DRG付費下異地與本地住院患者就醫費用分析
——基于某腫瘤醫院的實證分析

韓進松 呂傳愛

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫院） 濟南 250117）

我國DRG付費改革實施過程中,就醫地醫療機構僅對本地醫保住院患者費用采用按疾病診斷相關分組付費，一般對異地就醫醫保住院患者仍采用按項目付費，部分省份正在推行省內異地DRG政策，例如山東省。目前較少有研究對不同支付方式下，本地醫保患者與異地就醫醫保患者的住院費用進行比較分析。

本文以某省級腫瘤醫院為樣本，運用傾向性評分匹配工具，對同一醫療機構，同一時間段內的省內異地就醫醫保患者與本地醫保患者的住院費用進行對比。分析不同支付方式對住院費用產生的影響，為推動醫保支付方式改革與異地就醫結算政策的協同提供理論依據。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

本研究為單中心回顧性資料分析，山東省某腫瘤醫院正在實施DRG付費改革，患者來源廣泛，具有較強的代表性。

研究資料來源于醫院HIS系統及醫保管理平臺。醫院從2021年10月開始，對濟南市醫保住院患者進行DRG付費改革，省內異地就醫醫保患者仍按項目付費。因此，選取醫院2021年10月—2022年10月的住院患者數據，去掉跨省異地就醫患者及自費患者數據，共納入研究患者病例數184943人次。其中濟南市醫保患者28601人次，占比15.46%；省內異地就醫醫保患者156342人次，占比84.54%。

1.2 研究方法

運用Stata軟件進行統計分析，對相關變量進行賦值（見表1）。為避免兩種支付方式下患者人次數差異造成的影響，采取傾向性評分匹配方法平衡兩組之間的差異。采用1:1近鄰匹配的方法，卡鉗值設為0.05，對住院費用指標進行分析。

表1 變量賦值表

1.3 研究變量

1.3.1 傾向匹配協變量。傾向性評分匹配工具下的患者住院費用及其負擔中，傾向匹配協變量包括性別、科室屬性、平均診斷個數、平均住院日及診斷類別。

平均住院日、平均診斷個數（包括病案首頁中的其他診斷個數）為計數資料。性別、科室屬性、診斷類別為分類變量。科室屬性分為內科、外科、放療科和婦科。診斷類別根據主診斷ICD-10的編碼分為抗腫瘤治療組和其他治療組。抗腫瘤治療包括手術、放化療、靶向治療等具有積極價值的治療方式。其他治療包括隨訪、復查等非針對腫瘤的治療方式。

1.3.2 費用指標。費用指標包括患者平均住院費用、平均自費費用及費用結構等指標。

平均住院費用、平均自費費用以實際數值表示。費用結構包括藥品費用占比、耗材費用占比和醫療服務項目費用占比。藥品費用為藥品收入，耗材費用為耗材收入，醫療服務項目費用包括醫療收入、醫技收入、護理收入、管理收入等。

2 統計結果

2.1 均質性檢驗

考慮到兩種醫保類型的住院患者各指標之間差距過大，直接對比可能存在不可比的情況。首先，對全部病例樣本進行統計性檢驗分析（見表2）。住院患者在性別、身份類型、科室屬性、診斷類別、平均住院日、平均診斷個數等各方面均質性較差，具有明顯的統計學差異（P＜0.05），有必要進行傾向性評分匹配減少差異（見表3）。

表2 兩種不同醫保類型患者基線變量統計檢驗表（n/%）

表3 常規統計與傾向評分均質性檢驗結果

2.2 平均住院費用與平均自費費用評估

在不考慮均質性的情況下，實行DRG付費改革后，濟南市醫保患者平均住院費用、平均自費費用比省內異地就醫醫保患者的費用分別低1644.14元與2771.76元，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

利用傾向性評分匹配對政策效果進行評估后發現，濟南市醫保患者平均住院費用為14611.92元，省內異地就醫醫保患者平均住院費用為17346.56元，相差2734.64元，差異具有統計學意義（P＜0.05）。濟南市醫保患者平均自費費用為4561.67元，省內異地就醫醫保患者平均自費費用為7447.59元，相差2885.92元，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 不同支付方式下住院費用指標差異（元）

2.3 費用結構情況

實行DRG付費改革后，濟南市醫保患者藥品費用、醫療服務項目費用、耗材費用比省內異地就醫醫保患者分別低1307.48元、1190.49元和239.01元（見表5），結果具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。從各項費用占比來看，濟南市醫保患者的藥品費用、耗材費用占比低于省內異地就醫醫保患者，醫療服務項目費用占比略高于后者（見表6）。本研究中的兩類醫保患者執行的藥品目錄一致，所以藥品目錄等政策因素影響較小，主要原因可能為醫院主動控制成本，降低藥品、耗材等費用。

表5 不同支付方式下住院分類費用指標差異（元）

表6 不同支付方式下住院費用結構差異

3 討論

3.1 DRG付費降低了本地醫保患者的平均住院費用，異地就醫醫保患者費用未明顯改變

通過數據分析發現，實行DRG付費改革的本地醫保患者平均住院費用和個人自費費用顯著降低，而未實施DRG付費改革的省內異地就醫醫保患者住院費用顯著高于本地患者。醫院實施DRG付費改革后，醫生在使用藥品或開具檢查時，需要考慮DRG付費改革的要求，醫療行為不斷規范，過度檢查、過度用藥現象減少，本地醫保患者住院費用不斷降低。但面對醫院運行壓力或受逐利心理的驅動，醫院可能會通過為異地就醫患者提供更多的醫療服務而獲得更高的收益，異地就醫醫保患者醫療費用有所增加[1]。由于DRG付費改革的實施，疾病治療的藥品、耗材和診斷技術與以往有所不同，導致醫保支付費用差異較大，醫療服務不公平現象凸顯[2]。

醫保部門應逐步擴展DRG付費改革的覆蓋范圍，實現同地同病同價，同一就醫地的醫保患者按同一報銷標準進行醫保報銷，不斷消除跨地區就醫費用差距。

3.2 DRG付費有利于優化醫療費用結構，突出醫務人員勞動價值

以往的研究，對改革時間點前后的費用結構進行對比，極易受到藥品耗材價格采購、談判價格下降等政策影響，造成費用結構偏差的假象[3]。本研究對比執行同一目錄的兩種不同醫保類型患者，有效避免其他政策因素影響，一定程度上證明了DRG付費改革在優化費用結構中產生的積極作用。藥品、耗材費用占比降低，醫療服務項目費用占比增高，這與改革初衷一致，體現了醫務人員的勞動價值,規范了醫院醫療行為，有助于推動合理診療的形成[4]。

DRG支付方式改革目標之一是提高醫院精細化管理水平，使醫院從“被動管理”轉為“自我管理”。醫療機構應更好地適應DRG付費改革，在保障醫療質量的同時，提高自身結余能力，引入成本管理理念，關注疾病治療相關的費用結構[5]，合理控制藥品、耗材等費用成本[6]。

3.3 DRG付費改革的完善需協同異地就醫政策統籌推進

DRG付費改革與異地就醫結算政策是國家醫保局重點推進的兩項工作，異地與本地醫保患者支付方式不同造成的費用差異問題仍需不斷完善。國家醫保局發布的《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）中提到，就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，鼓勵地方探索DRG/DIP等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療，推動DRG付費改革與異地就醫政策的結合。

醫保部門應對省內異地就醫醫保患者就醫政策作出調整，簡化醫保報銷流程，調減自付比例。積極開展異地就醫與DRG付費改革政策相融合的試點工作，深入考慮不同政策的結合性和可持續性。將省內異地就醫醫保患者住院費用納入DRG付費改革范圍中，有效控制異地就醫費用的不合理增長，促進就醫規范[7]。