“健脾化濁”推拿法對2型糖尿病患者糖代謝和腸道菌群的影響*

桑佳佳，陶琦，郝鋒，熊震坤，胡駿，吳云川

1 江蘇省中醫院/南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

2 南京中醫藥大學針灸推拿學院·養生康復學院 江蘇南京 210023

2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一組由多種原因引起的以高血糖、高胰島素血癥為特點的慢性代謝性疾病，具有患病率高、起病緩慢隱匿、臨床并發癥眾多等危害，發病機制主要歸結于胰島素抵抗和胰島β細胞分泌功能缺陷，但其具體發病原因仍未明確，當前多認為與遺傳、飲食、環境和腸道菌群失調等因素相關。腸道菌群的中度失衡是T2DM糖代謝紊亂的始動因素之一，腸道菌群的變化可以通過影響脂多糖及短鏈脂肪酸產生、減少腸道激素GLP-1釋放和破壞腸黏膜屏障等途徑引發機體胰島素抵抗和胰島β細胞破壞，并最終導致糖代謝紊 亂[1-2]。T2DM患者一旦確診，目前僅能通過長期維持性降糖藥物治療。鑒于降糖藥物本身及治療方式的局限性[3]，集療效明確、安全便捷等優勢的推拿療法備受關注，且既往大量的研究結果證實推拿可以通過調節肌肉、炎癥因子和胰島功能等多種途徑[4-6]發揮改善糖代謝紊亂的作用。

《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，雖然T2DM病理機制復雜，但其總的病機不外乎脾虛為本，濕痰瘀等濁邪為標。當人體處于脾虛狀態時，胃腸功能發生異常，出現腹脹、便溏等腸道菌群失調癥狀，菌群的失調會進一步加重脾虛，影響水谷精微的運化吸收以引發機體糖代謝紊亂，日久可化生痰濕瘀邪引起并發癥的出現。“健脾化濁”推拿法區別于傳統推拿方案中僅針對肌肉豐厚部位的施術法則，主要通過手法對腹部、脾經穴位的刺激以起到補脾益氣、豁痰行瘀等功效，是針對T2DM的一種新的臨床診療思路。鑒于脾虛、腸道菌群失調和糖代謝紊亂三者間相互影響、相互作用的關聯性，本研究在確證“健脾化濁”推拿法對T2DM患者糖代謝影響的同時，觀察其對腸道菌群水平的調控，以期為T2DM臨床防治提供新的思路與方法。

資料與方法

1 一般資料

選取“脾虛濁滯證”T2DM受試患者60例，來源于2019年3月—2019年7月江蘇省中醫院推拿科門診和南京市集慶門醫院內科門診就診患者。隨機分為對照組、常規推拿組和“健脾化濁”推拿組，則每組為20例。本研究經江蘇省中醫院倫理委員會審批通過（倫理批準號：2019-210-KY），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2000031688）。受試者均明晰試驗內容并簽署知情同意書。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 ①滿足ADA學會2016年制定的《糖尿病醫學診斷標準》[7]；②滿足“脾虛濁滯證”證型標準（參考國家藥品監督管理局2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]）：主癥：形體肥胖，脘腹脹滿，神疲乏力，頭身困重；次癥：肢體麻木或疼痛，心煩嘔惡，眩暈健忘，倦怠嗜睡，小便色黃，大便粘滯或溏；舌脈：舌胖大邊有齒痕，苔膩，脈滑或細弱；以上主癥必備3項，另加次癥2項，參考舌脈即可診斷；③同意治療并能自主簽署知情同意書者；④年齡35～80歲；降糖藥物僅為二甲雙胍者。

2.2 排除標準 ①合并心、肝、腎等嚴重原發病和酮癥酸中毒、感染等急性并發癥者；②妊娠期和哺乳期婦女；③試驗前1個月內降糖藥、降壓藥、降脂藥種類和劑量發生改變者；④近1年內參與其他臨床試驗者和近1月內服用影響糖脂代謝藥物者；⑤試驗前1個月內患腸道疾病者及服用抗生素或微生態飲品者；⑥試驗前2個月體重變化＞5%者。

試驗共選取“脾虛濁滯證”T2DM受試患者60例，男女比例為9：11，平均年齡（63.64±7.96）歲。研究中共脫落4例患者和剔除2例患者。最后，共計54例患者完成試驗。三組患者脫落和剔除情況、性別、年齡和病程等基線資料均無差異，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的基線資料比較（±s）

表1 3組患者的基線資料比較（±s）

組別 例數 脫落或剔除 性別（男/女） 年齡/歲 病程/年對照組 17 3 7/10 64.24±9.24 6.88±6.26常規推拿組 18 2 9/9 67.50±6.72 8.11±7.88“健脾化濁”推拿組 19 1 9/10 63.11±6.83 6.16±5.59 P值 0.574 0.866 0.206 0.668

3 治療方法

60例T2DM受試患者由專人定期給予健康教育、飲食習慣和運動方式指導，并維持受試前降糖藥物治療方案，即降糖藥物用法用量與受試前保持一致。結合以下分組措施進行治療。

3.1 對照組 宣教指導并維持受試前降糖藥物治療方案，連續干預8周。

3.2 常規推拿組 在對照組基礎上加用范炳華教授主編的《推拿治療學》[9]中治療方案，具體操作如下：①患者俯臥位，捏脊5遍；繼上勢，按揉膀胱經第一側線，重點在肺俞、脾俞、胃俞、腎俞和三焦俞穴，時間約3min；繼上勢，在腎俞和八髎穴予以擦法，透熱為度；繼上勢，于雙下肢后側至跟腱處施以拿法、掌推法，各操作3遍；繼上勢，按揉涌泉，酸脹為度，繼以擦法，透熱為度；②患者仰臥位，予一指禪推法作用于鳩尾穴至中極穴，重點在鳩尾、上脘、中脘、氣海和關元穴，操作3遍；繼上勢，掌振神闕穴1min，繼以順時針揉腹5min；繼上勢，于雙下肢前側至踝關節處施以拿法，操作2遍；繼上勢，在陽陵泉、足三里和三陰交穴施以點按操作各1min；③患者取坐位，于風池、風府和百會穴施以拇指點揉法，每穴1min；繼上勢，于頸部、肩井施以拿法各1min；繼上勢，叩擊肩背部1遍。整套手法操作共約35min，每周治療3次，隔日1次，周日休息，連續干預8周。

3.3 “健脾化濁”推拿組 在對照組基礎上加用“健脾化濁”推拿法治療，具體操作如下：①患者仰臥位，囑放松、自然呼吸，術者立于患者身側：食、中、無名指分別置于上脘、中脘、下脘穴，以120次/min速度施按揉操作5min，輕度酸脹為度；②繼上勢，以神闕穴為中心，以30圈/min速度順時針方向摩腹15min；③繼上勢，于患者雙側梁門穴至歸來穴單方向施拿法10次；④繼上勢，于患者雙側脅下施擦法，透熱為度；（5）繼上勢，雙手拇指依次置于患者血海、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交和然谷穴，以120次/min速度施按揉操作，每穴1min，輕度酸脹為度。整套手法操作共約35min，每周治療3次，隔日1次，周日休息，連續干預8周。

4 觀察指標

4.1 中醫證候積分及其療效評定 參考糖尿病中醫診斷療效標準制定《消渴病中醫癥狀臨床觀察表》，觀察“脾虛濁滯證”的主要癥狀、體征（形體肥胖，脘腹脹滿，神疲乏力，頭身困重，肢體麻木或疼痛，心煩嘔惡，眩暈健忘，倦怠嗜睡，小便色黃，大便粘滯或溏）的變化，并按照無、輕、中、重四等級分別記0、1、2、3分。計算治療前后的總積分，利用公式（尼莫地平法）計算療效指數（N）=（治療前積分-治療后積分）/治療前總積分*100%，擬定療效評定標準：顯效：N≥50%；有效：N≥30%且＜50%；無效：N＜30%。

4.2 糖代謝指標 三組受試者于晚十點后禁食，次日早晨空腹抽取靜脈血，治療前后各取一次。葡萄糖氧化酶法測定FBG、PBG，高效液相色譜法測定HbA1c。

4.3 腸道菌群水平 留取三組受試者晨起新鮮中后段糞便標本，并迅速放置于-80℃冰箱中，提取DNA并保存，采用熒光定量PCR法對腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌進行定量檢測。

4.4 安全性評價指標 治療前后檢查患者血常規、肝腎功能和心電圖，且每周進行一次生命體征和不良反應記錄。

5 統計學方法

采用SPSS 21. 0軟件進行數據處理和統計分析，檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用X2檢驗。計量資料滿足正態分布和方差齊性要求的，兩樣本均數組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，多組樣本數據比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。不滿足要求者采用秩和檢驗。P＜0.05則認為差異具有統計學意義。

結 果

1 中醫證候積分及其療效評定比較

3組患者治療前后的中醫證候積分均有可比性（P＞0.05）。組內比較三組治療后的中醫證候積分均有顯著降低（P＜0.01）；組間比較常規推拿組和“健脾化濁”推拿組積分差差值較對照組均增大（P＜0.05，P＜0.01），且“健脾化濁”推拿組積分差差值更高（P＜0.01）。見表2。

表2 3組患者治療前后中醫證候積分比較（±s）

表2 3組患者治療前后中醫證候積分比較（±s）

注： 與治療前比較，*P＜0.05； 與對照組比較，#P＜0.05；與常規推拿組比較，&P＜0.05。

組別 治療前 治療后 積分差 t P對照組 14.94±2.14 11.59±1.81* 3.35±1.73 7.991 0.000常規推拿組 14.61±1.65 10.33±1.37* 4.28±1.23# 14.786 0.000“健脾化濁”推拿組 16.05±2.04 10.42±2.24* 5.63±1.01#& 24.265 0.000 F值 2.780 2.498 13.181 P值 0.071 0.092 0.000

2 3組患者治療前后療效評定比較例

對照組總有效率（（顯效例數＋有效例數）/治療總例數）為17.65%，常規推拿組總有效率為50%；“健脾化濁”推拿組總有效率為73.68%。組間比較“健脾化濁”推拿組的中醫證候臨床療效高于對照組和常規推拿組（P＜0.01）。見表3。

表3 3組患者治療前后療效評定比較

3 糖代謝值比較

3組患者治療前后的糖代謝指標值均具有可比性（P＞0.05）。組內比較對照組治療前后的FBG、PBG、HbA1c值無明顯變化（P＞0.05），常規推拿組和“健脾化濁”推拿組較治療前均明顯降低（P＜0.01），且兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后中醫證候積分及糖代謝指標值比較（±s）

表4 3組患者治療前后中醫證候積分及糖代謝指標值比較（±s）

注： 與治療前比較，*P＜0.05； 與對照組比較，#P＜0.05；與常規推拿組比較，&P＜0.05。

指標 對照組 常規推拿組 “健脾化濁”推拿組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后FBG（mmol/L） 8.02±0.96 11.28±1.82 7.20±0.59 7.70±0.88 10.59±1.86 7.13±0.60 8.63±1.44 13.02±2.60 7.53±0.98 7.21±1.08*#9.74±1.86*#6.68±0.83*#8.75±1.63 13.19±3.16 7.49±1.17 7.08±0.92*#9.72±1.96*#6.45±0.97*#PBG（mmol/L）HbA1c（%）

4 腸道菌群水平比較

3組患者治療前后的腸道菌群水平均具有可比性（P＞0.05）。組內比較對照組治療前后的腸道菌群水平均無明顯變化（P＞0.05）；常規推拿組治療前后的腸球菌水平無明顯變化（P＞0.05），“健脾化濁”推拿組中腸球菌水平較干預前降低（P＜0.01）；常規推拿組和“健脾化濁”推拿組中腸桿菌水平較干預前降低（P＜0.01），雙歧桿菌、乳酸桿菌水平較干預前升高（P＜0.01），2組間比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 3組患者治療前后腸道菌群水平比較（±s，LogN/g 濕便）

表5 3組患者治療前后腸道菌群水平比較（±s，LogN/g 濕便）

注： 與治療前比較，*P＜0.05； 與對照組比較，#P＜0.05；與常規推拿組比較，&P＜0.05。

指標 對照組 常規推拿組 “健脾化濁”推拿組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腸球菌 8.53±0.85 8.48±0.56 8.48±0.97 8.40±0.77 8.54±1.10 8.23±0.97*腸桿菌 9.39±0.67 9.37±0.62 9.35±1.07 9.16±0.88* 9.19±0.86 8.81±0.75*#雙歧桿菌 8.12±0.60 8.05±0.58 8.10±0.73 8.51±0.77*# 8.08±0.65 8.56±0.74*#乳酸桿菌 6.85±0.92 6.78±0.92 6.32±1.19 6.63±1.16*# 6.65±1.30 6.99±1.10*#

5 安全性指標觀察

3組T2DM受試患者共計54例，予治療前后查血常規、肝腎功能和心電圖，并于試驗過程中進行每周1次的生命體征和不良反應記錄，結果均未見明顯的異常波動。

討 論

T2DM屬中醫學“消渴”范疇，《內經》稱之“脾癉”，其總的病機不外乎脾虛為本，濕痰瘀等濁邪為標。脾虛失運是消渴病的始動因素，脾虛運化功能失司，則水谷精華與水液不能上行滋養于肺，亦不能下行充養先天之腎陰腎陽，日久必然影響中焦氣機的升降功能，一方面使津液布散障礙不能濡養周身臟腑，另一方面使濕、痰、瘀等病理因素交互作用并貫穿于消渴病發病的始終，故從“脾虛”“濕痰瘀”等觀點論治消渴病均能取得一定療效[10-11]。此外，脾虛與腸道菌群也存在緊密聯系，環境與飲食改變引起的脾胃功能受損易出現便溏、腹脹等腸道菌群失調癥狀，日久亦可加重脾虛程度并形成惡性循環，引發機體胰島素抵抗[12-14]。

本次研究中采用的“健脾化濁”推拿法是結合“脾虛濁滯”的病機觀點與穴位、推拿術式特點所創立的治療處方，具有健脾益氣、豁痰行瘀等功效。區別于常規推拿法中主要施術于膀胱經和肌肉豐厚部位的思路，處方以摩腹為主法，在腹部天樞、大橫、氣海和關元等穴位施以和緩持久的順時針摩法，既有助于改善中焦氣機，也有助于胃腸道消化代謝功能的調節[15-16]，且實驗研究表明順時針摩腹具有促進胰島細胞損傷修復的作用[17]。處方輔以按揉三脘、掌擦脅肋及按揉脾經穴位，從病位、病因、病機角度同時發揮近治和遠治作用，通過刺激胃腸道平滑肌、改善胰島素分泌等途 徑[18-19]起到降糖效果，故“健脾化濁”推拿法能有效降低T2DM患者的FBG、PBG和HbA1c值，且療效與常規推拿法相當。此外，“健脾化濁”推拿法注重腹部和脾經穴位的干預，因此在改善患者體胖肢倦、乏力便溏等癥狀體征和調節腸道菌群紊亂方面具有顯著療效。

腸道菌群穩態失調與T2DM發病密切相關，主要表現在有益菌和有害菌菌群結構水平的變化，且其變化的幅度與血糖升高具有相關性[20-21]。腸道菌群失調影響腸道抗炎能力和腦腸肽分泌功能，誘發胰島素抵抗和胰島β細胞凋亡，最終導致機體糖代謝紊 亂[22-23]。故本研究以“健脾化濁”為法觀察其對T2DM患者糖代謝與腸道菌群的影響，結果證實：“脾虛濁滯證”T2DM患者體內普遍存在腸道菌群水平失調，具體表現為以雙歧桿菌、乳酸桿菌為代表的有益菌含量減低和以腸桿菌、腸球菌為代表的有害菌含量增高；“健脾化濁”推拿法一方面可有效降低T2DM患者糖代謝指標值，另一方面有助于腸道菌群水平失衡的調節。綜合中醫證候積分及療效評定、糖代謝指標值和腸道菌群水平等相關參考指標，“健脾化濁”推拿法較常規推拿法臨床療效具有優勢，且“健脾化濁”推拿法具有術式精煉、取穴精準和易于臨床推廣等優勢。本試驗后續將進行大樣本量多組別長時間的觀察，進一步探討糖代謝值與腸道菌群水平變化間的相關性，以期為T2DM臨床防治研究提供新的思路與方法。