小兒卵巢扭轉(zhuǎn)及其診斷標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀

張中嚴(yán) 馬 洪

1 遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院（貴州遵義 563000）2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒普胸泌一病區(qū)（貴州遵義 563000）

卵巢扭轉(zhuǎn)（ovarian torsion，OT）的特征性表現(xiàn)為卵巢的完全或部分扭轉(zhuǎn)，伴隨而來的是靜脈和動(dòng)脈血流的限制。在兒童中，OT的發(fā)病率估計(jì)約為4.9/100 000［1］。OT系指卵巢及輸卵管沿著骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶為軸的血管蒂發(fā)生扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢動(dòng)靜脈、淋巴管回流受阻及灌注梗阻的一系列病理生理學(xué)改變［2］。有研究表明［3］，OT中右側(cè)發(fā)生比左側(cè)更常見，可能是因?yàn)樽髠?cè)卵巢毗鄰乙狀結(jié)腸，限制了其活動(dòng)范圍，而右側(cè)卵巢毗鄰盲腸，增加了其活動(dòng)范圍。它可發(fā)生在任何年齡的女性，小兒發(fā)生的比例也不少，甚至圍生期宮內(nèi)胎兒也有發(fā)生OT的報(bào)道，是女童失去卵巢最常見的原因，其將會(huì)直接影響成年后女性的生殖及內(nèi)分泌功能。

1 小兒OT 的研究現(xiàn)狀

1.1 病因

OT可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性O(shè)T無任何病理改變表現(xiàn)，而繼發(fā)性常常表現(xiàn)為卵巢畸胎瘤及囊腫等。OT中由于附件腫塊造成的兒童附件扭轉(zhuǎn)病例（51%～84%）中，大多數(shù)為良性卵巢腫塊和輸卵管或卵巢囊腫，包括囊性畸胎瘤或皮樣瘤、濾泡性或出血性卵巢囊腫，較少見的為卵巢旁/輸卵管旁囊腫、囊腺瘤或輸卵管積水［4-5］。另外，惡性病變往往固定在其鄰近組織，并不常見，僅有不超過6%的兒童病例報(bào)告［6］。而無病理改變這一人群中附件扭轉(zhuǎn)的增加可能是由于患兒子宮小，子宮-卵巢韌帶相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致附件過度活動(dòng)，從而發(fā)生扭轉(zhuǎn)［5，7］。

1.2 臨床表現(xiàn)

OT的患兒臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，可以是正常體溫或低熱和（或）輕度心動(dòng)過速。其最常見的癥狀是急性發(fā)作的腹痛。疼痛在本質(zhì)上是可變的，包括非輻射性的、恒定的或間歇性的（取決于扭轉(zhuǎn)是部分的還是完全的），輕微的或強(qiáng)烈的，并且持續(xù)時(shí)間不等（幾天至幾個(gè)月），但通常僅表現(xiàn)為一側(cè)。患兒既往有類似疼痛的短暫發(fā)作史，這可能表明以前曾發(fā)生過部分、間歇性扭轉(zhuǎn)［8］。其他常見的相關(guān)癥狀包括腹膜反射引起的惡心、嘔吐、腰背部疼痛及厭食等。部分患兒可出現(xiàn)腹腔內(nèi)血性滲出，從而引起腹膜刺激征，這易與急性闌尾炎、胃腸炎、輸尿管結(jié)石等常見疾病相混淆，造成OT早期診斷的困難［9］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 超聲 彩色多普勒超聲目前仍為兒童腹痛首選的檢查方法，Mashiach等［10］回顧性分析發(fā)現(xiàn)超聲檢查對(duì)OT的診斷準(zhǔn)確率為74.6%。OT的主要表現(xiàn)有［11］：①卵巢體積增大：依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)首先出現(xiàn)靜脈血流受阻，導(dǎo)致卵巢淤血水腫，若此時(shí)扭轉(zhuǎn)持續(xù)存在，動(dòng)脈則會(huì)持續(xù)供血，繼而卵巢淤血水腫越加明顯。②扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)血流減少或消失，卵巢血流異常對(duì)于診斷單獨(dú)性O(shè)T的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)80.0%，但是該結(jié)果往往無特異性，因?yàn)槲窗l(fā)生扭轉(zhuǎn)的小兒卵巢也可發(fā)現(xiàn)血流缺失［12］。③卵巢周邊濾泡環(huán)征：其是OT的第二常見征象，在 74%的病例中會(huì)出現(xiàn)這一征象，并且有文獻(xiàn)報(bào)道，這是提示原發(fā)性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的特征性聲像［12-13］。④扭轉(zhuǎn)蒂部漩渦征：其是OT的特征性改變，是準(zhǔn)確判斷卵巢是否扭轉(zhuǎn)的重要直接依據(jù)，但由于種種原因（如扭轉(zhuǎn)度數(shù)小、蒂部體積小、腸氣干擾、醫(yī)生水平等）導(dǎo)致這一征象陰性［13］。由于很多情況下，超聲檢查并不能完全明確診斷OT，因此仍需進(jìn)行其他檢查來明確或鑒別診斷。

1.3.2 CT 對(duì)于使用超聲檢查無法明確診斷的兒童急腹癥，往往需要行CT檢查進(jìn)行輔助鑒別診斷。CT相對(duì)于超聲檢查空間分辨率更高，其被認(rèn)為是計(jì)劃手術(shù)干預(yù)和評(píng)估壞死和梗死的最佳選擇。對(duì)于懷疑OT的患者術(shù)前CT掃描顯示團(tuán)塊樣腫脹并伴有高密度區(qū)或缺乏強(qiáng)化，扭轉(zhuǎn)角≥360°的可能性很大。這些發(fā)現(xiàn)的存在可預(yù)測(cè)卵巢壞死，并可能允許保留卵巢的治療［14］。對(duì)于原發(fā)性O(shè)T，常因其首先累及低壓力的卵巢靜脈和淋巴管，繼而發(fā)生卵巢增大和間質(zhì)水腫。如卵巢持續(xù)性扭轉(zhuǎn)則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞、血栓形成和出血性梗塞，繼而表現(xiàn)為卵巢低密度水腫伴高密度出血的混雜密度，并且增強(qiáng)CT提示異常強(qiáng)化。如出現(xiàn)了無強(qiáng)化或輕微不均勻強(qiáng)化，則提示其從缺血進(jìn)展到梗死［15］。對(duì)于繼發(fā)性O(shè)T，CT可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)的囊性或囊實(shí)性腫塊影并提示其壁厚、出血、鈣化等，這將會(huì)對(duì)診斷給予極大的幫助，其中畸胎瘤是其常見原因，多伴有鈣化。CT檢查對(duì)于超聲檢查無法明確的OT無疑是一項(xiàng)很好的替代檢查，但由于兒童被認(rèn)為對(duì)輻射的敏感度是成年人的十倍，而且一生中輻射劑量增加的風(fēng)險(xiǎn)也更大［16］，因此CT僅作為超聲檢查的補(bǔ)充手段。

1.3.3 MRI MRI通常不被用作疑似OT的一線影像學(xué)檢查，但對(duì)于超聲不確定的患兒或不確定病例的問題解決非常有幫助。其報(bào)告結(jié)果與CT報(bào)告的結(jié)果相似，而MRI提供了更好的軟組織對(duì)比。其主要用于識(shí)別潛在的腫塊、水腫和出血性梗死，是定位出血的首選方法［17］。相對(duì)于CT，不對(duì)稱性卵巢腫大和間質(zhì)水腫在MRI尤其是T2加權(quán)序列中表現(xiàn)更好；卵巢出血，作為一種常見的扭轉(zhuǎn)后遺癥，也可很好地在T1加權(quán)圖像中被識(shí)別；并且MRI對(duì)游離液體的存在非常敏感，以卵巢為中心的液體可以支持OT的診斷［18］。盡管MRI對(duì)于CT檢查來說，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是由于MRI的成本較高、圖像質(zhì)量要求高、患兒的不配合、需長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或麻醉，臨床應(yīng)用受限。

1.4 治療

對(duì)于懷疑OT的患兒，首選的治療方案為手術(shù)治療，并選用腹腔鏡探查。其可明確是否為OT，抑或是其他急腹癥，并做出相應(yīng)的處理。常用的手術(shù)方案為卵巢切除術(shù)及卵巢復(fù)位術(shù)。在過去，盡管切除患兒卵巢會(huì)影響其未來的生殖及內(nèi)分泌功能，但由于OT有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如卵巢扭轉(zhuǎn)后卵巢靜脈血栓形成，最終可能導(dǎo)致肺、腦栓塞的可能，因此OT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法依舊為卵巢切除術(shù)。然而，已有研究證明，在保留卵巢組織的情況下，扭轉(zhuǎn)后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加［19-20］。章均等［21］認(rèn)為兒童卵巢附件扭轉(zhuǎn)采用保守性手術(shù)策略是安全的，卵巢挽救的成功率較高，并且對(duì)其較為推崇。汪蕾等［22］回顧性分析了于腹腔鏡下分別行復(fù)位保留卵巢術(shù)及扭轉(zhuǎn)卵巢切除術(shù)治療OT患者，均有良好的治療效果，保留卵巢可提高有生育要求患者術(shù)后的自然妊娠率，建議對(duì)年輕患者應(yīng)采取保留卵巢的手術(shù)方式。Saberi等［23］回顧性研究表明OT患兒采用卵巢切除術(shù)與卵巢保留術(shù)的再入院率沒有差異，因此最好盡量保留卵巢。Geimanaite等［24］通過回顧性研究表明雖然肉眼觀察卵巢呈現(xiàn)紫黑色（76.2%），但將其所有扭轉(zhuǎn)卵巢行復(fù)位后，不僅表現(xiàn)出正常的血流信號(hào)，術(shù)后超聲連續(xù)檢查隨訪患側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，血流信號(hào)逐漸恢復(fù)至正常。也有研究表明［25］，對(duì)于即使存在扭轉(zhuǎn)相關(guān)的卵巢腫塊，其復(fù)位后的惡性腫瘤發(fā)生率并沒有增加，因此需首先考慮保留卵巢手術(shù)，術(shù)后密切評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步確定腫塊的性質(zhì)。因此，通過以上研究可以得出：除非術(shù)中明確存在卵巢惡性腫瘤，否則無論卵巢缺血程度或受影響卵巢的體積如何，首先需進(jìn)行扭轉(zhuǎn)卵巢的復(fù)位。并且隨訪至關(guān)重要，特別是對(duì)于潛在病理結(jié)構(gòu)或腫瘤的進(jìn)一步診斷。因此，OT復(fù)位術(shù)是每一位小兒外科醫(yī)生所必須掌握并推廣使用的。

2 診斷標(biāo)志物

雖然目前并沒有能夠明確診斷OT的血清標(biāo)志物，但對(duì)于該病的初步診斷及手術(shù)干預(yù)決策中某些指標(biāo)仍具有一定的診斷價(jià)值。

與沒有任何腹部疼痛的健康女性相比，OT患者的表皮生長(zhǎng)因子樣含結(jié)構(gòu)域蛋白-1（signal peptide-CUB-EGF domain-containing protein-1，SCUBE-1）水平在臨床發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)升高。雖然多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性事件中如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中、肺栓塞和急性腸系膜缺血及某些慢性疾病如高血壓和橋本甲狀腺炎等，SCUBE-1水平會(huì)升高，但由于兒童多并無上述疾病，僅為單純性卵巢疾病。因此，在小兒急性O(shè)T的病例中，雖然SCUBE-1存在一定的局限性，但其可能是一個(gè)有價(jià)值的標(biāo)志物［26］。

Zangene等［27］提出了超聲檢測(cè)＞5 cm腫塊，血清白介素-6水平＞9.6 pg/mL，扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加24.02倍，而多普勒超聲與白介素-6聯(lián)合使用時(shí)，優(yōu)勢(shì)比相較于僅使用多普勒超聲提高了5倍。并且血清白介素-6水平為9.6 pg/mL時(shí)，其靈敏度為41.79%，特異度為82.49%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.42%，陰性預(yù)測(cè)值為82.11%，準(zhǔn)確性為72.88%。從中可得出其更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此聯(lián)合應(yīng)用多普勒超聲和血清白介素-6有助于OT的早期診斷和手術(shù)方案的制定。畢海燕等［28］回顧性分析了卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)組中白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平，其與卵巢囊腫合并破裂組及卵巢囊腫合并感染組比較明顯偏低，因而以上三項(xiàng)對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫感染的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。另有研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出OT組血漿超敏C-反應(yīng)蛋白平均水平高于對(duì)照組，可以將其作為OT早期檢測(cè)和診斷的有價(jià)值的血漿標(biāo)志物［29］。也有研究表明［30］，血清白介素-6水平升高而腫瘤壞死因子-α水平不升高提示與OT有關(guān)，但由于其價(jià)格昂貴且不易測(cè)量，無法廣泛使用。

相較于白介素-6，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)分析更廉價(jià)、容易獲得并且能夠提供快速診斷并幫助緊急情況下的手術(shù)決策：Yilmaz等［31］回顧性分析得出了相較于非扭轉(zhuǎn)性卵巢囊腫，扭轉(zhuǎn)性卵巢囊腫患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，與其他血液學(xué)指標(biāo)相比，這些變化的凈效應(yīng)反映出中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。并且NLR與卵巢圍繞自身旋轉(zhuǎn)的次數(shù)有關(guān)，在卵巢壞死患者中NLR更高。因此，術(shù)前NLR可作為附件扭轉(zhuǎn)診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并可與非扭轉(zhuǎn)性卵巢囊腫鑒別［31-32］。Nissen等［33］回顧性分析得出了1歲以上的患兒中OT的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、NLR、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet-tolymphocyte ratio，PLR）、血小板、C-反應(yīng)蛋白呈升高趨勢(shì)，而淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞與C-反應(yīng)蛋白之比（lymphocyte to C-reactive protein ratio，LCR）呈下降趨勢(shì)。術(shù)前LCR的低水平，加上NLR和PLR的升高，可能反映了炎癥反應(yīng)的增加，可能歸因于一歲以上兒童OT所致的繼發(fā)性缺血。其中首次證明了OT術(shù)前LCR水平降低可作為1歲以上兒童卵巢壞死存在的評(píng)估指標(biāo)。因此，NLR、PLR、LCR等炎性血液標(biāo)志物結(jié)合超聲及臨床檢查有助于正確、及時(shí)診斷小兒OT。

在Aran等［34］的一項(xiàng)研究中，研究了血清缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）作為OT標(biāo)志物的作用，其認(rèn)為血清IMA升高可為OT的早期診斷提供指導(dǎo)。但在Karatas Gurgun等［35］在大鼠實(shí)驗(yàn)中表明了其與上述研究相反，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，IMA的意義更加顯著，可作為診斷晚期標(biāo)志物，而D-二聚體水平隨扭轉(zhuǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，其可能在早期被證明是更有價(jià)值的標(biāo)志物。以上相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查雖無法單獨(dú)明確診斷OT，但結(jié)合患者相關(guān)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，其能為臨床醫(yī)生在OT早期的診斷、鑒別以及是否手術(shù)干預(yù)上提供較大的幫助。

??lg?n等［36］通過大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在OT組中，OT70 h后，平均血漿熱休克蛋白70水平高于假手術(shù)組和對(duì)照組。從而得出熱休克蛋白70可作為早期檢測(cè)附件扭轉(zhuǎn)的血清標(biāo)志物。其外，正五聚蛋白3（pentraxin3，PTX3）是長(zhǎng)PTX家族的一員，其是外周組織中各種細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，特別是細(xì)胞過度死亡中被迅速刺激，并能直接反映血管系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)。對(duì)于OT，即使在缺血36小時(shí)后，治療也能維持卵巢組織的活力，即卵巢組織具有對(duì)缺血的相對(duì)抵抗力。因此，一種能在血漿中較長(zhǎng)時(shí)間高水平測(cè)定的標(biāo)志物將更有價(jià)值。而PTX3缺血后約3天降至正常水平，Akman等［37］通過實(shí)驗(yàn)得出血漿PTX3水平在OT中升高，因此其可作為OT的早期診斷指標(biāo)。

3 總結(jié)及展望

OT是一種外科急癥，也是第五大常見的婦科急癥，其臨床表現(xiàn)、超聲和放射學(xué)表現(xiàn)各不相同，其在兒童當(dāng)中也并不少見，并且常常因其表現(xiàn)為單純的腹痛而導(dǎo)致誤診、漏診，其將會(huì)對(duì)患兒未來的生育及內(nèi)分泌等問題造成嚴(yán)重的后果。本文對(duì)該病的病因、臨床表現(xiàn)、檢查、治療進(jìn)行了概述，旨在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬認(rèn)識(shí)并重視OT，并且總結(jié)了OT相關(guān)的診斷標(biāo)志物，希望通過本綜述，可以提高小兒外科及婦科醫(yī)生對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)并增加對(duì)于OT的診斷手段，從而做出及時(shí)診斷，以優(yōu)化卵巢的保存率。雖然目前對(duì)于卵巢壞死的時(shí)間和是否需要切除卵巢尚無共識(shí)，但已有很多研究表明卵巢復(fù)位相較卵巢切除往往利大于弊。早期診斷和腹腔鏡手術(shù)治療以及保留卵巢的保守治療對(duì)維持兒童及青少年女性的卵巢功能和未來生育能力具有重要意義。

通過本文，希望能提高人們對(duì)兒童急腹癥的治療意識(shí)，大力宣傳其重要性及危害性，及時(shí)就醫(yī)；其次希望能提高醫(yī)生對(duì)于小兒卵巢扭轉(zhuǎn)的敏感性，結(jié)合本文中OT的相關(guān)診斷標(biāo)志物，不再局限于通過臨床表現(xiàn)中腹痛癥狀及超聲、CT結(jié)果來診斷該病，從而及時(shí)診斷并進(jìn)行相應(yīng)的處理；當(dāng)然也要加大培養(yǎng)超聲及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)于患兒疾病的閱片判讀及診斷；最后，提高小兒外科、普通外科及婦科醫(yī)師對(duì)于保留扭轉(zhuǎn)側(cè)卵巢的意識(shí)，除非合并卵巢的惡性腫瘤，即使手術(shù)上看到“卵巢壞死”，早期診斷和治療也可以保持卵巢活力，盡可能地為患兒未來健康所考慮。