經顱磁刺激聯合獎勵法語言訓練在孤獨癥語言障礙患兒中的應用

成慧焱

(焦作市婦幼保健院 兒童康復科，河南 焦作 454000)

孤獨癥是廣泛性發育障礙最具有代表性的疾病，但其發病機制目前尚無完整解釋，多懷疑與遺傳因素、感染免疫因素以及孕期理化因子等有關[1]。語言障礙是孤獨癥患兒最典型的癥狀之一，目前主要通過感統訓練、藥物干預及行為矯正的方式對患兒的病情進行干預[2]。獎勵法語言訓練是臨床上最為常用的干預方案之一，雖可在一定程度上緩解患兒的病情，但其對患兒神經病理性異變無根治效果。故而考慮加行經顱磁刺激對患兒進行聯合干預，進一步明確經顱磁刺激聯合獎勵法語言訓練在孤獨癥語言障礙患兒中的干預效果。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1 對象與方法

1.1 研究對象將焦作市婦幼保健院兒童康復科2020年12月至2021年12月收治的孤獨癥患兒作為研究對象。(1)納入標準：①參照美國精神醫學學會編著的《精神障礙診斷與統計手冊》[3]中制定的相關孤獨癥語言障礙診斷標準；②患兒家屬充分了解該項研究且自愿簽署知情同意書；③符合行語言訓練的相關指征；④患兒家屬表示可以嚴格遵照醫囑攜患兒參與試驗。(2)排除標準：①經診斷患兒存在嚴重的腦部器質性病變；②其他原因導致的患兒語言發育遲緩、智力低下；③患兒存在先天性聽力障礙；④患兒家屬不同意實驗方案，且拒絕進一步干預。剔除標準：在干預期間患兒對干預方案配合度較低且未能接受完整干預。

1.2 干預方法兩組患兒均接受獎勵法語言訓練。根據患兒情況，針對其對視、動作、口腔構音以及注意力等多方面制定訓練計劃。例如使用玩具等物品吸引患兒的注意力指導其進行追視，同時呼叫患兒姓名，對其進行對視訓練；另教導患兒從單個輔音進行發音，訓練其口腔構音功能；亦可引導患兒進行動作模仿等，在患兒完成相應指令后給予一定獎勵。訓練內容制定原則為由簡到難，訓練形式由一對一逐漸發展為集體課堂，逐步提升患兒的語言能力以及社交功能。所有患兒均需每日接受2次訓練，每次時間約為30 min。觀察組患兒在此基礎上增加經顱磁刺激(河南省昊德康醫療器械有限公司，注冊證號豫械注準20172260372，型號DK-Ⅲ)。將治療帽置于患兒頭上，作用區域選為Broca區，根據患兒的腦電圖提示設置其作用頻率，將患兒的運動誘發電位強度選定為其干預強度，刺激時間為1～1.5 s，2次刺激之間間隔約為13 s。每日需接受1次干預，每次干預總時長20 min。每周連續干預6 d。兩組患兒的干預周期均為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1格塞爾嬰幼兒發展量表[4](Gesell development schedules，Gesell) 根據患兒的年齡選擇相應的診斷量表，其診斷內容主要包括動作能、應物能、言語能以及應人能4個方面。評估過程中將患兒及格的項目記為“+”，不及格的項目記為“-”，針對超過要求的項目記為“++”或“+++”，另將無反應的項目記為“？”，在完整記錄的基礎上對患兒進行評估，滿分為100分，分數越高提示患兒情況越好。

1.3.2兒童孤獨癥評定量表[5](child autism rating scale，CARS) 該量表主要包含適應能力、感知覺反應、情緒行為反應等15個維度內容，每個項目得分不均，其量表總分為60分，當患兒得分≥30分，則提示其為孤獨癥，且得分越高，提示其病情越嚴重。

1.3.3孤獨癥行為量表[6](autism behavioral checklist，ABC) 該量表主要包含感覺、軀體運動、語言、交往、生活自理5個方面，最高分為158分，當患兒得分>67分則提示其可能為孤獨癥。

1.3.4療效 參照《S-S語言發育遲緩檢查法漢語版的研究》[7]對干預后兩組患兒的干預效果進行評估，將患兒語言能力已恢復至同齡兒童水平，且語言提升至階段5視為基本痊愈；將語言功能較干預前改善明顯且其語言提升階段超過2個視為顯效；將語言功能較干預前有所改善，且其語言提升1個階段視為有效；將無以上指征變化視為無效。臨床總有效為基本痊愈、顯效和有效之和。

1.3.5不良反應 記錄干預期間兩組患兒出現頭痛、頭暈等情況。

2 結果

2.1 基本情況本研究共納入81例患兒，其中觀察組脫落10例，有效樣本30例，對照組脫落11例，有效樣本30例。兩組患兒在性別、年齡、病情嚴重程度、病程等方面比較(P>0.05)，具有可對比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

2.2 Gesell評分干預前，兩組患兒的Gesell評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患兒Gesell評分均有所上升，且相較于對照組，觀察組患兒評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患兒的Gesell評分情況比較分)

2.3 CARS評分干預前兩組患兒的CARS評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組患兒的CARS評分較干預前均有所下降，且相較于對照組，觀察組患兒評分更高低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患兒的CARS評分變化情況分)

2.4 ABC評分干預前，兩組患兒的ABC評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；對比干預后兩組患兒的ABC評分，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒干預前后ABC評分變化情況分)

2.5 臨床療效經過干預后，兩組患兒病情均得到不同程度緩解，但相較于對照組，觀察組患兒的改善情況更好，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 臨床療效情況(n，%)

2.6 不良反應干預期間兩組患兒均未出現不良反應。

3 討論

所謂語言障礙指的是患兒的語音、語法、用語以及語義方面存在異常，通常表現為無法理解他人說話內容、重復刻板學舌式說話、部分詞語發音障礙、邏輯思維混亂，尤其是對你、我、他的概念模糊等癥狀。針對此，臨床上常采用獎勵式語言訓練法對患兒構音、理解等方面進行干預。但隨著干預的深入，孤獨癥患兒極易出現病情反復、預后改善不良等情況。分析其原因主要為語言訓練僅能通過外界刺激改善患兒的病理表現，不能根本性改變患兒腦部神經病損性改變。故考慮施以其他干預方式，對患兒腦部的電位信息進行作用，以糾正其腦部內環境。經顱磁刺激是無創傷性的神經介入技術，可以作用于患兒的腦部信號區，進而調節其神經活動，以達到緩解患兒臨床癥狀的目的。

Gesell是臨床上常用于評估嬰幼兒中樞神經發育程度的量表，其根據患兒年齡不同，制定出不同檢查項目，可反映患兒中樞神經系統的病損程度。本研究結果顯示，干預后觀察組患兒Gesell評分高于對照組，提示經顱磁刺激聯合獎勵法語言療法對患兒發育程度的改善效果更佳。分析原因為，孤獨癥患兒常沉溺于自己的世界對外界刺激無回應，而獎勵法語言訓練能夠通過生動的課堂內容、借助外物刺激、語言刺激等方式調動起患兒的興趣，促使其積極參與課堂中，指導患兒進行指令活動，并且在患兒完成指令后及時給予患兒獎勵，激發出患兒的獎勵應答機制，在一定程度上提升患兒的干預配合度[8]。因此，該方式在臨床上取得一定的干預效果。此外，獎勵法語言訓練中干預方案的制定遵循由簡至難的原則，并且根據患兒的病情變化隨時調整干預方案，更具有針對性，能在一定程度上緩解患兒臨床癥狀。但是語言訓練的課程需搭配重復性教學，多次重復之下極易引起患兒枯燥無聊之感，進而導致其配合度下降。此外，此種治療方案對患兒自身存在一定的要求，需有一定交流基礎的患兒，方可進行，適用范圍存在一定的局限性；而且其治療效果過于依賴患兒本身，治療較為被動，治療效果有限。而經顱磁刺激可以通過磁信號直接作用于患兒的大腦神經，刺激其腦神經的發育，進而從生理角度糾正患兒腦部神經異常，促進其病情恢復。因此，二者聯合使用可以極大程度上促進患兒的中樞神經系統發育。

CARS與ABC是臨床上應用最為廣泛的評估孤獨癥患兒行為特征的量表。本研究中，干預后觀察組患兒的CARS與ABC評分均低于對照組患兒，表明經顱磁刺激聯合獎勵法語言訓練可以有效緩解患兒的孤獨癥情況。經顱磁刺激可以通過釋放電流，作用于患兒的病灶腦神經，進而產生具有興奮性的動作電位，促進患兒的神經遞質傳遞恢復正常，加快腦細胞的代謝，糾正其神經功能紊亂，緩解其病情惡化，幫助其提升認知能力[9]。此外，經顱磁刺激還可增加損傷神經區域的組織灌注水平，幫助神經系統恢復。研究證明，孤獨癥患兒大腦皮質的興奮性異常與病情發展存在一定聯系[10]。而經顱磁刺激可以通過調節患兒大腦皮質的異常興奮，重新建立顱內興奮與抑制的平衡，進而加強其皮質層區域的相互聯系，促進其語言能力恢復；故能在一定程度上提升對患兒的干預效果。此外，經顱磁刺激屬于無創性干預的一種，干預效果不過度依賴于患兒的配合，實施難度較低，進一步降低其實施難度，增強其干預效果。兩組患兒干預期間均未出現不良反應，說明經顱磁刺激聯合獎勵法語言訓練具有較高的安全性，分析可能與強度控制合宜有關。

綜上所述，經顱磁刺激聯合獎勵法語言訓練，可以有效改善患兒的CARS、ABC以及Gesell評分，提升其干預效果。