不孕女性睡眠質量及其影響因素研究

劉 雁 區(qū)海云 馮 珍 陸乾輝 甘妙芳

(佛山市高明區(qū)計劃生育服務站,佛山,528500)

凡婚后未避孕、有正常性生活,夫婦同居1年而未受孕者,稱為不孕癥[1]。全球疾病負擔研究報告顯示,在1990年至2017年期間,全球不孕癥的疾病負擔持續(xù)增加,約9%～15%的育齡夫妻受到不孕不育的影響[2],55%的受影響夫婦會尋求醫(yī)療方式的干預[3]。不孕不育不僅事關生命質量問題,還影響公共衛(wèi)生領域,包括心理壓力、社會人口壓力、經濟壓力和婚姻不和諧[4]。

研究表明,超過35%的接受宮腔內人工授精的不孕女性患有睡眠障礙[5]。生殖激素與晝夜節(jié)律密切相關,與生物鐘基因(Biological Clock Gene,BCG)調節(jié)生理節(jié)律的視交叉上核基因同步[6]。一些研究表明,BCG突變的小鼠沒有表現(xiàn)出黃體生成素和卵泡刺激素節(jié)律性波動。以往的流行病學研究表明,睡眠相關的幾個參數(shù)已被證明與生殖功能有關[7],睡眠不足(<5～6 h)可能與月經不調、精子活力低下或試管嬰兒(In Vitro Fertilization,IVF)不良結局相關[8-9]。鑒于生活方式對生育治療的成功或失敗的影響是確定的,本研究探討不孕女性睡眠的影響因素,以期為臨床降低生育治療的醫(yī)療成本尋求潛在的替代性方案。

1 資料與方法

1.1 研究設計 本研究為橫斷面研究,受試者完成一份關于可能影響生殖功能的生活方式的調查問卷。

1.2 研究對象 2018年1月至2020年12月佛山市高明區(qū)計劃生育服務站生殖門診招募就診的不孕女性,篩選出符合納入標準并自愿參與的受試對象,告知本研究的意義,患者簽署知情同意書后納入研究。

1.3 納入標準 1)在本院門診就診并可確保隨訪者;2)可理解調查問卷內容,進行正常的交流溝通者;3)年齡20～44歲者;4)知情同意并自愿參加研究,如實填寫問卷內容者。

1.4 排除標準 1)90 d內,懷孕、絕經或使用已知會影響生殖或代謝功能的藥物者;2)正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者;3)先天性腎上腺增生癥、腎上腺腫瘤、雄激素分泌腫瘤、嚴重的心血管疾病、子宮切除術和(或)卵巢切除術者;4)已確診不孕癥,且不孕年限大于或等于1年者。

1.5 研究內容 基線信息收集包括:年齡、體質量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、流產次數(shù)、每日含咖啡因、茶堿類飲品飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產品時間、抗苗勒管激素、雌激素。量表評估包括:匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。PSQI量表用于評估睡眠質量,以該量表涉及7個維度,其中包括19個自評條目,對自評條目進行計分,包含有主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、睡眠藥物的使用和日間功能障礙;每個維度按程度0～3分評分,得分越高睡眠質量越差,滿分21分,一般以7分及以下認為睡眠質量情況良好。BMI,定義為體質量與身高平方的比。抗苗勒氏激素(Anti-mullerian Hormone,AMH)是用于評估卵巢功能的一種替代檢測方法,AMH和雌二醇(Estradial,E2)按照推薦的預混合方法,用半自動程序化Evolis免疫分析系統(tǒng)(Bio-Rad,Hercules,CA,USA),用Gen II ELISA方法檢測。

1.6 樣本量估算 回顧文獻,選允許誤差為0.2倍的樣本率,代入Gpower軟件計算結果可知共納入87例作為研究對象,按失訪率20%計算,故本研究至少需納入107例。調查時間在2018年1月至2020年12月。患者在生殖門診就診時進行調查問卷的填寫。本研究獲得高明區(qū)計劃生育服務站倫理委員會批準。

1.7 統(tǒng)計學方法 本研究采用t檢驗(Student′s t-test)檢測正態(tài)分布的連續(xù)變量,Mann-WhitneyU檢驗檢測非正常分布的連續(xù)變量。連續(xù)變量包括年齡、BMI、抗苗勒管激素、雌激素、PSQI評分。卡方檢驗檢測分類變量,包括流產次數(shù)、每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產品時間。在適當情況下計量資料使用多元線性回歸、分類資料使用Logistic模型來調整混雜因素。連續(xù)型變量間進行Pearson相關分析。所有的統(tǒng)計檢驗均以P<0.05為檢驗標準。使用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0中的多重插補程序,蒙特卡羅的馬氏鏈(MCMC)方法達到50次迭代次數(shù),取隨機生成的第10組結果分析補充缺失值。

1.8 質量控制 按照臨床及實驗室操作規(guī)范,完成血液樣本采集、運輸、前期處理以及保存。每項實驗室指標檢測前進行預實驗,嚴格按照說明書要求進操作。臨床采集血樣后凍存至-80 ℃保存?zhèn)溆?由熟練的實驗人員對抗苗勒管激素和雌激素進行檢測,并對血液進行重復3次檢測后取均值,并確保3次檢測的數(shù)據(jù)在2個標準差以內。熟練掌握PSQI量表的操作規(guī)范,由專人指導下評估,以避免信息偏倚。評估完成后如實記錄數(shù)據(jù)。對受試者及其家屬介紹本研究目的及意義,并對每位參與問卷調查的受試者給予獎勵,調查結束后復核問卷填寫的完整性,對于缺失內容及時電話詢問;如缺失值影響結果判定,則剔除該病例。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共篩選受試者343例,評估后最終納入研究對象107例。平均年齡為(34.38±5.63)歲,孕前BMI為(25.32±6.92)kg/m2,其中PSQI>7分的不孕女性患者占比達30.84%。見表1。

表1 研究對象的特征(n=107)

2.2 睡眠質量情況及生殖激素對其影響的分析 PSQI平均得分為(6.43±11.98)分,據(jù)各維度得分情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),21.5%的不孕女性自評睡眠潛伏期和15.9%不孕女性的睡眠效率存在的問題較嚴重,可見睡眠潛伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠情況的主要問題之一。以PSQI評分>7分為睡眠障礙,此次研究中生殖門診納入的所有不孕女性的睡眠障礙檢出率為33例(30.84%)。多元線性回歸模型結果表明AMH、E2對不孕女性的睡眠情況存在顯著性影響關系,但因果關系尚未可知。見表2～3。

表2 不孕女性PSQI各維度得分情況(n=107)

表3 睡眠情況多元線性回歸模型(n=107)

2.3 一般情況對不孕女性的睡眠情況的影響因素分析 分類資料采用多因素Logistic回歸分析對孕婦睡眠質量影響因素進行分析,以PSQI是否>7分(PSQI>7=0,PSQI≤7=1)為因變量,以年齡、流產次數(shù)、每日咖啡因、茶堿類飲品飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產品時間為自變量進行回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)與流產次數(shù)>3次及年齡>35歲的不孕女性相比,流產次數(shù)≤3次及年齡≤35歲的不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險性降低,與心理壓力大的女性相比,較無心理壓力的女性發(fā)生睡眠障礙的危險性降低。另工作壓力及每日使用電子產品時間也影響不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險性。與每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量>450 mL的不孕女性相比,每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量≤450 mL不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險性大致相同,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見,年齡、流產次數(shù)、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產品時間影響著不孕女性的睡眠質量,但每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量對不孕女性的睡眠質量可能不產生影響。見表4。

表4 不孕女性睡眠質量影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

眾所周知,睡眠可以調節(jié)多種荷爾蒙功能[10]。長期的睡眠障礙,在某種程度上產生壓力反應,也會影響生育能力。在一項研究中發(fā)現(xiàn),與睡眠時間長(每晚>8 h)、年齡和BMI控制良好的女性相比,睡眠時間短的女性的促性腺激素水平低20%[11]。不孕女性承擔來自家庭和社會的壓力較其他女性更多,壓力對生殖能力的影響已經為人所知。目前研究已表明,壓力、睡眠失調和晝夜節(jié)律紊亂是不孕癥的危險因素[12]。下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis,HPA)通過改變睡眠時間和(或)導致睡眠連續(xù)性障礙被確定為不孕癥的獨立危險因素和睡眠障礙的觸發(fā)因素。睡眠時間短缺也可能通過降低免疫力從而影響受孕,觀察到在睡眠缺失的情況下會增加腫瘤壞死因子和白細胞介素-6為標志的細胞因子和免疫炎癥反應,睡眠質量差和睡眠連續(xù)性差也與年輕女性的C反應蛋白升高有關[13]。由此可見,睡眠質量與生殖能力關系密切。

E2是由卵泡顆粒細胞所分泌,作用是調節(jié)促卵泡生成素(Follicle-Stimulating Hormone,FSH)和黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH),主要對排卵的過程產生重要影響。當E2異常或病理性地升高或降低時,FSH和LH刺激排卵的效應消失[14]。研究發(fā)現(xiàn),對育齡婦女進行部分睡眠剝奪期間,E2水平相應地顯著升高,不僅如此,還發(fā)現(xiàn)每日睡眠時間波動較大的女性的E2水平要高于睡眠時間規(guī)律的女性[15]。AMH是臨床常用的卵巢儲備功能標志物,PAL等[16]對一組不孕女性的血液樣本進行檢測發(fā)現(xiàn),卵巢儲備的降低與睡眠障礙有關。

本研究發(fā)現(xiàn)本院生殖門診不孕女性的睡眠障礙的檢出率為30.84%,據(jù)PSQI量表中具體情況可見睡眠潛伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠存在問題的主要原因。年齡、流產次數(shù)、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產品時間可能是影響不孕女性睡眠質量的重要危險因素,其中心理壓力占據(jù)可能影響因素的第一位。可見壓力對不孕女性睡眠的影響占據(jù)重要地位,日后應對不孕女性的心理壓力引起重視,適當排解壓力,以提高臨床不孕診療的有效率。PSQI與AMH和E2的多元線性回歸模型的分析表明,生殖相關激素與睡眠質量相關,本研究結果與以往其他橫斷面研究結果相似。

本研究存在一定局限性。越來越多的證據(jù)表明良好的睡眠對生育能力具有幫助意義。未來研究需要更大的樣本量和更詳細的問卷調查進行橫向和前瞻性研究,以確定是否壓力、睡眠障礙和生殖相關激素異常是不孕癥的危險因素。如果橫斷面和前瞻性研究數(shù)據(jù)明確表明睡眠和晝夜節(jié)律因素影響生育能力,那么可能需要進行干預研究,以確定改善睡眠是否能提高生育能力和不孕女性的足月妊娠。

利益沖突聲明:無。