新醫改背景下公立醫院成本精細化管理的研究

王頌杰

（開灤總醫院，河北 唐山 063000）

隨著近年來新醫改政策的推進，醫院作為醫療體系的重要組成部分，承受了來自社會、市場及國家醫療監督部門的重大壓力，新醫改政策下，醫藥分開，實行藥品“零”差價，藥品上利潤的大幅降低對醫院的盈利產生了巨大影響。民營醫療機構逐年增加，醫療市場競爭愈發激烈，患者對醫院看病難看病貴的關注較高，整個社會對健康的需求在逐步提升，因此，加強醫院的成本管理，降低成本管理對醫院管理的負面影響，重視成本精細化管理，使醫院在復雜多變的形勢下實現高質量發展。

一、成本精細化管理的概述

（一）成本精細化管理的含義

成本精細化管理就是從過去粗放型的成本管理向集約化管理轉變，由傳統的經驗管理向科學化管理轉變，細化操作流程的管理，細化成本分析，將成本管理融入業務流程中，實現對企業生產、經營、管理、服務和質量的精細化管理措施。

（二）成本精細化管理的特點

1.全面性

成本精細化管理需要全面的、系統的對成本進行分析，將全部科室、全部崗位、全部項目、全部金額都納入成本管理當中，從標準、制度、流程各方面進行精細化的分析。

2.全員性

成本的精細化管理需要建立全員負責的責任體系，從管理者到員工，每個人都需要參與其中，是成本管理的參與者、控制者和監督者，以實現資源的有效配置和實時把控，建立良好的企業文化，樹立成本管理意識，從源頭上為成本精細化管理做出貢獻。

3.可控性

成本精細化管理究其根本是對可控成本的管理，對于不同層次的成本管理來說，可控成本是不一樣的，只有可控成本才是精細化管理的重點，靈活運用可控成本，才能實現最少的成本帶來最大的收益。

4.標準性

成本精細化管理的每個步驟都要建立在規范的、標準的制度上，讓制度規范標準，建立各個步驟的成本管理標準，以標準控制成本，使企業能夠精確、高效的運行。

（三）成本精細化管理對醫院的意義

1.提升醫院的市場競爭力

隨著醫療改革的推進，醫院開展成本精細化管理，可以有效的規避市場競爭、政策變動帶來的財務風險和經營風險，可以有效降低醫院因追求經濟利益而帶來的成本不利影響，降低患者的住院費用，提高醫療服務的質量，有利于緩解醫院緊張的資金壓力，提高醫院的核心競爭力。

2.提升醫院的運營效率和效果

成本精細化管理可以提供精確度較高的運營信息，憑借成本分析來優化現階段的醫院運營管理并對運營管理的偏差加以糾正，靈活調整醫院資源配置，約束醫院運營管理，提升醫院的運營效率和效果。

3.提升醫院的績效管理水平

成本精細化管理可以讓績效考核更加公平，利用成本數據分析，有利于改變科室間盲目的搶設備、搶空間、搶人力而帶來的成本不斷增加，合理利用醫院資源，形成良性的競爭機制，充分發揮醫院員工的創造力。

二、醫院成本管理的現狀和存在的問題

（一）管理方式落后、制度不健全

在組織架構上，目前醫院管理中成本分析屬于財務部，績效考核屬于經濟運行部，而采購與儲存屬于藥劑科和設備科，各個科室間信息系統不一致，工作缺乏系統性，數據核算的口徑不一致，信息資源難以共享。沒有專門的成本管理人員，機構化導致各個部門職責不明確，有推諉責任的可能性。另外，醫院的核算上很難做到全成本核算，成本費用的分攤上往往利用歷史數據和人員經驗，準確度很差。

在績效考核制度上，現在很多醫院的醫技科室為臨床科室提供的服務都是按照一定比例分攤收入，而后勤科室和機關科室為其他科室提供服務則沒有體現，這樣計算對雙方的成本管理的準確性都帶來了重大影響，也無法體現出后勤科室和機關科室的作用。

（二）成本預算執行力差，缺乏有效監督

現今，大部分醫院的預算編制僅僅是將前一年的數據進行簡單的分析后進行編制，準確性不高，預算偏離實際，導致在實施過程中起不到應有的作用，對于預算外的成本監管不嚴，預算執行過程中也不會進行分析和控制，預算執行的結果通常不會納入績效考核中，導致成本預算并不能在成本控制中發揮作用，缺乏有效的監督機制和激勵機制。而對預算執行的分析也是簡單的進行比對，沒有深究其完成與未完成的原因，沒有把成本預算與醫院實際經營情況結合起來。

在成本的預算控制方面，醫院內部往往是事后反饋，即在每月結束后對本月的成本進行簡單的分析，而分析的最終目的也只是獎金發放的依據，成本管理不能參與到業務控制中，沒有對業務活動進行約束，事前控制和事中監督流于形式，弱化了成本對醫院管理的作用。同時醫院也很少會對成本費用進行單獨的審計工作，監督約束力不足。

（三）信息利用程度不足

醫院的財務部門對醫院的醫療流程的了解往往浮于表面，不清楚成本形成的具體情況，也不能準確判斷各個環節的成本投入是否合理，對成本的分析只是站在醫院財務報表的角度進行一些同期或預算比較，不能將其與醫院的業務進行充分融合，導致醫院的業務與成本分離，戰略目標不能實現。同時，對醫院的成本管理分析也往往只報送到管理層，財務部門很少就科室的成本管理與臨床科室、醫技科室等進行溝通，使得整理的各項數據無法傳遞到一線科室，信息利用不充分。

（四）績效考核粗糙

現階段醫院在績效考核中往往以利潤考核為主、收入考核為輔，將全成本納入科室的考核目標中，成本考核不能落實到個人，員工往往不能理解科室利潤與自己的關系，沒有將成本管理與實際工作聯系起來，對成本管理缺乏參與感，管理意識淡薄。

（五）對成本管理認識不足

以目前國家及社會各層對醫院的定位，醫院是非營利性的、公益性的，以救死扶傷為己任，醫院的管理層就更注重于醫療技術的提升、醫療人才的培養、醫學研究及教學等，對成本管理則只多停留在財務數據分析上，而這一分析只是事后控制，往往效果差，既達不到醫院成本管理的目的，還會影響科室的營收。而對科室的績效考核也只是收支結余法，大部分的高值耗材成本沒有準確分配到科室，科室人員對成本管理核算不具有緊迫感。另外，醫院還認為嚴格的成本管理只是勞民傷財，不能直接帶來收入也不能影響定價，目前醫院的管理方式多為粗放型經營模式，依賴經營管理和習慣性思維，而當下市場經濟的發展，要求醫院走出“舒適區”，一定程度的面臨激烈的市場競爭，而細節決定成敗。

三、公立醫院成本精細化管理實施對策

（一）建立完善醫院成本管理體系

實行醫院的成本精細化管理的根本是建立完善的醫院成本管理體系。精細化管理工作是長期性的，需要由淺入深循序漸進，而只有醫院層面、管理控制層面和科室層面三個層次開展成本管理工作，建立科學的、有效的成本管理核算體系，從預算、核算、監督、管控多個方面完善成本管理體系，堅持醫院公益性和社會責任的前提下，對醫院、科室的成本進行數據分析和分類，從實踐中找到適合醫院自身的科學性、規范性、可操作性的成本管理體系。

比如目前醫院的成本主要包括藥品成本、器械費、水電費、差旅費、辦公費、人員工資、維修費、固定資產折舊和無形資產攤銷等項目，對這些繁雜眾多的項目，可以從以下方面來建立成本管理體系：

1.建立責任中心，對可控成本負責

醫院的特殊性可以讓每一個臨床科室和醫技科室都成為一個成本中心，機關科室和后勤科室可以成本一個費用中心，科室主管領導應當對科室的可控成本負責，而可控成本是可以預測、計量和控制的，科室應當確定其可控成本的責任邊界，并對可控成本進行考核。

比如臨床科室的可控成本通常包括人員的績效工資、藥品成本、衛生材料成本、水電費、辦公費，大型設備的維修費等，而不可控成本通常包括人員的固定工資、固定資產的折舊等等，將可控成本進一步細分，納入成本考核管理中，提高資源的利用效率，以實際行動降低成本。

2.實行作業成本法，分配科室間公用成本

部分科室會共用同一臺設備、人員等等，而對于設備的折舊包括相關人員的工資、各種消耗在核算時通常比較粗糙，比如直接將成本按比例五五分、三七分等等，而成本精細化要求對于此類成本可以將相關的資源歸集，然后按照業務動因或者持續動因進行分攤。實現作業成本法可以減少科室對成本的扭曲，改善成本分配的相關性，減少不準確的分配，加強成本控制。

3.建立內部轉移價格

醫院可以建立內部轉移價格，即醫院內部各科室間互相提供產品和服務所采用的結算價格，對提供服務的科室來說是收入，而對使用服務的科室來說則是成本，這樣可以彌補比例分攤的不合理性，讓科室成本的核算更加公平、合理和準確，調動各個科室的工作積極性。

4.完善業務流程

醫院的管理是始于流程的，完善的業務流程才能帶來成本的精細化，而有控制的簡化業務流程，讓業務流程制度化、合理化，保證業務流程符合成本精細化的要求。

例如，藥品成本和衛生材料成本在醫院成本中占比較大，而藥品成本和衛生材料成本則最需要對業務流程進行有關管理。建立完善的藥品和衛生材料的采購、入庫、保管、出庫、使用的業務流程，提高對各項物理的管理能力，定期對藥品和衛生材料進行盤點，確保賬實相符，一旦出現盤盈或者盤虧，積極與相關部門核實并查明原因，有針對性的改進業務流程中的不足。同時合理壓縮藥品和衛生材料的采購成本，在保障質量的前提下使用國產藥品和耗材；對于藥品和衛生材料的領用實現嚴格管理，對于高值耗材實施全程管理，強化使用環節的管理，有效避免浪費行為。

（二）嚴格實行預算管理

“預則立，不預則廢”，預算是醫院計劃工作的成果、是醫院經營管理的依據，醫院實行成本預算管理可以有效的控制醫院的成本，預算管理是需要臨床科室、醫技科室及輔助科室的共同參與。

在建立預算時，應當基于科室的實際業務需求，從源頭上梳理業務環節的資源消耗來建立成本的預算，使預算貼合實際，制定各科室的標準成本，明確劃分出成本管理科室與業務部門間的職責，為預算執行打下良好的基礎。

預算執行時，要嚴格管控預算，確保無預算不執行，做到最大限度的使用資金。對于預算外支出，要嚴格執行審批流程，分析其支出的必要性及出現的原因，盡力杜絕再次發生。

預算執行完畢后，成本管理可是要將實際成本與標準成本進行對比分析，及時的發現問題、解決問題，從而有效的降低不必要的成本支出，提高醫院資源的使用的高效性。

（三）加強成本信息分析

醫院龐大的成本信息需要科學的搜集、整理、匯總才能獲得有效的數據，可以引入相關信息系統，建立能將整個醫院各個環節納入其中的信息平臺，實現信息互通，將成本分析從以月為單位改進成按日、周的計算周期，針對不同科室的成本特點建立成本管理的平臺，實現數據的同源、及時、準確。另外，利用多種成本分析方法，比如本量利分析、成本結構分析、成本趨勢分析等，從多個維度分析成本，找到成本管理中的薄弱點。

（四）強化績效管理

為了將成本管理落實到科室、落實到個人，醫院需要針對各個科室的特點，將科室成本管理中的重點、難點、關鍵環節明確，有針對性樹立成本管理的目標，使每個人、每個環節都是成本考核的考核點，讓每一個工作都是受控的，實現成本管理系統化、目標化，確保成本管理能夠覆蓋整個醫院的關鍵環節。

建立一套科學的績效考核體系，利用平衡積分卡，將效益指標、效率指標和綜合指標結合起來，完善成本管理的責任制度，在約束的同時實行激勵，將成本目標分解到科室甚至分解到各員工，加大考核力度，將成本管理、藥品比、耗材比等指標納入員工績效考核制度中，依據成本考核結果對有貢獻的員工加以獎勵，提高科室和員工的積極性和主動性。

（五）提高全員成本管理意識

成本精細化管理是有效降低成本的一種途徑，是追求精益求精的理念，是醫院態度、觀念和文化的結合體，所以精細化管理需要以人為本，讓全員參與到成本管理中。

對于管理層，應當建立成本精細化管理的意識，正確認識成本管理對醫院的重要性，對于基層員工，應當細化成本指標到個人，讓每個人的工作都和成本管理相結合，調動員工的積極性和主觀能動性，加強對成本管理的宣傳，做到每一個員工都重視成本管理并愿意嚴格遵守成本管理制度的要求，做到內部資源的優化。

四、結束語

醫院的成本精細化管理應當貫穿醫院管理始終，是醫院應對新醫改政策、應對嚴峻的市場競爭的重要手段，只有依賴精細化、規范化、有效率的成本管理，不斷尋求降低成本的方法，將成本管理做細、做實，才能提高醫院公益性的可持續發展，滿足患者期望和需求。