公立醫院成本精細化管理之我見
——基于新醫改背景下

馬 艷

（綿陽市第三人民醫院（四川省精神衛生中心），四川 綿陽 621000）

《荀子·富國》曰：“節其流，開其源”。作為醫院的管理者，應清楚認識到醫院財務管理存在的難點和焦點。醫院財務管理中，常把收入和成本比喻為左右手，二者缺一不可。對于收入，必須進行嚴格把控管理。近年來相關數據表明，目前醫療支付的資金已占全國醫院總收入的一半及以上，醫療保險支付制度的不斷改革，也將持續影響著醫院收入。而新醫改政策下，醫院要加強對運營過程中各個環節成本的管控，杜絕各種的浪費，以“優質、高效、低耗”的服務占領市場。

一、新醫改背景下公立醫院成本精細化管理概述

（一）醫院成本管理的重要內容

醫院成本管理以科室為單位，成立若干成本核算單元，在實際業務活動中以人、財、物的消耗為核算對象。將發生的成本以科室為單位（成本核算單元）進行歸集，最終通過四類三級的科學分攤方法，將成本分配至臨床科室。在整個過程中，對涉及的人、財、物要進行合理的科學配置，從而以投入最小的人力物力，為患者提供最安全、有效、及時的醫療服務。

（二）成本精細化管理的內涵

醫院成本精細化管理是通過使用先進的成本管理系統，對醫院運營過程中發生的各種成本進行預測和監測，結合現有的人力資源制度、成本管理制度等，優化人力資源結構、提高固定資產使用率、降低衛生材料、低值易耗品等的浪費，起到事半功倍的效果。成本精細化管理對醫院實行全方位精細化管理起著積極的推動作用。具體表現如下：

1.有利于醫院提高工作效率

醫院進行成本精細化管理，能系統、全面地知道臨床科室、行后部門對成本的領用及消耗情況，結合科學的成本管理工具對數據進行歸集，并分析，尤其針對某些科室成本領用多、浪費大等問題，及時查找原因，讓管理落實到具體工作中去。當具體問題從暴露到解決，無需多部門間無效協商，整個流程暢通，大大提高醫院的工作效率。

2.有利于增強醫院內部管理水平

進行成本精細化管理前，將預先建立起一套成本標準，上至院領導下至普通員工均參與其中。醫院開展醫療活動前，先制定目標計劃，根據目標計劃開始實施，最后對結果的分析和反饋，而成本精細化管理則貫穿其中。將成本精細化管理融入到每一個管理階段，有利于提前發現醫院在管理過程中發生的漏洞，并及時提出解決方案。另外，成本精細化管理與醫院現狀相結合，通過不斷地完善各個環節中的每一個細節，最終提升內部管理水平。

3.有利于醫院創造更多的經濟效益

隨著我國新醫改政策的落實與健全，藥品與耗材加成的取消，醫院的收入受到一定影響，同時，醫保付費方式的轉變，分級診療等系列舉措對醫院的收入亦產生重大影響。醫院想要得到更穩定且長遠的發展，必須從成本角度入手。而成本精細化管理的推行，正好能夠從系統的角度對醫院成本進行分析，使醫院對成本的管理更具針對性，避免了更多的浪費，資金得到節約、成本得到控制，從而使醫院獲得更多的經濟效益。

4.有利于提高醫院的市場競爭力

通過對成本精細化管理，能準確且及時地計算出醫院在業務活動中每個環節成本的消耗情況，此時成本的實際使用情況將被真實地呈現出來。解決好醫院各個環節的成本管理與控制問題，醫院運營管理水平將得以提高。當收入穩定，成本下調，醫院的經濟狀況便得到改善。所以增強成本精細化管理能提升醫院競爭力，讓人民用最少的花費享受到最優質、先進的醫療服務，以此滿足人民對美好生活的向往。

二、現階段公立醫院成本精細化管理存在的主要問題

（一）缺少成本精細化管理的意識

醫院的成本精細化管理，是采用成本管理方法及體系，將現代科學的成本運動規律運用其中，促使醫院成本管理不斷優化和創新，針對成本管理過程中出現的各種問題，提出合理化意見和建議，使醫院能有效地規避成本風險。一方面，從當前公立醫院的管理層來看，普遍都是醫療領域的專家學者，他們在日常工作中關注的重點是醫療質量、患者滿意度等方面，常常會忽視對成本的管控。另一方面，目前臨床一線的醫護人員均為醫學出身，他們的日常工作均圍繞臨床醫療活動展開，其中又有很大一部分醫護人員認為只要做好自己的本質工作即可，成本管理與自身工作沒有直接聯系，不需另花費心思加以關注。以上兩點體現了醫院上至管理層，下至普通一線的臨床工作人員對成本意識的淡薄。

（二）成本管理制度不健全

現階段，我國大多數醫院執行的成本管理制度，在很大程度上都是參照了企業成本管理制度而制定的，理論與實際結合嚴重不足。第一，有成本管理制度，但因部分管理層對制度認識不到位，造成成本管理制度形同虛設，可操作性低；第二，無成本管理委員會或成本管理部門，無法由此部門統一牽頭，結合醫院自身發展需求，制定預算管理目標，并實施監督；第三、沒有相應的預警機制和懲扣機制，這種情況下成本管理的流程始終流于形式，過程粗糙、不細致，對成本管理的后續工作無實際指導意義；第四，成本管理，仍停留在對事后的總結分析，無法對整個成本管理過程中實行實時監督，所以對于成本管理過程中發生的問題及風險無法及時規避，并提供相應解決方案。

（三）成本預算編制與執行不規范

一方面，成本預算編制不科學。因信息化水平的影響，醫院內部各個系統之間的數據無法達成共享，故數據的收集、查找極為不便，為預算編制的數據收集造成一定影響；其次，成本預算編制一般由財務人員擔任，因崗位原因，對醫院整體業務不熟悉，再加上部分財務人員自身專業素養不高，故在編制成本預算時，僅根據歷史數據按某一比例上浮來，以此編制成本預算，與醫院發展需求嚴重脫軌。

另一方面，缺少預算執行的剛性管理。預算管理在成本管理中起著關鍵性的作用。現目前，大多數醫院對全面預算管理意識淡薄，少數已經執行全面預算管理的醫院在制度上又不合理，不科學。因此，多數醫院在預算編制上缺乏剛性約束，預算調整隨意性大。如一些建筑拆了建、建了又拆，一些設備著急買、買了又不用，極易造成資金的嚴重浪費。

（四）成本管理未與績效考核掛鉤

目前，多數醫院的成本管控與績效發放是兩條線，財務核算軟件中通常只包含財務模塊，而績效核算系統又獨立存在。每月在對績效進行核算時，僅考慮醫院收入及相關工作量情況，并未參考科室成本的領用及使用情況，未將成本納入績效考核機制中，故有效的成本管控獎懲機制在績效中就無從談起。沒有機制的考核和約束，對節約成本的科室沒有獎勵，對浪費成本的科室亦無相應的懲罰，在吃大鍋飯的情況下，員工參與度不高，積極性無法被調動起來，讓已經存在的成本管控制度形同虛設。

（五）信息化水平不高

醫院的成本管理分析，其流程通常先通過各種財務軟件對成本數據歸集，然后導出數據，最終的成本分析都是通過手工完成。這種通過人工加工數據、分析數據的工作方法，不僅效率低，且易出錯，無法達到相應的管理效果，這種接近于原始的工作方式會受分析人員素質、專業能力等因素的影響，再者公立醫院雖有專門財務核算軟件，但單獨開放成本核算分析模塊的寥寥無幾，這種情況下最終導致成本分析受限。

（六）缺乏成本管理專業人才

醫院的發展歸根到底是人才的發展，在外部環境及內部因素的雙重作用下，醫院的管理模式逐漸在變化，從最初的粗放型轉變為精細化。這時，成本精細化管理顯得尤為重要。實際工作中醫院缺少成本管理專業人才，此類人才的稀缺也將影響醫院成本管理的效果。目前，成本管理人員通常由財務人員擔任，雖專業對口，但從專業精度和深度考量，財務人員與成本管理會計存在一定的專業差距，財務人員始終無法完全適應成本管理崗位，故其成本管理效果也就大打折扣，另有一部分財務人員學歷低、素質低，同樣無法勝任實際工作。這種情況下，醫院的成本管理工作就無法正常開展，效率問題更是無從談起，對醫院成本管理目標的順利實現造成一定的影響。所以醫院應加大對成本管理人才的需求，對現有的人才定期組織培訓，不斷吸取成本管理工作的新方法新思路，以此提高其專業的素質，也可以直接通過校園招聘方式，深入到學校內部，直接招聘成本管理人才，建立成本管理人才庫，為成本精細化管理工作的開展，提供人力上的支持。

三、公立醫院成本精細化管理的實施對策

（一）樹立正確的成本管理意識

醫院在運營過程中，應加強成本的管控。一方面，作為醫院管理者不僅要有專業的背景，還要有長遠發展的目光，對成本管理必須加以重視，讓醫院的每一名員工樹立成本管理意識，并積極參與醫院的成本管理，為后續工作的開展奠定基礎。另一方面，在現有本部管控的基礎上，再擴大其范圍，不僅僅局限于對現行成本的監督與控制，還應包括前期資金籌集、新技術新業務的開發、物資的購買等，后期新業務的執行、醫院宣傳營銷等工作。

（二）完善公立醫院成本核算制度

長久以來公立醫院的成本核算僅對成本數據的收集與歸類，其工作重點是放在對成本的核算上面，并未充分體現對成本的事前預測，事中干預和事后的分析總結，所以很難做到對各期成本差異的橫向縱向對比分析，查找出真正影響成本差異的原因。針對這種情況，可以首先成立成本管理小組，以醫院主要負責人為管理小組組長，分管領導為副組長，由財務科或運管科牽頭負責具體事務，其他職能科室參與；其次根據最新《醫院會計制度》的要求，制定一套全面的成本核算評價系統以此提高成本核算管理水平；最后，每月或是每季度由成本管理小組中的牽頭科室（財務部或運管部）采用系列先進的成本分析方法，對成本的升降作出詳細分析，最終實現醫院資金的合理配置，提高醫院資金的使用效率。

（三）強化預算編制與執行的規范性

成立全面預算管理小組或部門，由小組或是部門對全面預算工作作專項管理。預算小組的成員可由行后人員和臨床一線人員共同組成。其對醫院運行過程中各個部門成本的使用情況進行全面、詳細的了解，進而為全面預算管理制定，提供合理、嚴謹的意見和建議。在執行全面預算管理過程中，加大對成本的監督和考核力度，對某些成本超支的的部門，立即進行責任認定，為全面預算管理的順利落實保駕護航。

（四）完善成本管理的激勵約束機制

將成本管理與績效充分掛鉤，建立起有效的激勵與約束機制。成本管控好的科室，根據該科室節約的成本金額，給予10%-20%的績效獎勵，并通過發送文件等形式同時進行精神獎勵。對成本管控超標的科室扣發績效，提出批評，并讓科室負責人制定下月成本管控目標值，如下月繼續超標，則雙倍扣罰。只有把這種獎懲落到實處，員工工作的積極性才會被調動起來。但醫院屬于特殊行業，故在制定相關獎懲措施時，要綜合考慮醫療安全、醫療質量、社會效益等方面，尤其注意要理論聯系實際，不斷加強與科室的溝通交流，在進行充分的了解與溝通后，再制定相應的激勵約束機制，絕不要由醫院某個部門一攬子制定。制定激勵約束機制后，還要根據醫院的實際發展需求，隨時調整激勵約束機制。

（五）推進醫院綜合信息平臺建設

目前，醫院成本管理的數據量十分巨大，而各個部門之間使用的軟件又不相同。故建立一個綜合信息平臺，打破各個系統之間的壁壘勢在必行。建立一個完善的綜合信息平臺，實現平臺內部成本數據的歸集、勾稽和核對，利用先進的信息技術對數據進行實時監控，對數據設置預警機制，針對異常數據有報警，通過報警，引起工作人員的注意，方便及時查找原因，并快速解決。其次，各部門可根據實際情況自定義提取相關數據，形成環比、同比成本數據分析?？傊?，建立一個全面、完整的信息系統是醫院開展成本精細化管理的重要保障。

（六）強化復合型管理會計人才的培養

成本管理專業性極強，醫療人員因專業受限，無法擔任管理會計這一職位，另外普通會計人員因為會計專業方向不同，對管理會計亦會存在專業方面困惑。在這種情況下，醫院對復合型管理會計人才的需求就更加迫切，亟需加強財務隊伍建設。首先，擴充現有人才隊伍，通過校園、社會招聘等形式，讓專業的管理會計人才加入到醫院人才隊伍中來，注入新鮮血液，讓成本管理更加專業化；其次，構建出完善的長期培訓機制，將重點放在對成本管理的新方法新知識的學習，提高成本管理業務水平；最后，讓管理會計充分了解醫院的發展規劃，科室的發展方向，真正做到業財融合。

綜上所述，醫院本身是服務社會的組織機構，其目標不像企業一樣追求利潤最大化，而是讓患者用最少的錢，享受到最優質且高效的醫療服務，最終實現良好的社會效益。但如醫院要想得到持續的發展，就必須科學、合理、有效地控制成本輸出，以精細化管理工作為重點，保證醫院健康、平穩、持續發展。