CBL聯合角色轉換教學模式在泌尿外科教學中的應用研究

王 飛，王璽皓，王亞凱，王 盼，王連渠

河南大學第一附屬醫院泌尿外科，河南開封 475000

泌尿外科是一門涵蓋多種疾病，具有較強專業性、實踐性和技術創新性的外科分支學科，近年來隨著泌尿外科微創診療技術的不斷發展，疾病的診療方式也發生了巨大變化[1]，給臨床的教學工作帶來了不小的挑戰。目前，我國大部分醫學院校本科教學采用的課程設置方式主要為基礎醫學之后銜接臨床醫學，這種常規的課程設置方式限定了泌尿外科的教學基本都偏向于傳統的灌輸式教育，以教師在課堂上講授為主，學生被動接受新知識，很難調動學生的學習熱情及積極性，對學生自主學習能力和臨床思維能力的培養起不到很好的推動作用[2]。以案例為基礎的教學方式(CBL)與角色轉換教學方法均是在教育改革之中應用較廣泛的教學模式，這兩種教學方式單獨應用于臨床教學均有其自身優勢，然而對他們聯合應用的研究相對較少，尤其在泌尿外科教學中的應用國內鮮見[3-4]。本研究以CBL聯合角色轉換教學方法在泌尿外科教學改革中的實踐為例，通過與傳統教學方法的對照研究，探討泌尿外科本科課程教學改革的有效模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2021年12月在河南大學第一附屬醫院泌尿外科實習的64名河南大學醫學院全日制臨床醫學專業本科學生為研究對象。(1)納入標準：①全日制醫學本科生；②未進行過輸尿管結石課程的學習；③對本次研究內容知情，并愿意積極配合。(2)排除標準：①因時間沖突或其他原因不能全程參與該課程；②不愿意參與本研究。按照隨機數字表法將64名實習學生分為觀察組與對照組，每組各32人。觀察組中男12例，女20例；年齡22～26歲，平均(23.94±0.98)歲；對照組中男14例，女18例；年齡22～26歲，平均(23.56±0.95)歲。 兩組學生年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學方法

1.2.1教材選擇與教學內容 兩組選擇的教材均為國家衛生健康委員會“十三五”規劃教材《外科學》(第九版)，由人民衛生出版社出版，陳孝平、汪建平、趙繼宗主編；原國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規范化培訓規劃教材《外科學-泌尿外科分冊》，由人民衛生出版社出版，葉章群、周利群主編；《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2018版)》，由科學出版社出版，黃健主編。授課內容為3本書對應的“輸尿管結石”的相關章節，授課教師為本院泌尿外科受過特定培訓的職稱為主治及以上的醫師。觀察組選擇CBL聯合角色轉換教學模式，對照組選擇傳統教學方式。

1.2.2觀察組教學 采用CBL聯合角色轉換教學模式。具體的教學過程可分為以下幾個階段，(1)團隊分組：將觀察組32名學生按照隨機數字表法進行分組，每組4人，共分為8個小組，每名教師負責兩個小組的教學指導。(2)教學前準備：教師提前準備好病歷資料相似的8個標準化輸尿管結石患者，并隨機分給每個小組。課前2 d學生分別采集本小組患者病史，了解患者的癥狀、體征、輔助檢查、治療方法等。隨后教師針對每位學生所收集的病歷資料進行一對一指導，指出其不足之處，并給出相應的改進措施。(3)教學過程：①首先4位教師模擬標準化患者，給學生示范輸尿管結石患者的臨床表現及癥狀特點。標準化患者為男性，36歲，5 d以來間斷性出現右側腰部疼痛，可忍受，未予以治療。4 h前，上述癥狀較之前明顯加重，呈絞痛，不伴放射痛，伴發熱，體溫最高為39.5 ℃，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。學生按照以下場景進行操作,第一場景,每位學生針對此患者進行病史采集、體格檢查后給出初步診斷、急診處理的方法、進一步的檢驗及檢查措施等；第二場景，若該患者入院后輔助檢查顯示結石位于右側輸尿管上段，大小為6 mm×5 mm，患者欲先進行保守治療，要求學生根據現有的臨床資料制訂下一步具體的治療方案；第三場景，若該患者經保守治療癥狀未見明顯好轉，仍訴右腰部疼痛，體外沖擊波碎石后未見結石排出，復查彩超顯示結石大小較之前無明顯變化，位置稍向下移動,鑒于患者目前狀況，欲進行手術治療，要求學生為該患者選擇合適的手術方式并說明理由(圖1)。②所有學生均操作完畢后，以小組為單位進行討論與交流，并將統一后的診斷結果及相應的治療措施匯總成PPT，帶教教師對其負責的小組學習成果進行點評，并與學生就標準患者展開討論與分析，帶領學生更深層次地了解該疾病，討論過程中要爭取做到讓每一位學生都參與。此外，教師要對該病相關的新知識、新進展、新成果進行拓展，滿足學生的求知欲望。③最后帶教教師集中在一起對各負責小組存在的問題進行討論與總結，再選出一名教師代表針對學生存在的問題進行統一解答，同時對標準化輸尿管結石患者的臨床診療過程進行仔細梳理，為學生詳解該病的診斷、治療及預后等問題。

1.2.3對照組教學 采用“床旁帶教”常規教學模式。將學生聚集在示教室，教學工具為投影儀，教師依據擬定的教學大綱，結合臨床典型患者向學生進行知識及技能的傳授，內容包括輸尿管結石的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療方式，課后為學生布置作業用于鞏固和復習。授課結束后，教師帶領學生到選定的輸尿管結石患者床旁進行規范化病史采集、體格檢查示教，然后制訂診療計劃，并對學生的疑問進行解答。

1.3評價方法 兩組學生于課程結束后第2天進行理論考試、技能考試和問卷調查。

1.3.1理論考試 滿分100分，題型為名詞解釋10分(5×2分)、選擇題50分(單選題15×2分和多選題5×4分)、論述題20分(2×10分)和病例分析題20分(1×20分)，考試時間90 min?？荚噧热萆婕拜斈蚬芙Y石形成的原因、結石的性質、臨床表現、輔助檢查、鑒別診斷、保守治療和手術治療的不同適應證。

圖1 標準化患者的操作流程

1.3.2技能考試 滿分100分，考試分為4站，考試時間為60 min。第1站是閱片(包括輸尿管結石的X線片、CT、靜脈腎盂造影)，分值30分，時間為20 min；第2站是泌尿外科?？企w格檢查，分值20分，時間為15 min；第3站是標準化輸尿管結石患者的病史采集和病歷書寫，分值50分，時間為25 min。

1.3.3問卷調查 問卷調查包括自我評價和教學滿意度兩個方面。(1)自我評價包括理論知識鞏固、操作能力提升、自主學習能力提升、溝通協調能力提升、團隊合作能力提升5個方面內容，每個方面滿分10分，設置“很好、好、一般、較差、很差”5個等級，其中9～10分為“很好”，7～8分為“好”，5～6分為“一般”，3～4分為“較差”，1～2分為“很差”，所獲評分均為正整數。(2)教學滿意度的評估包括該課程的興趣吸引力、教學效果、師生互動交流3個方面，每個方面滿分10分，設置“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5個等級，其中9～10分為“很滿意”，7～8分為“滿意”，5～6分為“一般”，3～4分為“不滿意”，1～2分為“很不滿意”，所獲評分也均為正整數。

2 結 果

2.1兩組實習學生考試成績比較 觀察組的理論考試及技能考試成績明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習學生考試成績比較分)

2.2兩組學生的自我評價分數比較 觀察組學生理論知識鞏固、操作能力提升、自主學習能力提升、溝通協調能力提升、團隊合作能力提升的自我評價分數均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0．01)。見表2。

表2 兩組學生的自我評價分數比較分)

2.3兩組學生教學滿意度評分比較 觀察組學生興趣吸引力、教學效果、師生互動交流方面的教學滿意度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學生教學滿意度評分比較分)

3 討 論

3.1CBL聯合角色轉換教學模式為醫學院校提供了一種新的授課模式 泌尿外科是外科學最重要的分支學科之一，主要診斷和治療泌尿系統“外科”部分疾病，包括尿路感染、尿路結石、泌尿系統梗阻、泌尿系統腫瘤及泌尿系統先天畸形等，就教學而言，最大的難點是授課時間短、疾病種類較多、教學強度高。定位于知識傳承、強調課本知識掌握、以教師傳授為主體的傳統教學模式，使得專業知識的理論專題和實踐部分結合欠佳，導致培養的學生存在一個致命的問題——只會應付考試，熟記理論內容，但不能運用于臨床實踐[5]。當今社會，人民群眾的健康意識空前加強，對醫療衛生服務行業的要求也越來越高，為順應這一趨勢，醫學院校應該培養具有良好醫德醫風和精湛專業技術，同時具備團隊合作能力、人際溝通能力及創新能力的醫學生來滿足大眾對于健康的追求，這也是對“大健康、服務生命全周期、全過程”的卓越醫師培養理念的貫徹[6-7]。

CBL屬于以問題為基礎的教學法(PBL)的延伸教學措施，能夠以學生為主體，以臨床實際案例進行發散思維式教學，充分激發學生的自主學習能力與動力，并且鼓勵學生將實踐和理論結合起來應用于臨床學習和工作中，也克服了PBL教學措施中的一些短板，屬于目前醫學教育措施主要改革方向之一[8]。角色轉換教學模式讓學生成為教學活動中真正的主體，教師作為標準化患者，也解決了缺乏合適病例的問題；同時教師還能配合學生回答患者不愿意講述的“隱私問題”，在一定程度上提高了學生病史采集和體格檢查的能力。兩種教學方式對學生解決臨床實際問題的能力都有很好的鍛煉作用，都能在一定程度上提高教學水平，但是也存在一些不足，例如就CBL而言，教學選擇的案例質量非常重要，直接關系到教學效果的好壞，然而隨時隨地想要選擇具有典型臨床表現的某種疾病的患者有時候比較困難，特別是罕見疾病，這給教學帶來了不小的困難。而角色轉換教學模式可以彌補CBL的缺陷，由教師擔任標準化患者，可以展示出某類疾病幾乎所有的臨床表現，使得學生透徹地理解該疾病。CBL聯合角色轉換教學模式可以使醫學生更加深刻地感受臨床接診過程，也可以對他們所學的知識進行重新梳理和整合，更進一步地激發學習興趣、培養臨床思維，促使其可以更快完成從“醫學生”向“臨床醫生”的角色轉換，為踏入臨床筑牢基礎[9]，也為我國臨床醫學的教學改革提供一種新的選擇方式。

3.2CBL聯合角色轉換教學模式應用于泌尿外科的教學效果評價 根據本研究結果，觀察組理論考試和技能考試得分均高于對照組，通過進一步查閱兩組學生具體題目得分發現，觀察組學生的病例分析題得分明顯高于對照組，提示采用CBL聯合角色轉換教學模式可提高學生的理論及操作技能，尤其是其病例分析能力。其原因可能是傳統教學過程中學生所能獲取的大部分知識局限于帶教教師的課堂講授，缺乏獨自處理問題的機會，進而導致動手能力及解決臨床實際問題的能力較差。

研究結果還表明，觀察組學生在理論知識鞏固、操作能力提升、自主學習能力提升、溝通協調能力提升、團隊合作能力提升等方面的自我評價分數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。區別于傳統的講授式教學方法，CBL聯合角色轉換教學模式應用于臨床泌尿外科實習學生的教學中使得學生能身臨其境，充分發揮學習自主性、主觀能動性、與同學之間的交流協作能力，也有利于思維培養和知識擴展，更有利于提高教學滿意度。此外，新的聯合教學模式可將學生有效帶入到臨床典型病例中，通過提出一系列相關問題，將被動地接受知識轉變為主動去探究并解決臨床問題，增強學生參與課堂教學的自主性和參與度，從而充分激發學生的潛能，增強其學習興趣，有效地促進教學目標的達成和教學效果的實現。

3.3CBL聯合角色轉換教學模式有利于提高學生對課程的滿意度 本研究結果顯示，觀察組教學的興趣吸引力、教學效果、師生互動交流等各項評分均明顯高于對照組(P<0.05)。分析其原因可能是CBL聯合角色轉換教學模式的實施，使學生既能親身參與到臨床案例的每一個環節，而且還有教師充當標準化患者陪練，給了學生最接近臨床的真實場景模擬訓練的機會，這對學生而言可以充分激發出他們對于課程的興趣，從而取得較好的教學成果。聯合教學法也對師生間的互動交流起著很大的作用，能明顯增加師生間的有效溝通，既活躍了課堂的氛圍，又提高了教師的教學質量和學生的學習熱情，還增加了師生之間的感情和默契程度，進而提升了學生對新型教學模式的認可度與滿意度。

3.4存在的問題與不足 本研究也存在不足之處。研究所納入的學生數量相對較少，且僅納入本科室一個教學中心的數據，有待將聯合教學法的應用范圍擴大到其他臨床科室的實習教學之中，以進一步評估該教學模式的應用效果。CBL與角色轉換教學模式常需要將不同的醫學知識交匯融合，對學生而言要學會整合運用不同的專業知識；在教學管理層面涉及多個學科之間的師資合作，因此，相應的協調管理機制和激勵政策不可或缺[10-11]。聯合教學法對教師的要求也比較高，教師應熟練掌握所教授的理論知識及技能操作，還要有對典型病例進行分析和加工，并提出問題的能力。除此之外，CBL聯合角色轉換教學法還需要不斷壯大的專業師資團隊、對教師的定期培訓及對教學工作的長期監督。

綜上所述，CBL聯合角色轉換教學模式應用于泌尿外科臨床教學取得了較好的效果，不僅提升了實習學生的理論考試及技能考試得分，而且對學生的理論知識鞏固、操作能力提升、自主學習能力提升及溝通協調能力提升等方面都具有積極的作用，也有利于促進教學目標的達成和教學效果的實現，提升學生對教學的認可度和滿意度。因此，CBL聯合角色轉換教學法教學效果明顯，完全符合新時代醫學教育的要求，具有一定的教學應用價值，值得推廣應用。