容，這都使得規培生在初入科室時感覺無所適從。CP由美國K.德（K.Zander）護士于1985年首次運用，它以循證醫學證據和指南為指導，用來促進治療組織和疾病管理的方法。我國衛生部于2009年設立試點并逐步開展，在臨床管理中取得了較好的效果。CP是針對特定疾病的診療流程。規培生在首次接觸整形外科時，若能學習到統一且標準的治療流程和手段，可以有效提高疾病診斷的準確性，增強疾病預后的可評估性。因此，PBL聯合CP教學模式可以使規培生對疾病有一個更加系統的、全面的認識和學習。

其次，單純死記硬背書本上的內容并不能滿足當前臨床應用的需求。而通過文獻閱讀、會議交流了解最新的研究進展及治療方案，對于規培生的學習有很大的推動作用。PBL聯合CP教學模式可以充分調動規培生的學習積極性，培養其主動學習、歸納總結的能力，對鞏固知識、開拓思路具有十分重要的作用。

最后，現代社會的發展更需要復合型人才，這對醫學生的臨床學習提出了更高的要求。除了扎實的理論知識和嫻熟的技能操作以外，良好的溝通技巧與同理心也是醫務工作者必備的素養。通過PBL聯合CP教學模式，規培生在溝通過程中可以學習如何準確地采集病史，快速地提煉信息，準確地表達意思。這些不僅對規培生語言總結表達能力的培養至關重要，也是培養未來醫生良好醫德醫風的關鍵。

隨著規培生能力的日趨進步，教學改革的逐步發展，教學查房對于帶教教師的教學水平也提出了更高的要求。PBL聯合CP教學模式摒棄了傳統的“教師講、學生聽”的單向輸出模式，轉為以疾病為中心，以學生為主體，匯報、討論等多種形式相結合的多向交流模式。查房過程中帶教教師要糾正規培生的錯誤，提出相應的問題，讓規培生積極動腦思考，并對規培生的困惑給予啟發和鼓勵，充分發揮規培生的主觀能動性，鼓勵他們提出創造性的意見和想法。同時，為了回答規培生所提出的觀點及問題，帶教教師也需要豐富自身的知識儲備及臨床經驗。教學查房是一個雙向的學習過程，帶教教師在教授學生的同時，對于自身知識的鞏固、能力的培養、教學水平的提高都有積極的作用。

綜上所述，PBL聯合CP教學是一種在整形外科具有良好應用效果的教學模式，有助于提高醫學生的臨床教學質量，是值得應用和推廣的臨床教學方法。