急性腦梗死溶栓后再梗死的相關因素分析*

楊正敏，楊雄杰

1 安徽中醫藥大學（附屬）蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地 安徽蕪湖 241000

2 安徽省蕪湖市中醫醫院 安徽蕪湖 241000

急性腦梗死又稱缺血性中風病、缺血性腦卒中，是臨床中發病率較高的急危重腦血管疾病，嚴重威脅全球人民身體健康。在我國，腦卒中是主要死因，多年來腦卒中發病率、復發率、致殘率和死亡率都居高不下，并且缺血性腦卒中占比逐年上漲，現占我國全部腦卒中的71.55%[1]。阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是國內外指南推薦的最有可能恢復急性期腦梗死患者神經功能的治療方法之一[2]，可迅速使梗死區閉塞的血管再通，從而使局部腦組織缺血缺氧造成的神經功能損害癥狀和體征獲得改善或消失。但在部分患者靜脈溶栓治療后，神經功能缺損癥狀獲得改善后再次加重或癥狀消失后再次出現（頭顱CT排除出血轉化），臨床稱溶栓后再梗死或溶栓后再閉塞。本研究通過分析急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后再梗死的相關因素，旨在發現溶栓后再梗死的高危因素，為急性腦梗死溶栓后再梗死預防及早期治療提供一定參考。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 中醫診斷標準 符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準 （試行）》[3]的診斷標準：①起病急，發病前可有誘因，或有頭暈、頭痛、黑朦等先兆癥狀；②臨床表現包括半身不遂、神識昏蒙、言語蹇澀、不語、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟失調等；③影像檢查提示有責任病灶。

1.2 西醫診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]急性缺血性腦卒中的診斷標準：①急性起病；②出現一側面部或肢體麻木或無力、語言障礙等局灶神經功能缺損癥狀；③頭顱CT/MRI發現責任病灶。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①滿足診斷標準；②具有rt-PA靜脈溶栓適應癥；③發病時間＜4.5h。

2.2 排除標準 ①合并腦腫瘤、顱腦外傷、血液系統疾病、腦血管畸形、顱外動靜脈疾病及其他原因不明等引起的缺血性中風病患者；②心、肝等內臟器官功能衰竭者；③阿替普酶靜脈溶栓后血管內介入手術者；④溶栓后出血轉化者；⑤惡性腫瘤者。

3 一般資料

選取2016年9月－2022年2月本院收治的101例的發病時間＜4.5h、接受阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對象。根據靜脈溶栓后神經功能缺損癥狀改善后再次加重或臨床癥狀消失后再次出現（頭顱CT排除出血轉化）者為再梗死組，其余患者為未再梗死組。再梗死組患者為16例，未再梗死組患者為85例。

4 資料收集

溶栓前由腦病科專科醫師按照美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、中風病臨床癥候評價量表（中藥新藥臨床療效評價標準）進行評分，同時采集患者病史，包括姓名、性別、年齡以及吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、房顫、腦梗死等腦血管病危險因素，采集并記錄低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、同型半胱氨酸（HCY）、超敏C反應蛋白（CRP）、血小板計數（PLT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）等檢驗結果。

5 統計學分析

采用SPSS 23.0進行數據處理，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，滿足正態性采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足正態性則采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 2組患者性別、年齡比較

2組患者的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），再梗死組年齡（70.44±8.76）歲顯 著＞未再梗死組（62.53±12.15）歲，差異有統計學意義（P=0.015＜0.05）。見表1。

2 2組患者腦血管病危險因素比較

2組患者吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、房顫、腦梗死等腦血管病危險因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者腦血管病危險因素的比較（±s）

表2 2組患者腦血管病危險因素的比較（±s）

腦血管病危險因素 例數 再梗死組（n=16）/例（%） 未再梗死組（n=85）/例（%） χ2 P吸煙 55 10（62.50） 45（52.94） 0.496 0.481飲酒 43 8（50.00） 35（41.18） 0.429 0.513糖尿病 20 4（25.00） 16（18.82） 0.051 0.821高血壓 58 9（56.25） 49（57.65） 0.011 0.917血脂異常 43 9（56.25） 34（40.00） 1.454 0.228冠心病 9 2（12.50） 7（8.24） 0.005 0.943房顫 12 1（6.25） 11（12.94） 0.114 0.736腦梗死 8 2（12.50） 6（7.06） 0.055 0.814_

3 2組患者發病至接受溶栓治療時間、入院時NIHSS評分、中風病臨床癥候評分比較

再梗死組發病至接受溶栓治療時間較未再梗死組長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。再梗死組入院時NIHSS評分顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。再梗死組中風病臨床癥候評分顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者發病至接受溶栓治療時間、入院時NIHSS評分、中風病臨床癥候評分比較（±s）

表3 2組患者發病至接受溶栓治療時間、入院時NIHSS評分、中風病臨床癥候評分比較（±s）

臨床參數 再梗死組（n=16） 未再梗死組（n=85） Z/t P發病至接受溶栓治療時間/min 174.88±45.41 161.59±52.08 -0.954 0.343入院時 NIHSS 評分 8.38±4.88 5.79±4.40 -2.150 0.032中風病臨床癥候評分 30.38±9.26 20.36±8.75 -3.832 ＜0.001_

4 2組患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白等指標比較

再梗死組患 者LDL-C、HDL-C、TC、HbA1c、HCY、CRP等參數水平稍大于未再梗死組，再梗死組TG水平小于未再梗死組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。再梗死組患者空腹血糖水平明顯較未再梗死組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白指標等比較（±s）

表4 2組患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白指標等比較（±s）

參數 再梗死組（n=16） 未再梗死組（n=85） Z/t P LDL-C/mmol·L-1 2.96±0.97 2.72±0.87 -0.988 0.326 HDL-C/mmol·L-1 1.70±0.75 1.40±0.55 -1.884 0.060 TG/mmol·L-1 1.51±0.69 1.66±0.96 -0.223 0.823 TC/mmol·L-1 4.75±1.11 4.36±1.14 -1.269 0.207 HbA1c/% 6.46±1.68 6.17±1.68 -0.891 0.373 FBG/mmol·L-1 7.39±2.52 6.11±2.10 -2.741 0.006 HCY/umol·L-1 16.18±15.78 12.70±10.55 -0.688 0.491 CRP/mg·L-1 7.83±18.65 3.88±5.24 -0.908 0.364

5 2組患者凝血指標比較

再梗死組患者血小板計數較未再梗死組低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者D-二聚體、纖維蛋白原水平比較，再梗死組患者D-二聚體顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；再梗死組患者纖維蛋白原顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者凝血指標比較（±s）

表5 2組患者凝血指標比較（±s）

凝血指標 再梗死組（n=16） 未再梗死組（n=85） Z P PLT/×109·L-1 161.38±45.67 182.88±56.37 -0.781 0.435 D－D/ng·ml-1 552.69±322.86 469.61±601.77 -2.229 0.026 FIB/g·L-1 3.56±0.34 3.03±0.86 -3.582 ＜0.001

討 論

急性腦梗死最有效的治療方法是血管再通，主要分為藥物靜脈溶栓和血管內介入治療兩大類[1]，后者要求技術難度高，不易普及。rt-PA是唯一經美國食品藥品監督管理局正式批準的用于治療急性腦梗死的有效藥物[2]。但部分患者靜脈溶栓治療后會再次發生腦梗死。溶栓后再梗死的發生率通常在12%～34%[5-6]。本研究入組患者靜脈溶栓后發生再梗死16例，發生率為15.84%。分析急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后發生再梗死的原因可能是[7-9]：①阿替普酶在促進纖溶的同時，激活凝血系統，纖溶酶受到刺激后增加多種凝血因子的局部濃度，激發凝血機制；②rt-PA靜脈溶栓后仍有部分血栓殘留或血栓完全溶解，使血管內皮細胞受到損傷，遺留一定的新鮮創面，吸引血小板粘附、聚集，導致血管內殘留斑塊增大或再次形成血栓；③rt-PA沖擊閉塞的腦血管，導致血栓崩解成碎片，其碎片可堵塞遠端小血管，形成新的梗死灶而使神經功能缺損癥狀加重或再次出現。

急性腦梗死在祖國醫學中稱為缺血性中風病。缺血性中風病的主因為風、痰、瘀、氣、火、虛[10]為患。素體氣血虧虛，衛外不固，外感風邪乘虛而入，致使血運不暢，或脾胃氣虛，失于運化，聚濕生痰，痰濕郁而化熱，致氣血瘀滯，痰瘀留滯脈絡，或情志不遂，肝郁氣滯，夾痰夾瘀，阻滯血運，或肝腎陰精不足，水不涵木，肝火偏盛，肝陽上亢，或郁怒過度，火熱內生，心火、肝火亢盛，上逆沖腦，皆可發為中風病。中風病臨床癥候評價量表中除了包含肢體活動不遂、言語謇澀或不語、肢體麻木、口舌歪斜等神經系統缺損癥狀的評分，還納入了風、痰、瘀、氣、火、虛等病理因素所致的頭痛、頭暈目眩、口唇紫暗、神疲乏力、氣短懶言、心煩易怒、心悸健忘、咽干口苦、胸悶氣短等各種臨床癥狀。本研究中，再梗死組中風病臨床癥候評分顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義，提示中風病臨床癥候評分是溶栓后再梗死的高危因素，評分越高表示患者的臨床癥狀越嚴重，再梗死發生的風險越高。通過對中風病患者進行中風病臨床癥候評分，可較為全面的評估患者的病情，指導臨床辨證用藥，減少再梗死的發生風險。

多研究表明，rt-PA靜脈溶栓能改善不同年齡段的急性腦梗死患者的神經功能缺損癥狀及體征，但高齡患者進行溶栓治療效果較低齡患者稍差，并發癥發生的可能性較大[11-12]。本研究中再梗死組年齡顯著大于未再梗死組，差異有統計學意義，提示高齡患者溶栓后發生再梗死的可能較大，與其研究結果一致。急性腦梗死發生后，缺血腦組織中心形成核心梗死區，但在其周圍形成尚未完全壞死、以神經元凋亡為主的缺血半暗帶，缺血半暗帶隨著缺血時間延長而逐漸形成核心梗死區，及時進行再灌注治療尚可挽救這部分神經細胞[13]。因此，發病至接受溶栓治療的時間越長，獲益越差，溶栓治療后再梗死的發生風險越高[14-15]。本研究再梗死組發病至接受溶栓時間較未再梗死組長，但差異無統計學意義，這可能與本次研究樣本量較小有關，需進一步擴大樣本量驗證其結論。

NIHSS評分可反映急性腦梗死患者的嚴重程度，評分越高表明神經功能損傷程度越重。本研究中再梗死組入院時NIHSS評分大于未再梗死組，差異有統計學意義，提示入院時NIHSS評分越高，rt-PA靜脈溶栓后越可能發生再梗死。有學者認為NIHSS評分越高則患者血管阻塞程度越嚴重，并認為對于血管阻塞程度較大的患者，進行溶栓治療后部分再通的血管仍易在梗死處形成血流剪切力，這對血小板的活化、粘附、聚集起到了很大的促進作用，進而導致管腔內殘余的血栓再次堆積阻塞血管，造成新的梗死灶[16-17]。因此，對入院時NIHSS評分較高的患者，在rt-PA靜脈溶栓治療之后應及時準備進行血管內介入治療。研究表示高血糖可使纖溶、抗凝系統異常，進而降低rt-PA的溶栓效果，影響預后[18]。高血糖是缺血性腦卒中發病的高危因素，也是其預后不良的危險因素[19]。本研究中再梗死組患者空腹血糖水平明顯較未再梗死組高，差異有統計學意義，推測原因為高血糖通過促進凝血酶的產生和激發組織因子，影響凝血系統，從而促進血液凝固[20]，導致溶栓后再梗死的發生。嚴格的血糖控制可明顯改善急性腦梗死患者的神經功能缺損癥狀及體征，降低其死亡率[21]。因此，對于血糖水平較高的急性腦梗死患者應及早采取降糖治療。D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產物，高水平D-二聚體可反映血液高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進[22]，在診斷和判斷血栓性疾病的預后中具有重要的價值。呂濤等[23]對國內外有關D-二聚體與急性腦梗死相關性的臨床研究進行歸納，發現高水平D-二聚體是急性腦梗死患者病情發展以及早期預后不良的危險因素，并且降低D-二聚體水平有助于改善急性腦梗死患者預后，減少并發癥發生。本研究中再梗死組患者D-二聚體顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義，與前人研究結果相符。纖維蛋白原可作為凝血因子，直接參與凝血、血小板聚集和纖溶等過程，且對評估血栓性疾病病情嚴重程度及預后有重要價值[24]。本次研究中，再梗死組患者纖維蛋白原顯著高于未再梗死組，差異有統計學意義，提示溶栓前血液纖維蛋白原水平可能為溶栓后再梗死預測因子。胡波[25]等人發現纖維蛋白原水平與急性腦梗死患者病情嚴重程度具有相關性，血液中纖維蛋白原水平越高，更易促進血栓形成，造成再梗死。

綜上所述，年齡、入院時NIHSS評分、中風病臨床癥候評分、空腹血糖、D-二聚體、纖維蛋白原等指標與靜脈溶栓后再梗死存在相關性，可能為溶栓后再梗死預測因子。密切觀察NIHSS評分、中風病臨床癥候評分，監測血糖、D-二聚體、纖維蛋白原水平對判斷急性腦梗死病情進展及預后有重要意義。