DRG付費下的公立醫院成本核算研究

郭勇凱 鄭州大學第一附屬醫院

引言

在DRG支付模式下，公立醫院成本管理制度與管理形態均發生了一系列的創新變動，要求各級公立醫院嚴格按照最新的規章制度及規范性文件，根據醫院現有的醫療服務項目、床位、病患數量等內容，大力實行按病種分值為主的DRG付費模式，由此來減輕患者的就醫負擔，同時不斷提高醫院自身的成本管理質效，促進公立醫院的長足穩健發展。但由于我國關于DRG付費模式的研究及應用尚處于起步階段，可供參考的文獻資料比較匱乏，在具體執行過程中難免會出現病種分值付費方式與醫院總體運營模式不匹配、DRG成本核算體系不完善、重大疾病分值偏低等問題，致使醫院的醫療成本核算結果不夠精細。因此，加強對DRG付費下的公立醫院成本核算研究至關重要。

一、DRG付費制度的相關概述

DRG付費模式是基于疾病診斷相關分類組的基礎上，根據病人年齡、性別、病情復雜程度、診治難易程度、診斷方式、治療方法、住院天數等因素，將患者精準劃分到具體的DRG組別中，并按照DRG組的統一診療流程和費用標準，采用預先支付病種醫療費用的付費方式，讓患者按照基準繳納相應的醫療費用并進入既定診療流程進行有效治療。簡言之，DRG付費是以病種分組為單位制定的統一付費標準。從公立醫院的角度分析，在既定基準下，不僅可以對患者精準劃分DRG組，合理減少不必要的成本損失，還可以對病種成本核算機制予以完善，以達到提高醫院病種成本管控水平的效果。不僅如此，DRG付費模式改變了公立醫院以往按項目結算的收費方式，因而很容易對醫院內部管理、總體收入、患者滿意度、信息化建設要求等內容產生或多或少的影響，而這些變動又會對病人的實際診療費用造成直接影響。所以，DRG付費模式雖適合我國當下的基本國情及醫療環境，但仍需要各級醫院結合自身的實際情況與醫療服務項目，在效率、治療和成本之間找到平衡點，同時嚴格按照國家有關部門所制定的管控要求與醫院內部的實際變動，積極探索醫院成本管理的轉型思路及實踐方法。

二、DRG付費模式對公立醫院成本核算的具體影響

一般而言，公立醫院成本核算通常會涉及四個方面的內容，一是醫院各科室成本核算；二是手術麻醉、ICU等醫療服務項目成本；三是膽結石手術、剖宮產手術等病種成本；四是病床每日費用和各科室診斷病患次數的成本。若任何一個方面的成本核算不夠精細、全面，均可能會影響醫院成本核算的精準性和可靠性，嚴重制約醫院的綜合運營效益。而在DRG付費模式下，公立醫院成本核算往往會根據患者的住院天數、診治難易程度、診斷方式、治療方法等多重因素，將患者精細劃分到與之對應的DRG組別中，根據不同的病種內容分析打包付費方式，加之DRG付費方式及其費用標準比較冗雜，成本核算工程量較大，這就在無形中加大了醫院成本核算工作的落實難度，需要公立醫院高度重視成本核算的重要性及必要性，并適當增強對DRG付費模式下成本核算分析的重視力度，立足醫院自身實際及新醫改的相關要求，正確審視成本核算工作的實施現狀及存在的主要問題，提前制定行之有效的應對措施，有針對性地提高醫院成本核算及管控水平，從而為推動醫院高質量建設發展打下堅實的基礎。

三、當前公立醫院成本核算中存在的主要問題

（一）成本核算意識較為薄弱

根據上述分析可知，DRG付費模式對醫院成本核算提出了更加多元、復雜的要求，需要公立醫院始終秉承與時俱進的創新理念，逐步推進內部的DRG付費制度改革。但就目前的情況來看，很多公立醫院尚未意識到DRG付費模式對成本核算的具體影響，同時醫院各級領導層及相關人員的成本核算意識較為薄弱，加之后續未定期開展系統化的專家知識講座或技能培訓，這就使得醫院現有職工缺乏對DRG付費制度與成本核算的正確認知，甚至錯誤認為成本核算工作是財務科的管轄范疇，與醫院其他部門、科室的關聯性不大，這種錯誤的成本管理理念若不加以轉變，勢必會影響醫院成本核算工作的落實質量和總體成效，不利于助推醫院的高質量創新發展。此外，即使一些公立醫院已經意識到成本核算的重要性，但在實踐活動中仍將工作重點集中在醫院總成本核算與科室成本核算兩個層面，缺乏對住院患者成本、病種成本、醫療服務項目成本等相對具體成本核算的重視，這些都會影響醫院成本核算的完整性與精準性，進而無法滿足DRG付費模式下的成本核算要求，更難以維持公立醫院的長足穩健發展。

（二）成本核算體系不夠完善

對于公立醫院運營發展而言，成本管理通常會涉及成本核算、成本分析、成本決策、成本控制等內容，需要醫院設置獨立、權威的管理部門或崗位，由專職管理人員負責成本管理方面的各項事宜，尤其是在成本核算層面，應創建相對完善的成本核算體系，明確成本核算的具體標準和操作程序，層層遞進地核算各部門、各科室、各醫療組的實際成本，以確保成本核算的系統、完整。然而，由于醫院管理層對成本管理的重視程度不足，并且未能將完整的成本核算體系納入醫院管理中，這就使得成本核算工作仍停留在表面形式，無法及時將醫院運營管理中存在的成本問題迅速反饋到相應的部門或科室，加之現行的成本核算體系不夠完善，過于重視事后數據的分析、統計，缺乏對事前、事中數據的有效管控，在某種程度上很容易誘發成本核算數據與醫保管理信息數據的滯后性問題。

（三）成本核算人員綜合素養有待提升

鑒于成本核算本身就是一項兼具專業性、復雜性和嚴謹性的綜合工程，尤其是DRG付費下的成本核算，需要醫院指派專業素養過硬、熟練操作智能辦公設備的成本核算人員負責。但在具體的執行過程中，很多公立醫院仍面臨著成本核算人員綜合素養有待提升的現實困境，集中體現在相關人員缺乏對專業理論知識和醫療服務項目的全面了解、成本核算意識薄弱、現代信息技術應用能力不足等，在開展成本核算工作時常出現核算內容不全面或存在滲漏的問題，致使成本核算結果與實際情況嚴重不符，進而無法為醫院管理層提供準確、可靠的數據支持。此外，受以往重業務、輕管理理念根深蒂固的影響，大多數公立醫院常常會忽視成本核算人才的培養，再加上后續未組織開展專業化、系統化的知識講座或技能培訓活動，也沒有對現行的獎懲激勵機制及考核評價體系予以完善，這些不僅會影響相關人員的工作積極性及主動性，還會使得現有人員無法及時獲得最新的理論知識與專項技能，進而導致醫院成本核算工作質效并不理想，嚴重時很可能會阻礙公立醫院的正常運轉及長遠發展。

（四）信息化建設力度投入不足

隨著大數據時代的到來，各種先進的新興技術和智能設備在各行業領域得到了較為廣泛的實踐應用，公立醫院也不例外。然后就當前的情況來看，即使大多數公立醫院已經引入了較為先進的智能化辦公設備與成本核算信息系統，但由于信息系統的孤立性，無法與其他系統或管理模塊形成聯合，這就使得各部門、各科室之間存在較強的信息壁壘，很難實現各項數據資料的實時傳輸和共享，進而難以滿足DRG付費下的成本核算需要。與此同時，鑒于互聯網本身就具備一定的隱蔽性和開放性，若醫院未對現行的成本核算信息系統進行定期更新和升級，也沒有在系統中增設防火墻、安全密鑰等防護措施，將會大大增加病毒入侵、黑客攻擊、系統漏洞等風險隱患的發生概率，不利于保障成本核算結果的精準性與有效性。

四、DRG付費下優化公立醫院成本核算質效的有效措施

（一）增強精細化成本核算意識

在DRG付費模式下，公立醫院要想優化成本核算工作質效，必須從思想層面上引起重視，并立足醫院自身實際與醫療服務項目特點，正確審視DRG付費下的成本核算要求，有針對性地增強全體人員的精細化成本核算意識。一方面，醫院管理層應充分發揮自身的示范引領作用，認真研究、了解DRG付費模式的使用優勢，結合本院的就診人數、醫療服務項目、床位等因素，制定行之有效的DRG成本核算規劃。在此基礎上，加強對成本核算的重視程度，并將其提升到醫院戰略管理層面的重要位置，不斷強化全體人員對DRG付費模式與成本核算的正確認知。另一方面，公立醫院應適當加大對DRG付費下成本核算重要性的宣傳教育，具體可采用線上與線下相結合的方式，幫助全院職工全面掌握DRG付費方式的應用原則和使用方法。或者，通過組織開展系統化的專家講座或技能培訓，增強全體職工的責任意識與精細化成本核算意識，進而為后續開展精細化成本核算工作夯實思想根基。

（二）建立完善的成本核算管理體系

為了切實保障公立醫院的成本核算質量與總體效率，需要在增強全員精細化成本核算意識的基礎上，建立完善的組織機構及成本核算體系。首先，公立醫院應在內部設置獨立、權威的成本核算管理委員會或工作領導小組，由醫院各級分管領導擔任組長，帶領成本核算管理辦公室、各科室成本管理人員對成本核算工作予以監督、管控。其次，公立醫院必須設立專門的DRG辦公室，具體可抽調各科室醫生、護理和財務背景的人員共同組成，逐步在醫院內部構建起從DRG辦公室-財務科-財務會計組-成本核算中心的核算模型，并通過核算中心實現職能科室、醫技科室和臨床各科室的三級分攤核算。最后，醫院應立足自身實際和成本管理需要，落實DRG搭建完善的成本核算體系，并重新制定成本核算規則，分門別類列明成本核算的具體內容，明確成本管理工作人員的崗位職責，以確保醫院成本核算工作能夠有章可循、權責到人。

（三）提高成本核算人員的綜合素養

隨著DRG付費模式的全面深化，要想優化公立醫院成本核算質效，僅靠完善成本核算體系顯然是不夠的，還應積極響應DRG付費制度改革的宏觀環境，結合本院的實際情況與成本管理需要，不斷提高成本核算隊伍的綜合素質。比如，在人才招聘方面，公立醫院可通過創新優化人才選擇及晉升機制的方式，不斷提高成本核算崗位的轉入門檻，廣泛吸納、引入兼具財務背景與現代技術應用能力的復合型人才，進一步優化現有的人才組織架構。此外，針對現有的成本核算人員，醫院應采取“引進來”和“走出去”相結合的培訓策略，定期聘請同行業資深專家對本院全體職工進行成本核算相關知識的培訓會或研討會，逐漸讓全院職工加深對DRG付費模式下成本核算要求的認識和理解。或者指派相關專職人員去前沿醫院進修學習，使其能夠掌握最新的專項技能和理論知識，從而為公立醫院成本精細化核算及管理提供強有力的人才保障。

（四）加強成本核算信息化建設力度

新時代，為了進一步優化公立醫院成本核算工作質效，必須加大成本核算方面的信息化建設力度，尤其是在DRG付費模式下，無論是病歷分組與疾病編碼，還是成本核算和績效考核，均離不開現代信息技術和智能化設備的支持。所以，公立醫院應適當加大成本核算方面的專項資金投入力度，并充分利用大數據、云計算、人工智能等新興技術手段，積極構建完善的成本核算信息系統和共享平臺，方便醫院各部門、各科室隨時查閱相關數據。在此基礎上，還需要將醫護工作站、HIS系統、病案檢索系統、運營系統等信息系統進行整合，以此來規避數據的二次傳輸和手工錄入，切實保障成本核算數據與醫保管理信息的時效性。此外，為有效規避數據泄露或信息缺失問題，公立醫院還應在現有的信息系統中增設防火墻、人臉識別、訪問權限等多重防護措施，不斷提高信息系統的安全性能，進而有效防范病毒入侵或黑客攻擊而造成的信息泄露隱患，最大限度地保證公立醫院成本核算結果的真實及有效。

結語

綜上所述，DRG付費下的公立醫院成本核算研究至關重要，是新時期優化醫院成本管理質效、維護良好醫患關系的關鍵突破口。因此，各級公立醫院應積極響應DRG付費制度改革的宏觀要求，正確認識DRG付費模式對成本核算的具體影響，并立足本院的實際情況和運營發展需要，通過增強精細化成本核算意識、完善成本核算體系、提高成本核算隊伍綜合素質、加強信息化建設力度等措施，不斷提高醫院成本核算質量和總體管理水平，從而為推動醫院的高質量創新發展保駕護航。