老年女性壓力性尿失禁的護理研究進展

農冬暉，玉 鈺，鄒小惠，閆 靜，張麗華

（1.南寧市第一人民醫院全科醫學科；2.南寧市第一人民醫院老年病學科二區，廣西 南寧 530022）

壓力性尿失禁指患者在咳嗽、打噴嚏、運動時，隨著腹壓升高出現不自主的尿液溢出的臨床綜合征。壓力性尿失禁多發生于中年以上婦女，年輕女性也可發生，是婦女常見隱疾，該疾病雖然不是致命性疾病，但由于其難以啟齒的癥狀嚴重影響患者的正常社交、鍛煉等日常活動，使患者生活質量大幅度降低[1]。當前臨床更加推薦使用非手術方式治療壓力性尿失禁，通過規范化、系統化的盆底肌鍛煉康復方案配合日常生活指導及心理護理措施，提高患者生活質量，對老年女性壓力性尿失禁患者康復具有重要意義[2-3]。現就老年女性壓力性尿失禁病因、康復與護理措施等相關內容進行綜述，以期為老年女性壓力性尿失禁患者的康復治療與預后改善提供一定參考價值。

1 老年女性壓力性尿失禁病因

1.1 妊娠、分娩因素女性妊娠后隨著子宮增大，會對盆腔、腹腔等造成擠壓，導致腹壓增大，分娩時，特別是產鉗或者胎吸困難的陰道分娩，可以造成盆腔筋膜、肌肉、韌帶過度牽拉，削弱其支撐力量，從而易產生壓力性尿失禁。此外，產后過早參加體力勞動也會影響盆底組織張力的恢復，易導致壓力性尿失禁的產生[4]。陰道分娩、產鉗助產、會陰受損、產前尿失禁均為產后出現尿失禁的危險因素，老年婦女經歷多次妊娠及分娩，對女性的盆底肌造成了相當大的損害，導致其功能減弱，彈性減退，從而最終導致損傷性的功能退化，使老年女性容易發生盆底肌松弛、子宮脫垂等癥狀，進而引發尿失禁。

1.2 陰道前壁性脫垂女性膀胱底部與尿道緊貼陰道前壁，陰道前壁主要由恥骨、宮頸韌帶、膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜作為支持，同時宮頸兩側的膀胱宮頸韌帶對維持膀胱的正常位置亦起重要作用。當陰道壁脫垂之后，還會損傷膀胱括約肌，容易導致陰道支持組織及局部神經功能受到損傷，陰道前壁膨出，尿道膀胱后角縮小，尿道阻力減小，會降低患者排尿自控能力，從而易產生尿失禁情況，咳嗽、屏氣、用力等增加腹壓的動作，均可能導致尿液溢出[5]。

1.3 雌激素水平下降雌激素受體廣泛分布在女性陰道、尿道上皮中，能夠促進上皮成熟，有效延長尿道長度并增強其閉合能力，而隨著年齡增加，女性絕經后，其身體機能會減退，盆底肌肉更加松弛，機體的性激素分泌量大幅下降，尿道上皮發生萎縮，尿道黏膜變薄，尿道的彈性和封閉功能在此過程中也會變得越來越差，尿道無法正常閉合，增加了尿失禁的發生風險[6]。

2 老年女性壓力性尿失禁的康復與護理措施

2.1 康復鍛煉

2.1.1 膀胱功能鍛煉 膀胱功能鍛煉的目的主要在于轉變患者的排尿習慣，為患者設置排尿日志，并有意識逐漸延長每次排尿所間隔的時間，穩定增加膀胱容量，控制膀胱感覺刺激，形成條件反射[7]。具體訓練內容主要為：從晨起開始進行訓練，患者起床后需立即至廁所排空膀胱，隨后白天根據自身情況按照固定的時間間隔進行排尿，然后每周逐步將排尿間隔時間延長15 min，以3～4 h的排尿間隔為最終目標，晚間睡覺時不進行訓練，若患者在指定排尿時間前產生尿意，可先進行注意力轉移，盡量等到指定的時間再排尿。通過對排尿行為進行有意識的訓練，能夠提高患者膀胱功能，使其達到正常的排尿頻率，訓練方法方便簡明且效果明顯。

2.1.2 盆底肌肉鍛煉 盆底肌肉鍛煉稱為凱格爾運動，又稱為骨盆運動，是借由恥骨尾骨肌進行的，動作包括中斷尿流和縮肛停止排便，是尿失禁一線治療的重要手段之一。尿失禁患者常常伴有骨盆肌功能失調，凱格爾運動能夠借助骨盆底部恥骨、尾骨肌伸展增強肌肉的張力，通過重復縮放骨盆肌肉促進患者盆底肌力量恢復[8]。凱格爾運動的主要內容為：收縮臀部肌肉向上提肛，緊閉尿道、陰道、肛門。訓練時需先從陰道口處上提，沿陰道逐漸上升，保持3 s后放松，初始時以重復10次為1組，隨著訓練力度的增加，逐漸提升至25次為1組，每日練習3組以上。在進行凱格爾運動的全過程中，需叮囑協助患者保持正常的呼吸，腹部、背部、大腿肌肉需放松。凱格爾運動能夠在不同程度上改善患者子宮下部支撐肌群、尿道及陰道括約肌力量，有效提高其肌肉穩定性，提升尿失禁康復治療效果[9]。但需注意，部分老年患者可能存在認知功能障礙，其鍛煉依從性不高，運動練習效果不好，臨床需對此類患者進行篩選。

2.1.3 生物反饋訓練 盆底肌電刺激具備一定的安全性、穩定性優勢，能夠為無法進行盆底肌肉鍛煉的患者提供有效幫助，盆底肌電刺激是生物反饋訓練的常用方法。盆底肌電刺激通過在患者陰道或直腸內放置電極，通過一定的電磁刺激引起肌肉的被動運動，提高肌肉的興奮性，進而引導患者盆底肌纖維的主動收縮與放松，捕捉患者身體內部的生物電活動并將其放大，并通過聽覺或視覺形式呈現，幫助患者了解自身機體狀態，有效提高盆底神經肌肉的自我控制能力，促進盆底受損肌肉恢復[10]。彭麗仁等[11]在盆底肌常規訓練的基礎上給予尿失禁患者盆底肌電刺激治療，有效改善了患者尿失禁癥狀，提高尿控能力。盆底肌電刺激能夠有效提高患者盆底肌肉張力，改善控尿能力，減少漏尿次數，同時還能夠增加肌紅蛋白及耐疲勞肌纖維數量，改善盆底血液循環狀況，增加膀胱容量，提高膀胱的儲尿能力，從而治療尿失禁[12]。

2.1.4 中醫康復護理 中醫將尿失禁歸納于“遺溺”范疇，認為該病由膀胱虛冷失約、陽氣不足所致，應以益氣固元、溫腎助陽原則治療[13]。艾灸法是中醫尿失禁康復護理的重要手段之一，能夠借助熱力對機體進行局部溫熱刺激，并通過經絡進行傳輸循行，具體操作可將艾條放置于氣海、關元、三陰交等穴位，通過熱力進一步發揮艾草溫經通絡、理氣活血等功效，進而促進患者膀胱頸肌及尿道括約肌的修復，調節膀胱功能。推拿治療是中醫尿失禁康復護理的重要手段之一，具體操作為：患者在小便后保持仰臥，操作人員在患者體側站定，首先使用掌摩法按照順時針方向按摩小腹5 min左右，后對氣海、中極、足五里等穴位進行點按，每個穴位按摩1 min，最后輕柔拿揉患者大腿內側肌肉5 min。推拿治療時力度過小無刺激作用，力度過大則容易損傷患者皮膚，因此推拿時力度應由輕加重，并逐漸增加推拿穴位數量，但中醫推拿顯效較慢，需長時間堅持方能凸顯效果，因此患者與醫師均必須具備一定的耐心及信心，臨床上往往將其聯合其他康復治療方式應用。

2.1.5 聯合訓練 老年壓力型尿失禁患者年齡較大，部分患者尿失禁程度嚴重，甚至正常行走時也會出現漏尿，嚴重影響正常生活，需要更高效、更專業、更系統化的盆底肌康復方案。王鐵剛等[14]研究中，將棒擊推拿與電刺激生物反饋相結合，患者盆底肌電值得到改善，尿失禁評分、尿墊實驗等指標也得到一定改善，患者康復治療療效得到進一步提高，盆底肌功能狀態得到持續性改善。郝磊等[15]將運動療法與生物反饋治療相結合應用于老年女性壓力性尿失禁中，有效改善了患者盆底肌表面電信號，減少漏尿量，緩解患者尿失禁癥狀，相較于單一的生物反饋治療效果，其效果更加明顯，證明聯合訓練方式專業化、系統化更強，提高盆底肌康復效果。

2.2 心理護理首先，壓力性尿失禁病程較長，治療效果不明顯，患者發病初期即可能出現焦慮心理，隨著癥狀的加重、疾病對日常生活的影響等，患者容易衍生出抑郁心理；其次，由于尿液不自主流出，患者還會面對明顯的異味、皮膚刺激等情況，影響正常社交活動，患者普遍存在自卑感，嚴重缺乏自信心，降低自我效能感；再次，由于病程較長，康復希望渺茫，患者感覺自身給家庭造成了沉重負擔，從而產生出消極、悲觀的心理；最后，尿液所產生的異味、使用尿墊等衛生用品、異常的排尿行為等均可能導致患者產生尷尬、羞恥情況，患者產生強烈的窘迫感[16]。

2.2.1 支持性心理療法 支持性心理療法具體包括鼓勵患者傾訴、培養患者自信心、引導患者調整對挫折的看法、培養患者控制自身不良情緒等，其目的主要在于提高患者自信、自尊，提升患者適應能力，改善其不良心理狀態。支持性心理療法可大致分為來自醫護人員的心理支持及社會方面的支持。首先，良好的護患關系是實施心理護理的重要基礎，醫護人員與患者交流溝通時應保持親和態度，耐心傾聽患者的真實心聲，保護患者隱私，增強患者對醫護人員的信任度，盡量消除患者的戒備心理；同時向患者詳細講解壓力性尿失禁的相關知識及相關案例、效果等內容，進一步增強其治療信心，提升患者治療及康復的配合度。其次，社會心理支持指來自于患者家庭、親友、同事等個人或是團體的支持、理解及鼓勵，家屬親友均為患者日常生活的正常組成部分，患者從支持鼓勵中能夠汲取更多的治療信心，增強康復治療的自我效能感，從而更好地堅持治療。王丹等[17]對產后壓力性尿失禁患者采取詳細心理護理措施，幫助患者營造良好的心理環境，給予患者健康教育，通過正向暗示及家庭關懷改善患者自卑、焦慮、抑郁等心理狀態，從而緩解了尿失禁癥狀，改善其心理狀態。

2.2.2 認知行為療法 認知行為療法具體指通過改變患者錯誤思維、不良信念等，轉變其對自身疾病與周圍事物的看法，進而舒緩不良心理，構建正確的行為模式，是心理護理中較為普遍的治療方式。認知行為理論中，患者的心理狀態、就醫態度及遵醫行為與其疾病認知程度密切相關。醫護人員應主動與患者溝通交流，取得患者的信任，進而向其講解認知干預的相關方式與效果，詳細解釋壓力性尿失禁的相關知識，并準確解答患者的相關疑問，組織患者間的交流互動，鼓勵其勇于表達自身想法，進一步加強患者對于疾病的相關認知，糾正其錯誤認知及行為習慣，并針對每位患者具體認知程度規劃開展下一步護理干預工作。認知行為療法進一步細化了認知行為干預工作，將患者心理情緒在疾病治療中的作用納入護理工作考量范圍，促使患者進一步正視自身疾病，使其敢于正面疾病，積極治療護理，患者依從性更強，護理效果更為良好。周根娟等[18]通過認知行為干預聯合低頻脈沖治療儀方式有效改善了患者盆底肌力，并明顯提升了患者的生活質量。

2.3 生活方式干預不良生活方式也是影響尿失禁嚴重程度的相關因素，患者日常需注意勞逸結合，避免過度疲累，建立良好的生活習慣[19-20]。生活方式干預可主要概括為：①控制咖啡攝入。咖啡具備利尿作用，能夠顯著增加尿失禁的風險，對壓力性尿失禁患者來說，減少咖啡飲用能夠顯著減少尿失禁的發作頻次。②控制液體攝入。液體的攝入量決定了患者排尿的頻率，限制液體攝入能夠減少排尿量，降低尿失禁的頻率，但尿液濃縮同時還會增加尿急的風險，因此在對尿失禁患者液體攝入量進行限制時，其具體的限制數值并無具體標準。護理人員應針對患者的液體攝入量及尿失禁程度進行具體評估，之后再對液體攝入量進行適當調整，一般情況下患者每日攝入液體量應在2000 mL左右，且入睡前限制飲水。③戒煙。吸煙是尿失禁的相關危險因素，吸煙能夠顯著增加尿失禁風險，加重尿失禁癥狀，因此醫護人員應建議引導有吸煙史的患者積極戒煙。④控制體質量。尿失禁程度與體質量指數成正比，體質量的增加能夠在一定程度上加重尿失禁的相關癥狀，這是因為肥胖會導致患者腹內壓增高，進而增高膀胱內壓，加重壓力性尿失禁，醫護人員應幫助患者制定體質量控制計劃，引導患者有意識控制自身體質量。⑤養成良好生活習慣。引導患者適當的體育鍛煉，積極參與體育活動，提高自身身體素質及抵抗力。

2.4 相關性皮炎護理隨著年齡增長，老年群體各器官均會出現老化，表皮細胞代謝更新速度減慢，皮下脂肪層變薄，皮膚角質層含水量降低，皮膚屏障功能減弱，更容易受各類刺激影響，導致皮膚損傷，發生尿失禁相關性皮炎，因此預防尿失禁相關性皮炎和采取相應護理措施對加快患者癥狀緩解具有重要意義。

2.4.1 尿失禁相關性皮炎預防 針對皮膚問題，預防效果大于治療，因此應在發生皮炎前采取一定措施維護皮膚的完整性。其預防措施可分為：①對患者皮膚進行風險評估。護理人員早期發現患者有發生皮炎的相關風險時，應提高相關警惕并及時向患者及家屬告知尿失禁相關性皮炎的相關知識，提高其相關認知，給予患者相應的健康教育。②加強重視，引導患者及時清洗皮膚。患者皮膚長期接觸尿液，反復受到排泄物刺激，使其皮膚屏障受損，屏障功能降低，從而出現皮炎情況，因此護理人員應指導患者及時使用中性清洗液或弱酸性清洗液對皮膚進行清洗，減少尿液中的尿素氨、水解酶等物質對皮膚的刺激，維護患者皮膚的屏障功能。③滋潤皮膚。完整的角化細胞及細胞間的脂質是皮膚屏障功能的重要基礎，潤膚便是對其保濕屏障進行修復，在保持皮膚含水量的同時，盡量減少水分經表皮流失。尿失禁患者在對皮膚進行清潔后，可適當涂抹潤膚露、尿素高爽、鞣酸軟膏等保持皮膚的長時間滋潤，增強皮膚的屏障作用，降低尿失禁相關性皮炎發生概率。④使用皮膚保護劑。皮膚保護劑能夠在患者皮膚表面形成半透明的密閉保護層，防止尿液中的水分及刺激物浸泡損傷皮膚，最大限度上減少尿液對于皮膚的刺激，同時維護皮膚的正常屏障功能。錢振華等[21]采用前瞻性護理對失禁相關性皮炎進行預防，患者失禁相關性皮炎發生率明顯下降，患者不良情緒得到改善，生活質量及睡眠質量也得到顯著提高。

2.4.2 尿失禁相關性皮炎護理 ①處理尿失禁。防治尿失禁相關性皮炎需保持皮膚干燥，即便失禁情況已經有所改善，沒有發生惡性刺激的情況下，醫護人員應對失禁原因進行明確，檢查患者是否發生尿路感染，引導患者正確使用衛生棉、尿不濕等衛生用品，定時如廁，減少尿液對皮膚的刺激。②避免皮膚與刺激物的長期刺激。叮囑患者使用含有清潔、滋潤保護皮膚成分的一次性紙巾或弱酸性的清洗液進行皮膚清潔，不可使用肥皂類的偏堿性清潔物品；清潔皮膚時使用手法需溫和，使用清洗液浸泡皮膚片刻后，使用綿柔毛巾對皮膚進行輕拍；皮膚干燥之后使用皮膚保護劑。尿失禁患者日常使用尿不濕或護墊時，需保證皮膚充分暴露，日常走動站立時可使用包裹性較強的防漏內褲，夜晚入睡時不必完全包裹會陰部。③協助患者制定皮膚保護方案。常見的皮膚保護方案可分為兩種：清潔干凈皮膚后使用造口護膚粉涂抹會陰部、肛周、大腿兩側，利用造口護膚粉中的含羧甲基纖維素鈉能夠有效促使皮膚表層創傷愈合，同時對尿液進行隔離；清潔皮膚干燥后對皮膚噴灑3 M皮膚保護膜，噴灑距離為距皮膚15～20 cm，噴灑30 s后保護膜即能夠完全干燥，噴灑部位皮膚存在褶皺時，可用手將皮膚皺褶展開，保證噴涂均勻，完全干燥后松手恢復皮膚自然位置，可重復噴灑3次，保證皮膚隔離保護的嚴密性。皮膜保護膜一般情況下可堅持使用24～72 h，在此期間若遇到尿液污染，清潔時需手法輕柔，不能用力擦拭，以免保護膜被破壞。

3 小結與展望

壓力性尿失禁已成為當前困擾老年女性身心健康的常見疾病類型，物理治療是當前壓力性尿失禁治療的有效舉措。壓力性尿失禁患者在咳嗽、大笑等情況下突然發生，患者會感到強烈病恥感，對于疾病癥狀難以啟齒，身心皆背負沉重負擔，故而臨床給予患者良好護理是提升干預效果的重要途徑。康復鍛煉能緩解老年女性壓力性尿失禁患者癥狀，提高患者康復效果，且聯合訓練效果更佳；心理護理通過對老年女性壓力性尿失禁患者不良情緒的疏導，增強患者治療信心，從而提高治療效果；生活方式干預通過培養患者良好的生活習慣來減輕尿失禁患者癥狀；另外，針對老年女性壓力性尿失禁患者進行尿失禁相關性皮炎預防與護理干預，可降低相關性皮炎的發生率，減輕患者痛苦感，從而增強患者治療信心，利于病情恢復。因此，采取相應的康復和護理措施對于老年女性壓力性尿失禁患者病情康復和預后改善至關重要。但目前，老年女性壓力性尿失禁的相關康復與護理措施的長期療效的相關數據支持仍有待進一步完善。臨床還應開展更多科研、臨床研究，以更好地探討老年女性壓力性尿失禁潛在的護理干預方案。