高遷移率族蛋白B1在宮頸癌中表達特點及臨床意義的Meta分析

張 睿，李 嵐，周歡歡，辛天芳，朱正鵬

湖北醫藥學院附屬國藥東風總醫院病理科，湖北十堰 442008

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發病率和病死率都在逐年上升，且越來越趨于年輕化。2020年國際癌癥研究機構最新數據顯示，全球新增癌癥患者1 930萬，死亡人數超過995萬，宮頸癌的發病率及病死率分別為3.1%及3.4%，在女性癌癥中發病率及病死率排名僅次于乳腺癌[1]，該病仍然是女性生命健康的一大殺手。研究數據顯示，非洲地區宮頸癌的發病率及病死率均居世界第1，發病率是北美、澳大利亞、新西蘭及西亞地區的7～10倍，病死率則高達18倍，高度貧困地區女性宮頸癌的發病率及病死率均遠遠高于低度貧困地區[2]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)屬于高遷移率族蛋白家族成員，是一種非組蛋白染色體蛋白，也是一種具有雙重功能的豐富核蛋白，在細胞核內作為一種DNA結合蛋白，在DNA復制、重組、轉錄及修復過程中發揮重要作用，在細胞外介導炎癥反應、免疫應答、組織修復、腫瘤生長等一系列的病理生理過程[3]。HMGB1誘導的細胞信號傳導與多種疾病的發生機制有關，包括癌癥、敗血癥、類風濕關節炎、腦卒中和動脈粥樣硬化[4]。HMGB1在結直腸癌、胰腺癌、肝細胞癌、頭頸部鱗狀細胞癌、胃癌等多種癌癥中高表達，并且被認為與腫瘤的發生、浸潤、轉移及患者預后顯著相關[5]，有望成為惡性腫瘤治療的新靶標。宮頸癌預后較差，一般被發現時病程已經較晚，且極易發生轉移，因此尋找新的有效靶標顯得尤為迫切。盡管已有很多報道闡述了HMGB1在宮頸癌中的作用，但尚缺乏確切的循證醫學證據，本研究應用Meta分析方法，歸納總結HMGB1在宮頸癌中的表達特點及臨床意義，以及與腫瘤各臨床病理參數的關系，以期為宮頸癌的治療提供循證醫學指導。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 檢索維普中文科技期刊全文(VIP)數據庫、中國期刊網全文(CNKI)數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻(CBM)數據庫和Pubmed、Embase、Cochrane、Web of Science數據庫。收集公開發表的關于HMGB1表達與宮頸癌關聯的文獻資料。檢索中使用的中文關鍵詞包括：宮頸癌、宮頸腫瘤、高遷移率族蛋白B1、HMGB1；使用的英文主題詞包括：Uterine Cervical Neoplasms、 HMGB1，并查找其所有自由詞一起進行文獻檢索，搜集所有相關文獻。

1.2文獻資料納入和排除標準 (1)納入標準：①文獻僅限于國內外公開發表的關于HMGB1在宮頸癌中表達的臨床意義相關的病例對照研究，語種包括中文和英文；②研究對象為病理診斷明確的宮頸癌患者，其種族、國籍和病程等不限；③對照組明確，且文中報告數據完整，或可正確推導出相關試驗數據；④當多篇文獻數據相同或者重疊時，納入數據量最大或最新發表的文獻；⑤檢測方法為免疫組化法。(2)排除標準：①樣本量≤30例的文獻；②綜述、系統評價、會議報告等文獻；③細胞或動物實驗；④沒有明確設置對照組的文獻； ⑤無法獲取全文或數據的文獻；⑥同批標本重復報道的文獻。

1.3數據提取及文獻質量評價 由2位評價者獨立根據預先制訂好的納入和排除標準篩選文獻，按設計好的表格提取納入研究的患者信息、腫瘤臨床分期、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、浸潤深度等數據作為統計指標，納入文獻根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行質量評價[6]，分別從“selection”“comparability”“exposure”3個方面給每一個獨立研究打☆，滿分為9顆☆，剔除<6顆☆的研究。

1.4統計學處理 采用STATA14.0軟件進行數據分析，使用比值比(OR)和95%置信區間( 95%CI) 進行合并分析，評估HMGB1在宮頸癌中的表達特點和臨床意義。通過Q檢驗及I2檢驗判斷研究結果之間的異質性，當P≥0.1且I2≤50%時，說明研究結果之間不存在異質性或異質性較小，采用固定效應合并效應量，反之則采用隨機效應進行數據分析。采用STATA14.0軟件進行敏感性分析，并采用Egger′s 檢驗和Begg′s漏斗圖進行發表偏倚檢測并繪制Begg′s漏斗圖檢測是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 本研究從中文及英文數據庫中共檢索到文獻438篇，排除重復文獻233篇，通過閱讀題目和摘要排除綜述、系統評價等文獻10篇，并剔除內容不符合文獻155篇，初篩得到40篇文獻，通讀全文復篩后確定納入研究25篇，其中中文22篇[7-28]，英文3篇[29-31](圖1)。納入的25篇文獻的基本信息及質量評價情況見表1。

圖1 文獻檢索流程

2.2宮頸癌組與對照組中HMGB1表達情況 本研究共納入25篇文獻，均采用免疫組化法檢測并比較癌組織與對照組織中HMGB1的陽性率差異，異質性檢驗結果顯示I2=62.9%，Q檢驗P<0.001，故采用隨機效應合并效應量。25篇文獻合并OR=35.936，95%CI：22.861～56.490，P<0.001(表2)，表明HMGB1在宮頸癌組織中的陽性率遠高于癌旁或正常宮頸組織，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 納入文獻基本信息及質量評價情況

2.3HMGB1表達與臨床分期的關系 納入的25篇文獻中涉及國際婦產科聯盟(FIGO)臨床分期的共有15項[8-10,12-16,18,22,25,27,29-31]，分為Ⅰ期和Ⅱ期，異質性檢驗結果顯示I2=0.0%，Q檢驗P=0.730，故采用固定效應合并效應量，合并OR=2.993，95%CI：2.202～4.068，P<0.001(表2)，表明臨床分期為Ⅱ期宮頸癌組織HMGB1陽性率為Ⅰ期宮頸癌組織的2.993倍，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.4HMGB1表達與淋巴結轉移的關系 納入的25篇文獻中涉及HMGB1表達在淋巴結轉移與無淋巴結轉移組織中表達差異的研究共有17項[8-10,12-16,18,22,23,25-27,29-31]，異質性檢驗結果顯示I2=0.0%，Q檢驗P=0.866，故采用固定效應合并效應量，合并OR=4.379，95%CI：3.091～6.205，P=0.001(表2)，表明有淋巴結轉移患者的HMGB1陽性率為無淋巴結轉移患者的4.379倍，差異有統計學意義(P=0.001)。

2.5HMGB1表達與腫瘤分化程度的關系 納入的25篇文獻中涉及HMGB1在腫瘤不同分化程度的表達差異的研究共有17項[8-18,22-23,25-26,30-31]，分為高中分化組及低分化組，異質性檢驗結果顯示I2=16.0%，Q檢驗P=0.270，故采用固定效應合并效應量。合并OR=1.965，95%CI：1.455～2.654，P<0.001(表2)，提示HMGB1在低分化宮頸癌組織中的陽性率是高中分化宮頸癌組織的1.965倍，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.6HMGB1表達與腫瘤浸潤深度的關系 納入的25篇文獻中涉及HMGB1在肌層不同浸潤深度的表達差異的研究共有3項[10,14,22]，分為浸潤深度≤1/2肌層及> 1/2肌層，異質性檢驗結果顯示I2=0.0%，Q檢驗P=0.970，故采用固定效應合并效應量，合并OR=3.086，95%CI：1.482～6.428，P=0.003(表2)，提示腫瘤浸潤深度>1/2肌層宮頸癌組織HMGB1的陽性率是浸潤深度≤1/2肌層宮頸癌組織的3.086倍，差異有統計學意義(P=0.003)。

2.7HMGB1表達與腫瘤最大徑的關系 納入的25項研究中涉及HMGB1表達在不同腫瘤最大徑表達差異的研究有7項，排除2例分界值分別為3 cm及5 cm的研究，剩余5篇[12,14,25-26,29]分為腫瘤最大徑≤4 cm和>4 cm，異質性檢驗結果顯示I2=75.6%，Q檢驗P=0.003，故采用隨機效應合并效應量，合并OR=1.097，95%CI：0.469～2.571，P=0.830(表2)，表明HMGB1在不同腫瘤最大徑宮頸癌組織中的HMGB1陽性率比較，差異無統計學意義(P=0.830)。

2.8敏感性分析 敏感性分析結果顯示，無論刪除哪一項研究，結果穩定，均在95%CI之內(圖2)；采用Egger′s 檢驗和Begg′s漏斗圖進行發表偏倚檢測，Egger′s 檢驗的P=0.005，得到的漏斗圖有輕微不對稱，表明存在一定的發表偏倚，經剪補法分析得到對稱的漏斗圖(圖3)。

表2 HMGB1表達與宮頸癌患者臨床病理特征關系的Meta分析結果

圖2 HMGB1在宮頸癌組織與正常宮頸組織中表達差異的敏感性分析

圖3 HMGB1在宮頸癌組織與正常宮頸組織中表達差異的漏斗圖

3 討 論

HMGB1在1973年被首次發現，由215個氨基酸組成，由于其在聚丙烯酰胺凝膠電泳中遷移率較高而得名[32]。HMGB1在進化過程中高度保守，人與其他哺乳動物HMGB1同源性高達98%，而人HMGB1與小鼠的氨基酸序列僅有C末端最后一個氨基酸不同。作為一種DNA結合蛋白，HMGB1在結構上可以分為3個不同的結構域：兩個串聯的HMG盒結構域-兩個不同的同源性DNA結合區A盒、B盒，一個含有30個氨基酸的酸性C末端。HMG盒在進化過程中保持著良好的保守性，始終保持L型的3個α-螺旋[33]。A盒是受體結合位點但不發揮生物學功能，B盒主要發揮細胞因子的活性作用，是其發揮促炎癥效應的關鍵結構，而C末端則介導并調節HMGB1與DNA的結合[34]。隨著研究的深入，研究者認為HMGB1與腫瘤生長及發展的10種功能有關，包括維持增殖信號、躲避生長抑制劑、保護免疫應答、確保復制過程持續進行、促腫瘤炎癥、激活侵襲和轉移、誘導血管生成、致基因組不穩定和突變、抗細胞死亡、細胞能量學調控紊亂[35]。HMGB1參與癌癥進展的過程非常復雜，可以通過促進細胞遷移、調節細胞的黏附特性及修飾細胞外基質成分直接參與腫瘤細胞轉移，而在某些情況下通過增強NF-κB P65等的活性，以間接方式促進腫瘤細胞侵襲和遷移[36]。因此，HMGB1不一定非得由腫瘤細胞分泌才能增強其侵襲和轉移潛能。新血管生成是腫瘤生長和發展過程的限速步驟，而HMGB1作為一種細胞因子能夠促進炎癥反應及新血管生成。

本研究綜合分析了25篇文獻，發現HMGB1在宮頸癌組織中的陽性率約為正常宮頸組織的35.936倍(95%CI：22.861～56.490，P<0.001)，并且不同臨床分期、淋巴結轉移、分化程度及腫瘤浸潤深度患者的癌組織中的HMGB1陽性率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而不同腫瘤最大徑患者的癌組織中的HMGB1陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌預防性較好，通過注射人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗可以有效預防宮頸癌的發生，但由于費用問題，并不能做到普遍接種HPV疫苗，尤其是貧困地區。很多地區醫療條件差，體檢意識較差，患者確診為宮頸癌時可能已經發展到中晚期，放化療的效果并不理想，5年生存率較低。宮頸癌組織HMGB1陰性患者的5年生存率在94%以上，但HMGB1陽性患者的5年生存率僅為61%[14,19]。另外，體外細胞實驗顯示HMGB1可能通過調控宮頸癌細胞內自噬的水平，影響其對順鉑類藥物的敏感性[37]。綜上所述，HMGB1在宮頸癌組織中表達情況對宮頸癌的生物學行為有重要影響，有望成為判定宮頸癌侵襲、轉移、耐藥及預后的重要標志物。

敏感性分析結果顯示，無論剔除哪一項研究，匯總結果均穩定；通過繪制Begg′s漏斗圖，發現漏斗圖稍微不對稱，Egger′s 檢驗的P<0.05，表示本研究存在一定的發表偏倚，但是偏倚不大，在可接受范圍內。造成有一定發表偏倚的原因可能包括：(1)雖進行了全面檢索，但納入研究的研究對象全為中國人群，群體結構較為單一，缺乏多中心、多區域的研究。(2)所納入的研究均是采用免疫組化法定性檢測組織中HMGB1表達水平，受試驗條件、試劑及操作人員技術影響較大，且判讀人員的標準可能不統一。(3)樣本量不足，且納入的25篇文獻中有多篇文獻數據的對照組樣本量較小。

綜上所述，HMGB1高表達可能是宮頸癌發生、發展的重要影響因素，但潛在的作用機制尚不清楚，其與各臨床病理參數關聯性的內部機制還需要更多的基礎研究來探索。為進一步將HMGB1運用于臨床，并將其作為宮頸癌早期診斷、判斷預后的指標及腫瘤治療的靶點，還需要更多大樣本的臨床研究來證實。