秦艷虹治療兒童慢性咳嗽用藥規(guī)律*

張民杰，秦艷虹，馮琪琪

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山西太原 030000

兒童慢性咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)常見病[1]，是以咳嗽為主要或唯一的癥狀，病程＞4周，給予抗感染治療無效，且胸部X線片未見明顯異常者[2]。研究顯示，我國兒童慢性咳嗽病因前3位主要是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和呼吸道感染后咳嗽（PIC），另外，多病因者占8.55%。不同性別間和不同年齡間的病因分布有明顯差異，并且不同病因所致慢性咳嗽的好發(fā)時相具有不同特點[3]。

西醫(yī)對兒童慢性咳嗽的治療原則是針對病因進行治療[4]，對于病因不明者，可暫進行經(jīng)驗性對癥治療，邊治療邊診斷。據(jù)研究顯示，現(xiàn)階段我國兒童慢性咳嗽用藥存在諸多問題，如由于臨床醫(yī)生對慢性咳嗽初始認識模糊及家長的迫切要求，首診藥物使用比率高達77.20%、首診重復(fù)和聯(lián)合用藥普遍，大大增加了治療的不良反應(yīng)。再者，家長的臨床期望和受教育程度，則直接影響了藥物依從性，堅持用藥的患兒比率僅達到55.1%[5]。藥物的不規(guī)范應(yīng)用既降低了臨床療效，又不利于臨床診斷，導(dǎo)致病程遷延，增加了家長的焦慮情緒，影響了患兒的生長發(fā)育。近年來，隨著中醫(yī)對兒童慢性咳嗽認識的加深，越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥在治療兒童慢性咳嗽上具有顯著療效[6-8]。秦艷虹教授，博士生導(dǎo)師，第七批全國老中醫(yī)藥專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會副主任委員，從事兒科教學(xué)及臨床工作30余年，在治療慢性咳嗽上經(jīng)驗豐富、療效確切，深受家長的認可。本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)（中醫(yī)傳承計算平臺3.0）回顧分析秦艷虹教授診治慢性咳嗽患兒的病例資料，以總結(jié)其治療兒童慢性咳嗽的用藥加減規(guī)律及核心處方，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 資料收集

收集2021年6月—2022年5月就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院秦艷虹教授門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童慢性咳嗽病歷176份，處方293首。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]：①病程超過4 周；②咳嗽是唯一或主要癥狀；③胸部X線片未見明顯異常者。

2.2 中醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科專病路徑及釋義“小兒慢性咳嗽中醫(yī)臨床路徑及優(yōu)化診療方案”。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合兒童慢性咳嗽中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合兒童慢性咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡1～14歲；④病歷資料完整可靠，服用中藥顆粒劑（湯劑）治療。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者。

4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

4.1 中藥標(biāo)準(zhǔn)化 以新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》（第二版）[9]為參考，對中藥名稱進行規(guī)范化，如“炒芥子”“蘇子”“蜜麻黃”“炒杏仁”“炒牛子”“蔻仁”“銀花”等統(tǒng)一為“炒白芥子”“紫蘇子”“炙麻黃”“炒苦杏仁”“炒牛蒡子”“豆蔻”“金銀花”等。

4.2 癥狀標(biāo)準(zhǔn)化 將“陣發(fā)性咳嗽”“夜間咳嗽”“運動后咳嗽”“大便偏干”“苔白厚”“苔白膩”“苔黃膩”等規(guī)范為“嗆咳”“夜間加重”“運動后加重”“大便干燥”“苔白；苔厚”“苔白；苔膩”“苔黃；苔膩”等。

5 病例信息錄入

將納入的患者病歷信息，按照平臺提供的“數(shù)據(jù)模板”進行錄入，錄入內(nèi)容包括： 一般情況（ 病例編號、性別、年齡等） 和診療資料（ 癥狀體征、舌脈、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)分型、方劑名稱、方劑內(nèi)容等），將病歷有效信息轉(zhuǎn)換為可供系統(tǒng)分析的數(shù)據(jù)。

6 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計方法

運用中醫(yī)計算平臺（V3.0）軟件“數(shù)據(jù)分析”版塊中的“統(tǒng)計分析”對中藥分別進行“四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計分析”，“方劑分析”版塊中的“用藥頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析”對中藥進行頻次分析、用藥規(guī)律分析及核心處方分析。

結(jié) 果

1 證型統(tǒng)計

參照《小兒慢性咳嗽病中醫(yī)診療方案（試行）》[10]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》，對293首處方對應(yīng)的中醫(yī)證型進行統(tǒng)計，見表1。

表1 證型頻次統(tǒng)計

2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計

293首處方中共使用中藥91味，分別進行四氣、五味、歸經(jīng)、功效的累計統(tǒng)計。其中，四氣累計頻次前3位依次是寒、溫、平，五味累計頻次前3位依次為苦、辛、甘，歸經(jīng)累計頻次前3位依次是肺、脾、胃，見表2、圖1。功效累計頻次排在前3位的依次是化痰止咳平喘類、清熱類、解表類，見圖2。

圖2 功效統(tǒng)計柱狀圖

表2 中藥處方中藥物四氣、五味、歸經(jīng)分布

圖1 功效統(tǒng)計雷達圖

3 藥物頻次統(tǒng)計

對293條處方中使用的中藥分別進行累計頻次統(tǒng)計，累計頻次達100次以上的中藥有19味（見表3）。其中累計使用頻率在60%以上的中藥有10味，將藥物按照降序列出，依次是紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、炒白芥子、炒萊菔子、桔梗、炒牛蒡子、蜜紫菀、白術(shù)、細辛。

表3 藥物累計頻次統(tǒng)計（n≥100，頻次比＞30%）

4 方劑分析

4.1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心組合分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則，主要統(tǒng)計方劑數(shù)據(jù)中涉及的藥物組合（包括藥對、三味藥物、四味藥物、甚則更多藥物等同時配伍出現(xiàn)）累計出現(xiàn)的頻次，主要參數(shù)為“支持度個數(shù)”“置信度（前面藥物A出現(xiàn)時，后面藥物B出現(xiàn)的概率）”，相應(yīng)的支持度=支持度個數(shù)/總處方數(shù)量*100%。

對處方中的所有中藥，首先設(shè)定支持度個數(shù)為3，置信度為0.90，得出88種藥物的藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖3，藥物之間的箭頭代表存在配伍關(guān)系，支持度個數(shù)越高，藥物越居于中心，這樣可以從整體方面探討藥物之間的相互聯(lián)系。然后調(diào)整支持度個數(shù)為210，獲得藥物組合數(shù)據(jù)26組，包含中藥5味，依次為紫蘇子、炙麻黃、炒苦杏仁、炒白芥子、炒萊菔子，則獲得了更加簡明的核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖，圖 4和表4。

圖4 核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表4 支持度個數(shù)為210的藥物組合頻次（置信度＞0.90）

圖3 藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

4.2 基于聚類分析的核心組合分析 聚類分析，是指對所統(tǒng)計的方劑數(shù)據(jù)進行聚類。首先根據(jù)研究目的，自行設(shè)置聚類個數(shù)，然后由平臺通過無監(jiān)督的聚類分析功能K-means算法，推算出處方核心組合。對293個處方進行聚類分析，聚為4類，見表5及示意圖5。圖5中不同顏色代表不同方劑類別，顏色點數(shù)代表方劑的數(shù)量，越靠近回歸曲線，表示越與此類別的核心藥物（類方的基本組成）越接近，反之，越偏離曲線，表示與此類核心藥物組成（類方的基本組成）偏離越遠。

表5 無監(jiān)督聚類兒童慢性咳嗽藥物核心組合

圖5 方劑分析聚類圖

討 論

1 緊抓病機，痰氣并治

根據(jù)慢性咳嗽發(fā)病特點和證候表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“久咳”“頑咳”等范疇[11]。導(dǎo)師認為“痰邪”是小兒慢性咳嗽的重要病理產(chǎn)物，外邪襲肺致肺氣受損，或他病失治誤治損傷肺氣，或小兒肺脾本不足，復(fù)感外邪，肺氣虛損進一步加重，正氣虛弱無力驅(qū)邪外出，邪氣留戀，肺宣發(fā)肅降功能失常，致肺失通調(diào)水道、津液代謝障礙，津液內(nèi)停，久聚成痰，痰邪伏于氣道，復(fù)與外邪相兼為患，氣道不利則肺氣上逆，故出現(xiàn)久咳不愈，發(fā)為慢性咳嗽。慢性咳嗽病變臟腑主要責(zé)之于肺臟，與脾、腸、肝、腎等相關(guān)，病機關(guān)鍵為痰邪內(nèi)伏，肺氣上逆。基于多年的臨床經(jīng)驗，導(dǎo)師提出“緊抓病機、痰氣并治”之治法。

運用“關(guān)聯(lián)規(guī)則”及“藥物頻次統(tǒng)計”模塊，可提煉出導(dǎo)師治療慢性咳嗽的基礎(chǔ)藥物組合“麻杏三子湯”，即：炙麻黃、炒苦杏仁、紫蘇子、炒白芥子、炒萊菔子。《本草綱目》云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥”，導(dǎo)師臨證善用炙麻黃治療肺系咳喘疾病，無論病程新久，皆可用之[12]，并多以杏仁為助臂，麻黃宣肺開閉，杏仁功專降氣，一宣一降，肺氣得利，為“治氣”之法。白芥子溫肺化痰、紫蘇子、萊菔子降氣化痰，為“治氣治痰”之法，五藥合用，降氣化痰，痰氣并治。另外，導(dǎo)師臨證常用藥，如“桔梗、紫菀、款冬花、枳實、枳殼、陳皮”等，皆為理氣化痰之品。

小兒病理上易虛易實，易寒易熱，導(dǎo)師臨證時常以麻杏三子湯為基礎(chǔ)方隨癥加減。通過對293首方劑進行“聚類分析”，推算出4組加減核心藥物組合。組合一：紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、膽南星、黃芩、瓜蔞，常用于慢性咳嗽痰熱壅肺、的治療，臨證表現(xiàn)為“咳嗽痰多，色黃質(zhì)粘，不易咯出，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，小便量少色黃，大便偏干，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯”[10]等，用藥時尚可加用浙貝母、炒牛蒡子、葶藶子、桑白皮、連翹、玄參之類以清熱化痰。組合二：紫蘇子、炒苦杏仁、炙麻黃、炒白芥子、蜜紫菀、炒萊菔子，在麻杏三子湯基礎(chǔ)上加用蜜紫菀，增加其疏風(fēng)潤肺之性。臨床若用于治療慢性咳嗽之風(fēng)邪戀肺證，證見“清涕、咽癢、痰少、咽紅、舌淡紅、苔白、苔薄、脈浮、脈弦”[13]，常合方止嗽散，加用百部、桔梗、荊芥、陳皮等宣利肺氣、疏風(fēng)止咳，以期達到啟門驅(qū)賊之勢。若用于治療痰濕內(nèi)阻證，證見“咳嗽聲音重濁，白痰質(zhì)稀量多，甚至喉間可聞及痰鳴音，納呆，舌淡紅苔白膩，脈滑”[10]，則合方二陳湯（《太平惠民和劑局方》），以降逆止咳、燥濕化痰。組合三：紫蘇子、白術(shù)、太子參、枳實、茯苓、黨參，常用于治療慢性咳嗽之肺脾氣虛證，證見“反復(fù)咳嗽，咳嗽無力，痰色白質(zhì)稀，面色不榮或萎黃，疲乏無力，大便不成形，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力” 等[10]，加用白術(shù)、茯苓、太子參、黨參之屬以扶正祛邪、肺脾同治、止咳化痰。組合四：辛夷、蒼耳子、細辛、川芎、紫蘇子、炒白芥子，臨床常用于治療慢性咳嗽兼見“鼻塞、流涕”等癥，功在疏風(fēng)理氣，化痰通竅，臨證時若見“黃涕量多”，可與組合一合方治療。

2 溫陽化氣，肺脾同調(diào)

根據(jù)平臺對就診患兒的中醫(yī)證型統(tǒng)計，與痰邪相關(guān)的證型占就診患兒的81.91%，此數(shù)據(jù)偏高，可能與導(dǎo)師用藥習(xí)慣、證型判斷習(xí)慣有關(guān)，但同樣提示痰邪是慢性咳嗽的重要病理產(chǎn)物，正所謂“治咳不治痰，非其治也”，消散痰飲是治療慢性咳嗽的重中之重。《金匱要略》有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，確立了溫化痰飲的治療大法。痰為陰邪，性粘滯，易兼寒兼熱兼虛。兼熱時，常選用浙貝母、瓜蔞、膽南星清熱化痰；兼寒象時，則選用白芥子、細辛溫化痰飲。導(dǎo)師臨證時尤善用白芥子、細辛，一可溫肺化飲，二可散太陰肺脾、少陰腎的伏寒，以助陽運化水濕。

《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云： “蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，肺脾為母子之臟，子久病及母，加之小兒脾常不足，均可影響脾主運化功能正常運行，脾失運化，則生濕生痰，上輸于肺，又可影響到肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能，正所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。李中梓·《醫(yī)宗必讀·卷九》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”健運脾胃，運化水濕是治療慢性咳嗽及防治疾病復(fù)發(fā)的重要一步。故臨證中，導(dǎo)師常在理氣化痰的基礎(chǔ)上，加用白術(shù)、茯苓、陳皮、蒼術(shù)益氣健脾燥濕化痰，豆蔻、砂仁溫中行氣，運脾化濕。溫化痰飲與益氣運脾化濕同施，標(biāo)本兼治，肺脾同調(diào)，痰飲消，伏邪去，則咳嗽易治。

3 病證互參，中西結(jié)合

兒童慢性咳嗽多病因繁雜、病程遷延[14]，導(dǎo)師臨證時強調(diào)要中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西醫(yī)互參，既可以避免失治誤治，又可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果以期獲得更好的臨床效果。針對上氣道綜合征患者，導(dǎo)師多從宣通鼻竅、清熱化痰論治[15]，臨床多用蒼耳子、辛夷、白芷、川芎、魚腥草、膽南星之品以開竅清熱。咳嗽變異型哮喘患者常表現(xiàn)為清晨和（或）夜間發(fā)作或加重，運動后、受涼后或嗅到刺激性氣味后加重，多呈刺激性干咳，符合中醫(yī)風(fēng)邪“善行多變”“風(fēng)盛而攣急”的特征，屬于中醫(yī)“風(fēng)咳”的范疇[16-17]。導(dǎo)師臨證時善用風(fēng)藥，常在麻杏三子湯基礎(chǔ)上加用細辛、牛蒡子以疏散外風(fēng)，地龍、僵蠶入絡(luò)以搜伏風(fēng)，氣順、痰消、風(fēng)去，則咳嗽自止。

4 肺腸相關(guān)，臟腑同治

肺腸相關(guān)理論依據(jù)主要體現(xiàn)在以下幾點。①經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，《靈樞》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”，肺腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，氣血相通；②生理上相互配合。在氣機方面，肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導(dǎo)糟粕，二者均有通降下行之性。在水液代謝方面，“水谷入胃……上歸于肺，通調(diào)水道……”肺下輸津液以濡潤腸道，保證了大腸傳導(dǎo)功能正常運行；③病理上相互影響。大腸傳導(dǎo)糟粕功能正常運行，依賴肺氣肅降功能，如肺失肅降，可見腹脹、大便不通等一系列腸道閉塞癥狀。反之，若大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，氣機運行失常，亦可致肺氣上逆發(fā)為肺病[18-19]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭”。導(dǎo)師在治療慢性咳嗽患兒時，每每重視詢問患兒大便情況，針對大便不暢或大便干燥的患者，常加用白術(shù)、瓜蔞。白術(shù)治療大便干燥，首見于《傷寒論》，“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，并且用量較大，至四兩，換算成現(xiàn)代劑量為62.4g。現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)所含揮發(fā)油能促進胃腸道蠕動，是白術(shù)治療大便干燥的關(guān)鍵成分[20]，導(dǎo)師臨證常投白術(shù)30g以降濁氣輸糟粕。瓜蔞，《本草綱目》言“潤肺燥，降火……利大腸消癰腫瘡毒”，導(dǎo)師用其治療慢性咳嗽兼便秘癥狀時，用量在15～30g，既可清熱化痰，又起到潤腸通便作用，清上竅通下竅，使邪有出路。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對秦艷虹教授診治小兒慢性咳嗽臨證處方進行了回顧性分析，系統(tǒng)闡述了其對小兒慢性咳嗽的理論認識，從四氣、五味、功效、歸經(jīng)、頻次等方面展示了其治療小兒慢性咳嗽病證的用藥特點及加減變化，并總結(jié)出其治療慢性咳嗽的核心組合，為進一步總結(jié)整理推廣秦艷虹教授的學(xué)術(shù)思想提供了可視化、可統(tǒng)計的科學(xué)依據(jù)。

但本文仍存在很多不足。①病歷選擇方面。就診時間局限在1年之內(nèi)，時間跨度較窄，這必然不能平衡疾病流行節(jié)律帶來的用藥偏向；②本文的數(shù)據(jù)為人工錄入，這樣不可避免會出現(xiàn)少許數(shù)據(jù)錯誤；③由于筆者理論知識和臨床經(jīng)驗限制，在數(shù)據(jù)分析、討論及經(jīng)驗陳述方面存在較大不足。在后續(xù)工作里，筆者將會擴大時間范圍、繼續(xù)收集病例、及時糾正數(shù)據(jù)偏差、積極查閱資料，以期更深層次挖掘秦艷虹教授的潛在經(jīng)驗。