高質量發展背景下公立醫院精細化成本核算強化對策研究

邱 楊

（廣西壯族自治區職業病防治研究院，廣西 南寧 530021）

一、引言

對于公立醫院而言，實現高質量發展和精細化成本核算的運用既是對國家號召的積極響應，也是自身運營管理能力的重要提升。具體而言，高質量發展背景下公立醫院實施精細化成本核算的重要性主要體現在以下方面：

（一）為醫院生存和發展提供重要保障

公立醫院雖然具備很強的公益屬性，但其運營所必需的資金、人力、設備等醫療資源總量往往受到不同程度的限制，尤其受到近年來國家取消藥品、醫用耗材加成，醫保DRG/DIP 支付方式改革等一系列控費措施影響，公立醫院面臨比以往更為嚴峻的成本壓力。基于此，公立醫院亟需考慮如何在滿足患者群體需求的同時，實現醫療資源的優化配置，運用有限的資源產出最大的效益。公立醫院通過引入企業管理中精細化管理的理念，結合醫院自身業務流程的特點進行精細化成本核算，能有效應對外部環境變革并緩解日益增長的成本壓力，為公立醫院在生存和發展的提供了重要保障。

（二）為醫院運營管理提供科學的決策依據

精細化成本核算是一種對公立醫院核心能力指標的客觀評價，通過精細化成本核算，對公立醫院醫療活動中的各種勞動耗費進行準確的記錄。運用精細化成本核算成果，對醫院的經濟活動進行預測、分析、控制、考核，為醫院管理者提供科學、精確的運營決策依據，找出醫院運營管理中的薄弱環節，找出影響醫療業務質量的關鍵成本因素，進而采取改進措施，挖掘和釋放醫院發展潛力，提高醫院運營管理效率和效能。

（三）衡量醫療服務價值和財政合理補償的需要

公立醫院提供的醫療服務作為市場經濟下的一種特殊商品，所具備的商品屬性注定其必須遵從價值規律，即醫療服務價格不能與其本身的價值偏離。不同于制造業企業對外部市場提供常規商品的過程，公立醫院向廣大患者提供醫療服務的過程會因為服務對象的不同產生一定差異性。采用精細化成本核算方法將成本核算對象由傳統的科室成本擴展到醫療服務項目成本和病種成本，對醫療活動耗費的人員成本、藥品成本、耗材成本、設備折舊和無形資產攤銷按項目和病種進行歸集和分配，能夠為制定醫療物價收費標準提供重要的經濟依據，同時也為國家和政府給與醫院財政補償提供合理準確的成本數據。有利于使醫療服務價格回歸價值，節約國家醫保資金，使患者群體收益。

二、高質量發展背景下公立醫院精細化成本核算現狀和存在的問題

目前，大部分公立醫院在經歷了新《政府會計制度》全面實施后，會計核算均比較成熟，但在成本核算方面較為落后，成本核算僅僅為分配獎勵性績效工資服務，并沒有實現真正意義上精細化，已無法跟上高質量發展的步伐。醫院精細化成本核算和相關信息系統的搭建，是一項專業性較強的綜合性工作，需要同時具備完善的管理制度和管理理念、健全的核算體系和深度推進的業財融合機制、勝任的人力資源、科學的計算方法以及經濟高效的信息化支撐，現階段很多醫院往往在其中一個或多個環節存在短板，導致精細化成本核算工作無法推進。以下從五個方面具體闡述現階段精細化成本核算工作存在的主要問題。

（一）成本管理制度不完善、成本管理理念缺位

醫療行業自身帶有復雜性、特殊性與專業性，很多公立醫院缺乏完善的成本管理制度以及成本管理流程，未出臺規范的成本管理實施細則。現階段，很多醫院管理者仍然抱著“重收入、輕成本”的觀點，認為成本管理制度只需滿足外部考核的基本要求，擴張醫療業務和增加收入才是當務之急，這在一定程度上也造成很多公立醫院制定的成本管理制度流于形式，未能根據自身業務的特點進行量身定制，難以為成本核算提供精細化的管理環境。另一方面，精細化成本管理理念在很多公立醫院并未普及，大部分臨床科室人員僅專注于醫、教、研工作，未樹立正確的成本理念，對于現管理制度下成本核算產生的數據經常持有較大的疑問和爭議。

（二）業財融合機制不深入，成本核算人員專業性不足

公立醫院的成本核算崗位大多設置在財務部門，其職能定位停留在進行簡單的財務核算，較少參與醫院的運營管理活動，缺少對于醫院整體業務流程的理解和控制力，業財融合程度較低，導致成本核算結果僅僅能披露粗略的、籠統的基本信息。此外，DRG/DIP 醫保支付方式改革拓寬了公立醫院成本核算的范圍，對成本核算的精細化也提出了更高要求，公立醫院成本核算內容增加核算醫療服務項目成本、DRG/DIP 成本、診次成本等，所采用的作業成本法、當量法等方法有別于傳統成本核算方法，流程更復雜，需要參與成本核算人員具備財務知識、信息技術知識和一定的醫療業務知識才能順利開展。公立醫院的成本核算人員往往僅具備財務專業背景，較少涉獵財務領域以外的業務知識，所以很容易造成成本核算只是財務人員在“閉門造車”，與實際業務脫節，更談不上精細化。

（三）成本數據基礎薄弱、缺乏底層數據治理

從現階段公立醫院成本核算數據流的角度來看，存在成本數據內容不完整、口徑不統一、結果偏差大等常見問題，數據基礎比較薄弱，其本質原因在于缺乏對底層成本數據的有效治理。很多公立醫院用于核算成本的數據存在多個來源，各來源的基礎數據不一致。例如，人力資源部門提供的組織結構、科室名稱和科室具體人數與財務系統中科室成本核算單元不一致、資產管理部門未對臨床科室之間調撥資產進行及時同步更新造成實際資產和賬面折舊數據不一致、HIS 系統中醫療服務項目名稱和醫療服務物價規范字典表里的名稱不一致、成本報表中各成本項目的口徑不一致、同一成本指標的計算公式不一致等。最終導致成本核算結果難以追溯到業務源頭，無法如實反映醫院經濟業務的實際消耗，形成可用性較差的垃圾數據，難以為經濟決策提供有效的信息支撐。

（四）間接成本分攤不科學、成本分攤參數不準確

間接成本分攤方法的選擇對于成本核算的結果影響很大，公立醫院在選擇成本分攤方法時往往缺乏科學性，很多醫院對于無法劃分歸屬的間接成本沒有清晰的界定，只能直接計入缺省科室或者在全院范圍內分攤，造成成本扭曲現象，這些不科學的成本分攤方法并沒有以醫院管理為導向，僅僅是為了披露成本服務，所以很難得到醫院管理者和臨床科室人員理解。另一方面，很多醫院對于同一科室不同性質的成本均采用同一分攤參數，雖然簡單直接，但精細化程度較低，已跟不上管理需求。舉例來說，很多醫院在核算不獨立安裝計費表的科室的水電成本時，直接按照該科室的人數進行分攤，在核算房屋折舊成本時，直接按照責任中心所在樓層的房屋面積而未剔除公攤面積進行分攤等。此類分攤方法易導致最終的核算結果不準確、不精細，無法作為決策依據。

（五）信息系統建設落后、數據孤島現象明顯

精細化成本核算的最終落腳點是信息系統，但目前大部分公立醫院的信息系統建設仍難以滿足精細化核算需求。包括供應鏈、HIS、資產等在內的眾多系統相互獨立，缺乏數據的互聯互通和集成處理，形成“數據孤島”現象，導致需要大量依靠人工導出在不同的系統中提取成本數據，不僅降低了核算效率，還增加了出現人為計算誤差的可能性。此外，很多效益差的醫院無法負擔信息化建設所需的巨量資金投入，也造成了無法將精細化成本核算落實到位。因此，如何做好醫院信息系統的總體規劃，避免信息系統盲目建設，做好投入與產出的權衡，成為醫院成本核算相關人員需要參與考慮的問題。

三、高質量發展背景下公立醫院精細化成本核算強化對策和建議

（一）制定戰略目標和管理制度，深入精細化成本管理理念

公立醫院應當將成本管理提升到戰略高度，將實現成本精細化管理確定為醫院長期目標之一，才能為組織具體的精細化成本核算工作提供有效的保障。在戰略的執行層面，首先要結合醫院的特點和具體業務流程制定完善的成本管理制度，在制度上明確各科室在成本核算與管控中的責任分工。其次需要積極通過院內外培訓等方式，在全院范圍內深入成本精細化管理理念，以管理為導向，引導醫院各部門形成統一的成本管理目標，實現全員知曉、全員參與。最后，要成立成本核算工作領導小組，由醫院院長擔任組長，各醫療科室負責人、行政科室負責人擔任組員，通過院領導的協調使得精細化成本核算工作得以有序推進。

（二）促進業財融合，提升成本核算人員專業性

精細化成本核算體系的構建離不開財務人員和業務人員的共同努力，醫院業財融合在很大程度上決定了成本核算結果的科學性。因此公立醫院需要加強財務人員對業務工作和具體醫療流程的理解，加強業務人員對財務人員進行成本核算工作的重視，共同研究制定出科學、規范、與實際業務聯系緊密的成本核算方法，落實相應的責任機制，有效進行成本核算，保證成本核算數據的真實性和有效性。通過設置臨床科室運營助理等崗位，將成本核算下沉至具體業務，在醫療人員和財務人員、運營管理人員密切配合下完成項目成本庫、作業成本庫的建設，實現對醫療服務項目成本和DRG/DIP 成本的精細化核算。同時，定期組織醫療業務流程和醫療業務知識等方面的專業培訓、專業研討會、專業調研、實地參觀考察，提升參與成本核算的人員的專業勝任能力，使其掌握適合醫院業務特點的精細化成本核算方法。

（三）重視數據治理，規范核算口徑

為保證成本核算源數據的可用性和規范性，公立醫院需要開展成本數據治理工作，對包括人員數據、資產數據、財務數據、組織機構數據、材料數據等在內的各級各類基礎成本數據，通過建立數據對照表、數據編碼字典、校驗同源數據等方式，建立統一的成本數據標準，進行規范和統一的管理，提升底層成本數據的質量。運用經過有效治理后的成本數據開展精細化成本核算，形成各成本數據源統一口徑的成本報表，為精細化管理奠定了基礎，避免了醫院管理層和臨床科室負責人因為成本數據不準確造成的決策失誤，也提升了成本數據提取的效率，減輕了成本核算人員的取數負擔。

（四）合理選擇間接成本分攤參數

為了達到精細化核算成本要求，除做好直接成本的歸集外，還應當做好間接成本的分攤和分配。間接成本的分攤應遵循“誰受益，誰承擔”的原則，成本分攤的多少與提供服務量存在相關性，與收入存在因果關系、時間關系，分攤參數的選擇必須具有合理性。比如在未單獨設置電表的情況下進行公共區域電費的分攤時，應將照明用電和動力用電（電梯、電子屏幕、空調等）按照受益科室面積計算分攤。又如，核算CT 檢查項目的成本時，應綜合考慮人員成本，折舊成本和設備維護成本，人員成本應按照醫技人員操作工時分攤，折舊成本和設備維護成本則按照設備運行工時進行分攤。各種成本核算對象的分攤參數和計算方法應按照成本類型和性態科學制定，且在長期不隨意變更。

（五）建立數據中臺，強化信息支撐

隨著大數據時代的到來，公立醫院應從基于傳統IT 架構的信息化管理，邁向基于數據中臺技術的信息化轉型，利用新型數字化技術架構為精細化成本核算賦能，解決傳統成本核算中的“數據孤島”問題。通過數據中臺直接對接醫院財務、HIS、資產、供應鏈等各系統，進行成本數據的集中傳輸和處理，并根據科室、醫療服務項目、DRG/DIP 等多個維度生成相應的成本報表、餅圖、柱形圖，提升成本數據的可視性。此種架構的優勢在于能在保留原有系統的前提下實現成本數據的互聯互通，整合了各系統管理模塊，有效避免了信息系統的重復建設，將醫院有限的資金用于人員、技術經費和其他緊缺資金的項目，符合成本和效益原則，容易得到醫院管理層的支持。

四、結束語

綜上所述，實施精細化成本核算是公立醫院提升醫療服務水平，降低運營成本，推進高質量發展的重要舉措。在高質量發展背景下，公立醫院應順應醫改的大方向，綜合自身的業務特點建立健全成本管理制度，樹立成本管理理念，為實施精細化成本核算創造環境。通過數據治理、規范參數、深入業財融合、加強信息化建設等有效手段，構建起完善的精細化成本核算體系，確保成本核算結果得以運用到醫院運營過程中的各個重要方面，為管理決策提供科學合理的數據支撐，為實現醫院的戰略目標賦能。