針刺治療抗精神病藥物所致便秘的臨床研究*

申玉娟，許紅梅，于濱

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京昌平 100029

近年來(lái)，隨著社會(huì)壓力的劇增及人們對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，精神類疾病患者的數(shù)量逐年上升，且逐步年輕化，隨之而來(lái)的就是服用抗精神病藥物的人群數(shù)量與日俱增，藥物所致的副作用發(fā)生率也日益突顯。其中在臨床上最常見、最普遍的就有便秘。如果不能及時(shí)改善便秘，一方面會(huì)降低患者的依從性，使疾病的治愈率下降；另一方面便秘日久有出現(xiàn)腸梗阻的可能，甚者誘發(fā)痔瘡、肛裂等肛門部疾病，且可能增加了腸道惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]，對(duì)于老年患者來(lái)說，還會(huì)誘發(fā)或加劇心腦血管意外的發(fā)生，提高罹患相關(guān)疾病的概率，甚者危及生命[2]。因此，對(duì)于抗精神病藥物所引起的便秘等副作用我們應(yīng)該給予足夠的重視。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，但對(duì)于便秘治療方面的研究尚未有明顯的突破。西醫(yī)治療中多采用導(dǎo)瀉劑或者手術(shù)治療，但長(zhǎng)期使用導(dǎo)瀉劑會(huì)大大增加腸道癌變的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)則相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、引起的相關(guān)副作用大。中醫(yī)方面，口服中藥制劑相對(duì)而言逐漸趨于成熟，但對(duì)于針灸相關(guān)方面，尚有一定的空間。目前針刺治療便秘的臨床研究逐年增量化，但對(duì)于抗精神病藥物所致的便秘而言，現(xiàn)有研究樣本量較小，研究面較窄，普適性和可推廣性較低，從而缺乏對(duì)臨床實(shí)踐的科學(xué)性指導(dǎo)。本文旨在探究針刺治療由于抗精神病藥物引起便秘的臨床效果，期望能給今后的實(shí)驗(yàn)研究以及臨床診治提供更多新思路。

資料與方法

1 臨床資料

本研究選取了2020年6月—2021年6月在我院住院治療的140例長(zhǎng)期口服抗精神病藥物的便秘患者，我們根據(jù)患者的年齡、性別隨機(jī)將其分為2組，每組70人。其中治療組男28例，女42例，年齡分布于38～78歲，平均年齡為（56.76±10.79）歲，對(duì)照組男31例，女39例，年齡分布于36～78歲，平均年齡為（54.83±11.20）歲，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這兩個(gè)組別中患者的性別和年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬IV便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：（1）必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①1/4（25%）以上的排便感到費(fèi)力；②1/4（25%）以上的排便為干糞球或硬糞；③1/4（25%）以上的排便有不盡感；④1/4（25%）以上的排便肛門直腸梗阻感；⑤1/4（25%）以上的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持等）；⑥每周自發(fā)排便少于3次。（2）在未使用瀉劑的情況下很少能出現(xiàn)稀便。（3）沒有達(dá)到腸易激綜合征標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》[4]指出便秘為每周排便＜3次，無(wú)稀便，大便硬結(jié)或呈團(tuán)塊，或排便費(fèi)力，或有排便不盡感，或排便時(shí)需用手法協(xié)助。中醫(yī)辨證分型：⑴熱積秘：主癥：①大便干結(jié)；②腹脹或腹痛。次癥：①口干；②口臭；③面赤；④小便短赤。舌脈：舌紅苔黃，脈滑。⑵寒積秘：主癥：①大便艱澀；②腹中拘急冷痛，得溫痛減。次癥：①口淡不渴；②四肢不溫。舌脈：舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦緊。⑶氣滯秘：主癥：①排便不爽；②腹脹。次癥：①腸鳴；②胸脅滿悶；③呃逆或矢氣頻。舌脈：舌暗紅、苔薄，脈弦。⑷氣虛秘：主癥：①排便無(wú)力；②腹中隱隱作痛，喜揉喜按。次癥：①乏力懶言；②食欲不振。舌脈：舌淡紅、體胖大或邊有齒痕、苔薄白，脈弱。⑸血虛秘：主癥：①大便干結(jié)；②排便困難；③面色少華。次癥：①頭暈；②心悸；③口唇色淡。舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。⑹陰虛秘：主癥：①大便干結(jié)如羊屎；②口干欲飲。次癥：①手足心熱；②形體消瘦；③心煩少眠。舌脈：舌質(zhì)紅、有裂紋、苔少，脈細(xì)。⑺陽(yáng)虛秘：主癥：①大便干或不干，排出困難；②畏寒肢冷。次癥：①面色晄白；②腰膝酸冷；③小便清長(zhǎng)。舌脈：舌質(zhì)淡胖、苔白，脈沉細(xì)。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①長(zhǎng)期服用抗精神病藥物；②符合上述西醫(yī)診斷或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者及其家屬知情同意，并簽署相關(guān)同意書。本項(xiàng)研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核，符合相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重精神障礙不合作患者；②意識(shí)不清者；③具有嚴(yán)重肝臟、腎臟等器官病變者；④由于腸道存在器質(zhì)性病變所致便秘者；⑤無(wú)法接受中醫(yī)針刺治療者。

4 治療方法

2組患者均會(huì)在常規(guī)口服抗精神病藥物的基礎(chǔ)上，給予基礎(chǔ)治療，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如忌食辛辣、刺激之物，適量飲水；調(diào)整作息，避免熬夜；適宜運(yùn)動(dòng)者，可適當(dāng)配合散步等活動(dòng)。

4.1 對(duì)照組 予乳果糖口服液（北京韓美藥品有限公司）口服，每次15mL，1次/d。

4.2 治療組 用針刺治療。主穴：取天樞、支溝、大橫、上巨虛。配穴：氣滯秘者加中脘、太沖；熱積秘者加內(nèi)庭、合谷；寒積秘者加氣海、關(guān)元；氣虛秘者加氣海、脾俞；血虛秘者加三陰交、足三里；陰虛秘者加陰陵泉、三陰交；陽(yáng)虛秘者加肓俞、腎俞。主穴選用毫針瀉法，配穴按實(shí)瀉虛補(bǔ)法操作。整個(gè)針刺過程需要留針20min，每間隔5min要行針1次，1次/d，每周5d。兩組患者治療療程均為4周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 2 個(gè)組別患者的排便情況 日常注意觀察2組患者的排便情況，并進(jìn)行比較，具體包括每日排便頻次、排便時(shí)間、排便是否通暢、便質(zhì)性狀。a.排便頻次評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：每1～2日排便1次為1分，每3～4日排便1次為2分，每5～6日排便1次為3分，＞6日排便1次為4分。b.排便時(shí)間評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～10min為1分，11～20min為2分，＞20min為3分。c.排便是否通暢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：排便通暢為1分，排便不暢，另需借助手法方能排便2分。d.便質(zhì)性狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：條形軟便為1分，軟條狀、表面有裂紋為2分，條狀硬塊或糊狀便為3分，干球狀或稀水狀為4分。

5.2 治療后兩個(gè)組別患者治療效果比較 按照《便秘外科診治指南》[6]對(duì)患者的便秘療效進(jìn)行評(píng)估，即：顯著：便質(zhì)濕潤(rùn)、排便通暢；有效：便質(zhì)有所改善，3日內(nèi)可進(jìn)行排便，排便欠暢；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)任何改善，甚至有加重的趨勢(shì)。

5.3 治療后兩個(gè)組別中醫(yī)癥候變化情況 參照自制的《中醫(yī)癥候積分量表》（見附件1）進(jìn)行治療后評(píng)分比較，評(píng)分越高治療效果越差。

5.4 2 組患者在治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察2組患者在治療過程中有無(wú)不良反應(yīng)，如有，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生的比率，具體包括腹脹、腹痛、納差等。

5.5 2 組患者PAC-QOL評(píng)分變化情況：總分為一百分，如果分?jǐn)?shù)越高則代表生活質(zhì)量越差。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，兩組數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，定義P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 2組患者治療后排便情況比較

經(jīng)治療后，2組患者整體的排便頻次、排便時(shí)間、排便通暢程度、便質(zhì)性狀均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療組患者的排便頻次高于對(duì)照組，排便時(shí)間相較于對(duì)照組要短，排便較對(duì)照組通暢，便質(zhì)性狀均較對(duì)照組好，約一半以上為條形軟便或軟條狀便，很少出現(xiàn)干球狀便或稀水狀便。見表1。

表1 2組患者排便情況比較（±s）

表1 2組患者排便情況比較（±s）

組別 例數(shù) 排便頻次 排便時(shí)間 排便是否通暢 便質(zhì)性狀 治療組 70 1.83±0.79 1.81±0.75 1.01±0.12 1.64±0.82對(duì)照組 70 2.19±0.80 2.14±0.75 1.19±0.39 2.17±0.82 T 2.587 2.562 3.447 3.760 P 0.012 0.013 0.001 0.000

2 2組患者總體療效比較

經(jīng)治療后，2組患者的治療效果存在顯著差異（P＜0.05）。不僅，治療組的總有效率高于對(duì)照組，而且經(jīng)治療后治療組的顯著有效率明顯高于對(duì)照組，無(wú)效率顯著低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者治療效果比較

3 治療后2個(gè)組別中醫(yī)癥候積分情況比較

經(jīng)治療后，可見治療組的中醫(yī)癥候中主癥及兼癥積分均明顯低于對(duì)照組，臨床中具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療后中醫(yī)癥候主癥積分比較 （±s）

表3 2組患者治療后中醫(yī)癥候主癥積分比較 （±s）

組別 例數(shù) 治療后主癥積分 治療后兼癥積分治療組 70 11.50±2.94 16.20±2.40對(duì)照組 70 19.00±4.14 45.40±9.21 T-2.41 -4.05 P 0.047 0.001

4 2組患者在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率

治療組的總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而對(duì)照組在治療過程中發(fā)生腹痛、腹脹、納差的概率明顯升高。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

5 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分情況比較

經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組患者的PAC-QOL評(píng)分在治療后較治療前明顯下降，且顯著低于治療后的對(duì)照組。2組治療后的評(píng)分比較，在臨床上具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較（±s）

表5 2組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 70 50.56±14.61 34.23±16.69 對(duì)照組 70 52.50±20.33 48.04±21.29 T 0.658 4.292 P 0.513 0.000

討 論

有大量研究表明，抗精神病藥物的使用會(huì)明顯提高病人出現(xiàn)便秘的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是氯氮平，其中有研究顯示，氯氮平治療精神分裂癥患者過程中導(dǎo)致便秘的患病率為55.56%[7]，明顯高于使用其他抗精神病藥物治療的患者。但目前有關(guān)抗精神病藥物所致便秘的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與抗精神病藥物的抗膽堿能作用[8]、5-羥色胺受體拮抗作用[9]及組胺H1受體拮抗效應(yīng)所導(dǎo)致的顯著的鎮(zhèn)靜作用和腸道蠕動(dòng)功能下降有關(guān)，在治療方面多采用一些拮抗藥物，如通便靈、果導(dǎo)片、乳果糖口服液等對(duì)癥治療，不僅效果欠佳，副作用眾多，而且治標(biāo)不治本，導(dǎo)致患者接受度不高，依從性差。

近些年，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展及人們對(duì)中醫(yī)藥的接受度、認(rèn)知度，中醫(yī)在治療抗精神病藥物所致的副作用方面發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)，也逐漸成為當(dāng)代人們研究的熱點(diǎn)。尤其是針刺治療，其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、對(duì)環(huán)境要求低、起效迅速，加之引起的副作用小等，在便秘的臨床治療中逐漸突顯，被人們接受。

從中醫(yī)學(xué)角度看，便秘的病因不外乎冷、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。如陰寒積滯者發(fā)為冷秘，胃腸積熱者即發(fā)為熱秘，氣血陰陽(yáng)不足者發(fā)為虛秘，氣機(jī)郁滯者則會(huì)發(fā)為實(shí)秘，但它們之間又可相互兼夾或轉(zhuǎn)化，如腸道積熱，久延不愈，津液漸耗，腸失濡潤(rùn)，病情可由實(shí)轉(zhuǎn)虛；氣血不足，運(yùn)化失健，飲食停滯，胃腸積熱，則可由虛轉(zhuǎn)實(shí)；而屢用苦寒瀉下，耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛不能溫通，可由熱轉(zhuǎn)寒；寒凝日久，郁而化熱傷陰，則可由寒轉(zhuǎn)熱；病情日久，又可見虛實(shí)寒熱兼夾之象。但宗其所言，其病位主要在大腸，可涉及肺、脾（胃）、肝、腎等，又《素問·靈蘭秘典論》曰“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸。”認(rèn)為便秘是由于大腸傳導(dǎo)功能失常所致。故在治療上當(dāng)以通下為原則，又要根據(jù)不同情況分別予以溫通開結(jié)、清熱潤(rùn)腸通便、益氣養(yǎng)血、順氣導(dǎo)滯等，急則治其標(biāo)，緩則治其本。已有研究顯示針灸在治療便秘方面有較好的療效[10-12]，且可減低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)的發(fā)生[13]，在改善腸蠕動(dòng)頻率和生活質(zhì)量方面可能優(yōu)于抗便秘藥物[14]，但需要更多的研究證據(jù)來(lái)得出明確的結(jié)論。在治療抗精神病藥物所致的便秘方面亦有研究[15]，但相應(yīng)數(shù)據(jù)較少，選取的臨床標(biāo)本少。對(duì)于針刺主要機(jī)制的研究主要有：一方面，針刺可使腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，直腸收縮加強(qiáng)，肛門括約肌松弛，從而使糞便順暢排出；另一方面，針刺還可促進(jìn)大腸粘液的分泌，對(duì)于腸道中的宿糞也可以起到加速排出的作用；另有研究顯示，針刺能夠通過調(diào)節(jié)腸道微生物菌群，改善功能性便秘癥狀[16]；針刺可能降低結(jié)腸、血清中5-羥色胺（5-HT）水平及血管活性腸肽（VIP）含量等，調(diào)控腦腸軸，改善便秘癥狀[17-18]；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，針刺可能通過改善大腦活動(dòng)的病理改變來(lái)治療便秘[19]，具體體現(xiàn)在調(diào)節(jié)以海馬為核心的帕佩茲環(huán)路（Papez環(huán)路），尤其是以海馬-扣帶回的Papez功能連接網(wǎng)絡(luò)的異常，可能是針刺治療功能性便秘中樞作用機(jī)制[20]。在此次研究方案中，我們即用針刺手法治療便秘，選用天樞、支溝、大橫、上巨虛為主穴[21]，以調(diào)理腸胃，行滯通便。其中，天樞為大腸募穴，疏通大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能正常。已有研究顯示針刺天樞穴是治療便秘的常用有效穴位[22-23]，且療效穩(wěn)定、安全性高[24]；支溝宣通三焦氣機(jī)，三焦之氣通暢，則腸腑通調(diào)，是治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴，有研究指出支溝穴治療便秘具有顯著的療效和安全性[25]；大橫，本穴平臍，內(nèi)應(yīng)橫行結(jié)腸，故名“大橫”，能治腸腹氣分之病，上巨虛為大腸之下合穴，有研究指出針刺上巨虛可改善便秘[26]。四穴合用，調(diào)理脾胃，行滯通腑做為主穴。另外，得益于中醫(yī)的辨證論治，此次研究中我們因人而異進(jìn)行辨證加減，如考慮為熱積秘者加內(nèi)庭、合谷瀉熱通滯；寒積秘者加氣海、關(guān)元溫陽(yáng)散寒；氣滯秘者加中脘、太沖理氣通滯[27]；氣虛秘者加氣海、脾俞益氣健脾；血虛秘者加三陰交、足三里益氣補(bǔ) 血[28]等。通過我們上述的研究結(jié)果可以看出，經(jīng)針刺治療，患者在排便頻次、排便時(shí)間、排便通暢度及便質(zhì)性狀方面均有明顯改善，其總有效率高達(dá)98.57%；通過辨證進(jìn)行穴位加減后，治療組的中醫(yī)癥候較對(duì)照組明顯改善，尤其在兼癥方面，提示我們?cè)谂R床中一定要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體觀念的優(yōu)勢(shì)，這是西醫(yī)很多治療中所不能比擬的。另外，治療組在針刺過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率較低；且經(jīng)針刺治療后，治療組患者的PAC-QOL評(píng)分明顯下降，充分說明針刺治療可以提高便秘患者的生活質(zhì)量。最終，在臨床上，一方面大大提高了患者治療的依從性，另一方面提高了患者對(duì)自己疾病治療的決心。

總之，針刺治療可以通過調(diào)節(jié)患者的胃腸蠕動(dòng)等，使排便更加通暢，且可同時(shí)改善便秘所伴隨的兼癥，對(duì)抗精神病藥物所致的便秘患者臨床效果顯著，今后可在臨床應(yīng)用中加以推廣。