探析張介賓《景岳全書》辨治怔忡驚恐特色*

李志云，董宏利

1 南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

2 南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院 江蘇蘇州 215007

張介賓（1563—1640年），字會卿，號景岳，別號通一子，浙江紹興人。是明代杰出的醫學大家，是溫補學派的代表人物之一。張氏精研《黃帝內經》三十余年，師古不尼，勇于創新。認為“命門與腎，本同一氣”[1]，臨證治病重視命門（腎）水火，善補真陰真陽（元精元氣）。尤善陰陽雙補，創立了“扶陽不忘補陰，補陰不離扶陽”的立法用藥大法。同時治療上崇尚溫補。認為“虛弱者，理宜溫之補之，補乃可用于常”[2]。《景岳全書》是張介賓代表作之一，全書共六十四卷，張氏重視真陰真陽的思想貫徹始終，是集當時醫學之大成之作。現就書探析張介賓辨治怔忡驚恐特色。

張介賓對怔忡與驚恐關系的認識

張氏云“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也”[2]。指出怔忡是終日心中悸動，驚惶不安，不能自主的病證。驚恐則為情志起病，多因外事刺激而誘發，也表現為心中悸動不安的癥狀。然驚與恐似是而實非，張氏指出“驚恐雖若同類，而不知恐之傷人，尤甚于驚。何也？蓋驚出于暫，而暫者由可復；恐積于漸，而漸者不可解”[2]。說明驚者為病，為暴受驚嚇，心中悸然，病發短暫；恐者為病，為心中恐懼不能自釋，病程較長。其又云“驚則氣亂，恐則氣下……甚至心怯而神傷，精卻則陰痿，日消月縮，不亡不已”[2]，可見，張介賓認為驚恐與怔忡都是心神不寧之證，癥狀都表現為心中悸動，但病情輕重不同，恐甚于驚，驚恐日久神傷陰萎則為怔忡。故其合而論之。

張介賓對怔忡驚恐病因病機的認識

1 真陰真陽虧虛，怔忡驚恐的基本病機

張介賓在《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》中說：“元陽者……以生以化，神機是也。性命系之，故亦曰元氣。元陰者……以長以立，天癸是也。強弱系之，故亦曰元精。元精元氣者，即化生精氣之元神也”[2]，又在《類經附翼》中云：“命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精”[1]，“命門與腎，本同一氣”[1]，由此可見，命門之火，即為元陽、真陽、腎陽、元氣，命門之水，即為元陰、真陰、腎陰、元精，真陰真陽（元精元氣）是人身精氣的根本。張介賓云：“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，氣不歸源，上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁”[2]，說明怔忡的發生是真陰虧虛于下，無以統攝滋養宗氣，宗氣無根，氣不歸源，真陰真陽不能上養心神所致。宗氣貫心脈以行氣血，心腎相交，水火既濟，“上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精”[2]，可見真陰真陽充足上養心神的重要性。驚恐相較于怔忡程度較輕，張氏言：“易驚者必肝膽之不足也”[2]，根據五行相生之理，水生木，腎為肝之母，肝膽之氣不足，則子病及母病，而致腎中真陰真陽不足；同理論之，腎中真陰真陽不足，則母累子病，亦會導致肝膽之不足。肝腎關系密切，二者互根互用，即所謂“肝腎同源”。另一方面，脾為后天，腎為先天，腎中真陰真陽有賴于脾胃氣血的滋養。思慮過多則傷心脾，氣血生化乏源，氣血不能養精，精亦無以養神，也易發為怔忡驚恐。《素問·舉痛論》云：“驚則氣亂，驚則心無所倚，神無所歸……恐則氣下，恐則精卻，卻則上焦閉”[3]，張介賓遵內經之旨，指出真陰真陽虧虛是怔忡驚恐的基本病機，強調真陰虧虛于下，則陰無以統陽；驚則氣亂，則真陰真陽無以順達于上；恐則氣下，精隨氣下，則真陰真陽無以滋養于上，而致心神不寧，發為怔忡驚恐。

2 雖有客邪，亦當知先本后標之義

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”[3]。張氏明晰其精要，指出“總之主氣強者不易驚，而易驚者必肝膽之不足者也”[2]。故“雖有客邪，亦當知先本后標之義”[2]。張介賓將怔忡驚恐的病因病機分為正虛與邪實兩方面。正虛為本，貫徹始終；邪實為標，兼而顧之。客邪有外邪與內邪之分，外邪有風、寒、熱、火等，如真陰真陽不足不能外而為護，火熱之邪內擾心神，發為怔忡驚恐；內邪有痰飲、氣滯、肝火、血熱等，其中尤以痰飲為主。若肝膽之氣不足，則肝郁氣滯，或可郁而化火，或可灼液成痰，痰火擾神，而致怔忡驚恐。外邪內邪雖分而論之，但常常合而為患。如真陰真陽虧虛，則五臟之氣不足，脾失健運，內而生痰，外邪易感，與痰互結，停于心下，發為怔忡驚恐等。

張介賓對怔忡驚恐的論治

1 真陰真陽虧虛為本，虛則補之

張介賓云：“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統乎陰，心本乎腎……此心肝脾腎之氣，雖名有異，而治有不可離者”[2]。張氏在治療用藥時，從心脾肝腎入手，尤其重視補益腎中真陰真陽，認為腎為“五臟六腑之本”，補益腎中真陰真陽即是補益五臟六腑之精氣，故其云“凡治此者，速宜養氣養精，滋培根本……安養心神，滋培肝膽，當以專扶元氣為主治”[2]。在具體辨證論治中根據氣血陰陽虛損的不同可分為真陽不足、真陰不足及氣血虧虛3類。①真陽不足：先天元氣虧虛或病程日久，損傷陽氣，累及真陽，命門火虧，無以上溫心神，癥見心悸驚恐，形寒肢冷，脈微細者，張氏予右歸飲以溫陽補腎。②真陰不足：先天元精不足或久病房勞，耗傷真陰，命門水虧，不能上養心神，癥見心悸驚恐，心煩少寐，口干咽燥，舌紅苔少，脈細數者，選用左歸飲填精補腎以安神。若真陰不足，累及三陰精血虧損，以致陰陽俱損，陰中之陽不足，宜用大營煎或理陰煎陰陽雙補，調和陰陽以安心神。若真陰不足，孤陽無主而虛火熾，出現煩躁熱渴，怔忡驚悸等癥，以二陰煎或加減一陰煎滋陰清熱，養精安神。③氣血虧虛：若心脾氣血虧虛而怔忡驚悸者，宜養心湯、寧志丸、十四友丸或七福飲，益氣養血，養心安神。若氣血虛損較甚，累及元氣大虛，則予大補元煎溫補元氣，培本固元以安養心神。

2 客邪為標，補虛與祛邪兼顧

張介賓強調客邪是怔忡驚恐的一個重要致病因素，治療上在補虛的同時，兼顧祛邪，標本兼顧，講究“用方者宜圓不宜鑿”[2]。如見心血不足，肝火不清，血熱而多驚者，宜朱砂安神丸在補心養血的同時，清瀉肝火。同時，張氏認為痰飲是怔忡驚恐最主要的致病客邪。其在《景岳全書·傳忠錄·里證篇》中言：“痰飲為患者，必有所本，求所從來，方為至治”[2]，充分體現了其治病必求于本的學術思想。故在辨證論治上，對于心氣郁滯，脾虛生痰而驚者，予加味四七湯通心氣、健脾源以化痰定驚，若心氣郁而化火，致心神虛怯而微兼痰火驚悸者，用八物定志丸溫通心氣，并輔以清熱化痰以安神定悸；對于真陽不足，脾腎陽虛而致寒痰停蓄心下而怔忡心悸者，宜姜術湯溫補脾腎祛寒痰以安心神；對于肝脾不調，氣滯痰阻而痰迷心竅者，則予溫膽湯、茯苓飲子或朱砂消痰飲，調和肝脾，開竅化痰以鎮驚安神；對于風熱生痰，上乘心膈而驚悸者，予《簡易》濟眾方疏風清熱以化上膈痰飲。

3 情志為病，治療以補虛為主，亦需調養情志

張介賓認為，情志致怔忡驚恐者以思、驚、恐三者為主，其在辨證治療上，仍以補虛為主。若思郁過度，耗傷心血而為病者，宜用逍遙飲或益營湯補血調營，養心安神。若因驚失志而心神不寧者，予寧志膏或遠志丸益氣養心，安神定驚。若大驚猝恐而神志混亂，神消精卻，怔忡驚恐者，輕則予七福飲，補養心氣，養血安神，較重者予理陰煎或大營煎陰陽雙補以安神定志，重者予大補元煎以培元固本。同時，張氏以人為本，強調了患者調養情志在情志為病治療中的重要性，誠如張氏所言：“非大勇大斷者，必不能拔去其病根，徒資藥力，不易及也”[2]。

張介賓辨治怔忡驚恐方藥特色探析

以李繼明等整理的《景岳全書》為參考依據，對《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》中所載怔忡驚恐治療用方38首（怔忡論列方23首及論外備用方15首）進行統計分析，探析張介賓辨治怔忡驚恐的方藥特色。

1 張介賓怔忡驚恐治療用方列陣分布情況

張介賓以古方為基礎，執“意貴圓通”之意，創立了許多新方，并創新的將方劑分為“古方八陣”和“新方八陣”。八陣可分為補陣、和陣、攻陣、散陣、寒陣、熱陣、固陣和因陣。怔忡驚恐治療用方共有38首，其中古方29首、新方9首。分別按照八陣分類進行統計，“補陣”最多共26首，古方19首、新方7首；其次是“和陣”共8首，均為古方；“熱陣”2首，古方1首、新方1首；“寒陣”1首，為古方；“因陣”1首，為新方。

2 張介賓用藥頻次、性味、歸經、功效情況

2.1 用藥頻次統計 38首處方共使用藥物70味，其中藥物使用少于10味的有28首。使用頻次在5及以上的藥物共21味：人參24次、甘草23次、茯苓20次、遠志20次、當歸17次、酸棗仁17次、茯神14次、熟地13次、朱砂12次、大棗11次、麥冬、黃芪、生姜均為9次、生地7次、石菖蒲、陳皮、白術、五味子均為6次、肉桂、半夏、山藥均為5次。

2.2 藥物性味、歸經及功效統計 根據藥物性味、歸經及功效進行統計分析[4]，結果顯示藥物藥性以溫藥和平藥為主，藥味以甘藥為主，歸經以心、脾、肺、腎、肝經為主，功效以補虛和安神藥為主，見表1-4。

表1 藥物藥性統計

表2 藥物藥味統計

表3 藥物歸經統計

表4 藥物功效統計

3 張介賓辨治怔忡驚恐方藥特色

3.1 真陰虧虛，甘平補之；真陽虧虛，甘溫補之 張氏在對怔忡驚恐的辨證治療上，方藥以補為主，藥性以溫、平為主，藥味以甘為主。張氏對于補法，認為“補必兼溫”“固根須用甘溫”[2]。對于真陰不足者，張氏對朱震亨苦寒滋陰理論進行辯駁，認為陰虛內生之火不能以寒勝之，當“補水以配火”[2]，則陰陽平和而愈。且苦寒之物無“升騰之生氣”[2]，無以補人之虛損。故以“甘平之劑，專補真陰”[2]。在對真陰不足所致的怔忡驚恐中，常用熟地、山藥、枸杞子、山茱萸等甘平微溫之品滋陰填精以使宗氣歸源，氣順神安；若真陰不足而虛火亢熾于上，則予生地、麥冬、芍藥之屬補而兼清，安神定悸。對于真陽不足者，張氏以甘溫之藥為主，用人參、黃芪、杜仲等鼓舞元氣，溫補真陽，養神定驚。然對于真陽虧虛較重者，張氏亦用附子、肉桂等大熱之輩溫補真陽，引火歸原。

3.2 扶陽不忘補陰，補陰不離扶陽 張介賓根據陰陽互根的基本思想，創立了“扶陽不忘補陰，補陰不離扶陽”的治則治法。如用治真陽不足所致怔忡驚恐的右歸飲，在用杜仲、肉桂、制附子溫補真陽的同時，加予熟地、枸杞、山萸肉等滋陰填髓之品，一方面育陰收攝離散之宗氣以順氣神安，一方面使陰陽相互滋生而生化無窮。即所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”[2]。

3.3 治病必求于本，用藥貴在精專 張介賓在辨治怔忡驚恐時始終強調治病求本的重要性。其認為真陰真陽虧虛是怔忡驚恐的基本病機，以“養氣養精，滋培根本”[2]為治療核心大法。同時，雖有客邪，亦須知邪從何來，隨證治之。以痰飲為例，痰飲是怔忡驚恐最重要的治病客邪。脾為生痰之源，脾失健運，則滯而化痰，張氏常用白術、茯苓配合半夏健脾化痰；若是因脾腎陽虛，水液不化，凝而為痰者，則選用干姜、肉桂溫脾腎而寒痰自消。張介賓處方用藥貴在精專，根據對其怔忡驚恐用方38首用藥頻次的分析，張氏藥物使用少于10味的有28首，多于10味的方劑也為丸劑、丹劑。怔忡驚恐病位在心，根本在腎，故張氏在用藥配伍時以歸心、腎二經的藥物為主，常用人參配遠志、茯苓溫補元氣，寧心安神；人參配當歸、酸棗仁，調和氣血，補養安神；熟地配甘草補氣養陰，滋養心神[5]。用藥量少而功專，充分體現了張介賓“與其制補以消，孰若少用純補”的用藥特色。

結 語

張介賓臨證治病崇尚溫補，重視真陰真陽，反對朱震亨“陽常有余，陰常不足”提出了“陽非有余，真陰不足”的學術觀點，是溫補學說理論的奠基人之一。從張氏對怔忡驚恐的辨證論治中也不難看出，不論是怔忡驚恐病因病機的分析還是治療用藥，都立足于真陰真陽虧虛。若有客邪，雖善溫補，亦不偏執，治病求本，隨證治之。這些獨到的辨證治療思路，充分體現了張介賓師古不尼，勇于創新的探索精神及廣博精深的臨床學術經驗，值得后世醫家不斷學習探究。