超聲引導下3種阻滯技術對行電視輔助胸腔鏡手術患者早期恢復影響比較*

胡柏龍,譚 立，宋 濤，林 鵬,鄒小華△

(貴州醫科大學附屬醫院：1.麻醉科；2.胸外科，貴州 貴陽550004)

電視輔助胸腔鏡手術(VATS)在胸科手術患者中的應用越來越廣泛。但由于肋間神經損傷、胸管刺激及手術切口等原因，臨床上仍然有部分VATS患者會出現中、重度術后疼痛，嚴重影響患者的術后恢復和生活質量[1-2]。因此，VATS患者術后鎮痛和快速康復依然是臨床工作中亟待解決的關鍵問題。

周圍神經阻滯(PNB)作為多模式鎮痛的一部分，在VATS術后的恢復中發揮著越來越重要的作用[3]。常見的PNB包括胸椎旁神經阻滯(TPVB)[4]或肋間神經阻滯[5]。然而，兩者可能存在氣胸、血管注射等風險，在臨床應用受到一定的限制。新型筋膜平面阻滯，如前鋸肌平面阻滯(SAPB)[6-7]和豎脊肌平面阻滯(ESPB)[8-9]具有操作簡單、安全、鎮痛效果確切等優點，能夠為VATS提供有效地鎮痛。然而，何種局部麻醉技術是最合適、安全、有效和及時的仍然存在很大爭議，且目前缺乏研究比較SAPB、ESPB和TPVB對VATS患者術后恢復質量的影響。本研究旨在將SAPB、ESPB和TPVB用于VATS患者，通過比較術后恢復質量相關指標，觀察3種阻滯方法對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究經本院醫學倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。選擇本院2019年12月至2021年12月全身麻醉下行VATS切除肺葉的患者90 例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數18～24 kg/m2。排除標準：術前有嚴重心血管疾病及肝腎疾??；有局部麻醉藥物過敏史；凝血功能異常；穿刺部位有解剖變異或局部感染。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術前禁飲2 h，禁食8 h?；颊呷胧液蟪Ｒ幈O測心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓，開放外周靜脈，局部麻醉下行有創動脈檢測。麻醉誘導予咪達唑侖0.05 mg/ kg 、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg 、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛藥物起效后行氣管插管。設置呼吸參數(潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～20次/分)，維持呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，維持腦電雙頻指數在40～60，按需給予羅庫溴銨。通過計算機隨機分組，將患者隨機分為3組：SAPB組(E組，n=30)、ESPB組(S組，n=30)和TPVB組(T組，n=30)。全身麻醉誘導后手術開始前30 min行超聲引導下神經阻滯。E組神經阻滯操作：患者取側臥位，使用華聲超聲儀(深圳華聲醫療技術股份有限公司，型號：指南針)，6-13 MHz線型超聲探頭平行放置于脊柱正中線，定位T5橫突，超聲圖像顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突。采用平面內進針，當針尖位于T5橫突和豎脊肌深面時，推注0.375%羅哌卡因20 mL。S組神經阻滯操作：患者取側臥位，高頻線型超聲探頭放置于腋中線4～5肋間，超聲圖像顯示前鋸肌、背闊肌、第5肋骨、胸膜。采用平面內進針，在前鋸肌表面和深面各注射0.375%羅哌卡因10 mL。T組神經阻滯操作：患者取側臥位，高頻線型超聲探頭垂直于脊柱正中線，定位T5橫突，探頭稍作調整直至超聲圖像顯示胸膜、T5橫突、肋橫突韌帶及椎旁間隙。采用平面內進針，在肋橫突韌帶和胸膜之間的椎旁間隙注射0.375%羅哌卡因20 mL，觀察胸膜下壓及向鄰近上下椎旁間隙擴散。

3組操作均由同一名熟練掌握超聲引導神經阻滯技術的主治醫師完成，且該主治醫師對本研究不知情。操作結束20 min后開始手術，術中吸入1.0～1.5 MAC的七氟烷維持麻醉。若術中心率(HR)或平均動脈壓(MAP)超過基礎值20%時追加舒芬太尼0.1 μg/kg，必要時給予艾司洛爾20 mg或尼莫地平0.2 mg。若HR或MAP低于基礎值20%時，適當減淺麻醉，必要時給予阿托品0.01 mg/kg或麻黃堿6 mg或間羥胺0.5 mg，根據病情需要選擇合適血管活性藥物，必要時重復使用。手術結束前10 min，給予舒芬太尼0.1 μg/kg。術畢將患者送至麻醉恢復室繼續觀察。3組患者術后均行舒芬太尼靜脈自控鎮痛：舒芬太尼2 μg/kg+帕諾洛司瓊0.25 mg+氟比洛芬酯100 mg稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，自控劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。若靜息狀態下疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分大于4分，靜脈注射曲馬朵1 mg/kg補救鎮痛，必要時重復使用。

1.2.2觀察指標 (1)主要觀察指標為術后第1天的術后恢復質量(QoR-40)評分。QoR-40評分包括舒適類、情感類、社交類、行為獨立類及疼痛5個維度的評估，分值為40～200分，分數越高代表恢復質量越高。(2)次要觀察指標包括術后2、4、8、12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分，患者滿意度，穿刺時間，術中低血壓發生率，術中血管活性藥物使用情況，阿片類用量，液體出入量，鎮痛泵首次按壓時間，有效按壓次數，曲馬朵鎮痛補救率，首次下床活動時間，術后住院時間等。

2 結 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者年齡、性別、身高、體重、手術時間、出血量、ASA分級、術前QoR40評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者術后QoR40評分、滿意度、首次下床活動時間和術后住院時間比較 3組患者術后第1天的QoR40評分總分及各維度評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組患者在非常滿意、一般、不滿意方面比較， 差異均無統計學意義(P>0.05)；3組患者首次下床活動時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術后第1天QoR-40評分、滿意度、首次下床活動時間和術后住院時間比較

2.33組患者術中阿片類藥物使用、術后VAS評分、術后鎮痛泵使用情況比較 3組患者術中舒芬太尼用量相近，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者術后2、4、8、12、24 h的靜息和咳嗽疼痛VAS評分比較，差異均無有統計學意義(P>0.05)；3組患者術后鎮痛泵首次按壓時間、有效按壓次數、曲馬朵鎮痛補救率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術中阿片類藥物使用、術后VAS評分、術后鎮痛泵使用情況比較

2.43組患者神經阻滯穿刺時間、術中血管活性藥物使用率、低血壓發生率、穿刺并發癥發生情況比較 E、S組患者神經阻滯穿刺時間明顯短于T組，T組患者低血壓發生率顯著高于E、S組，E、S組患者術中血管活性藥物使用率較T組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。3組患者穿刺均無氣胸、誤注入血管、血腫等并發癥發生。

表4 3組患者神經阻滯穿刺時間、術中血管活性藥物使用率、低血壓發生率比較

3 討 論

加速術后快速恢復(ERAS)是近年來提出的一種通過多模式、多學科、多措施優化圍手術期治療與處理的方法，最終達到縮短患者術后住院時間，降低術后并發癥發生率的理念[10]。VATS雖然是微創手術，但VATS仍然會導致嚴重的急性術后疼痛，并有20%～30%發展為慢性疼痛，影響患者的術后恢復和生活質量[11]。因此，如何為此類患者提供有效的鎮痛，加速其快速康復，日漸成為麻醉醫師關注的焦點。傳統觀點認為，硬膜外麻醉和TPVB是VATS鎮痛的首選[12]，但由于胸段硬膜外麻醉風險較大，可能會出現全脊髓麻醉、硬膜外血腫和低血壓等并發癥，且具有較多禁忌證。而TPVB則操作難度較大，且可能存在氣胸、誤注入血管等風險[13]，在一定程度上限制了硬膜外麻醉和TPVB在胸科手術的應用。因此，近年來，麻醉醫師一直致力于尋找更為安全有效、操作簡單、并發癥少的胸科手術鎮痛方法。

隨著胸科ERAS策略和超聲可視化技術的推廣應用，新型的筋膜平面阻滯，如SAPB[14-15]和ESPB[16-17]等區域神經阻滯技術，在胸科手術鎮痛中發揮著越來越重要的作用。既往的研究大多著眼于3種神經阻滯在鎮痛方面的區別和差異，關注患者術后康復質量的研究甚少見。本研究結果顯示，超聲引導下ESPB、SAPB和TPVB均能為VATS患者提供有效的鎮痛，加快患者快速康復和提高康復質量。QoR-40評分是公認的評價術后恢復質量的常用量表，包括舒適類、情感類、社交類、行為獨立類及疼痛5個維度和40個問題，分數越高代表恢復質量越高[18]。本研究中，3組患者術后第1天的QoR-40評分相近，首次下床活動時間和術后住院時間也無差異，說明3種神經阻滯均能為VATS患者提供有效鎮痛，促進患者快速康復。

術后疼痛是影響手術患者快速康復和滿意度的重要因素之一。本研究結果顯示，3組患者術后不同時間點VAS評分、滿意度、術后鎮痛泵使用情況及曲馬朵鎮痛補救率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示3種神經阻滯均可為VATS患者提供有效的鎮痛。另一方面，有效的術后鎮痛可能也是患者術后快速康復的重要原因之一，也解釋了3組患者術后第1天的QoR-40評分相近的原因。

此外，本研究發現，E、S組患者穿刺時間較T組短，與BAYTAR等[19]的研究結果相似，印證了ESPB和SAPB操作較為簡單。此外，T組患者血管活性藥物的使用率、低血壓發生率也較高，與DING等[20]研究結果相反，一方面可能與TPVB直接阻滯了交感神經、進入硬膜外腔有關；另一方面可能與本研究TPVB是單點注射有關。而SAPB和ESPB阻滯的是肋間神經分支，對交感神經幾乎無影響，因此，對血流動力學的影響相對較小[21]。

本研究結果顯示，超聲引導下ESPB和SAPB均可為VATS提供良好的術中及術后鎮痛，加速此類患者快速康復，且操作簡單，用時少，并發癥少。但本研究也有不足之處，如神經阻滯操作后未評價阻滯效果，考慮到實際手術需求，神經阻滯操作是在全身麻醉后完成的，盡管操作醫生是熟練掌握超聲引導下神經阻滯技術的，但在保證3組患者神經阻滯效果方面可能存在一些偏移。此外，本研究樣本量偏少，因此，未來仍需大樣本隨機對照試驗進一步證實ESPB和SAPB用于VATS的優越性。

綜上所述，超聲引導下SAPB和ESPB均能加快VATS患者術后康復和提供有效鎮痛，且超聲引導下ESPB和SAPB較TPVB操作更簡單快捷，術中低血壓發生率更低。