基于加權TOPSIS法的圍術期注射用帕瑞昔布鈉合理用藥評價

孫亞文，羅鳳俠，許 靖，滿德強

（安徽省阜陽市第二人民醫院藥劑科，安徽 阜陽 236015）

疼痛是外科手術常見問題，不僅影響術后恢復時間，還會增加治療費用[1］。注射用帕瑞昔布鈉因鎮痛作用較好而在圍術期廣泛應用[2］，但該藥的不合理使用問題也隨之出現，造成公共資源大量浪費，患者的經濟負擔加重[3］。1987年，美國醫院藥師協會提出藥物利用評估（DUE）概念，DUE主要是依據預設標準評價藥物的利用情況，結合評價結果歸納相應的改善措施，從而確保藥物使用的合理、有效及安全[4］。我國對DUE的研究仍處于初步探索階段[5］，相關報道較少。目前國內外均無該藥合理使用的評估標準。為此，本研究中結合相關文獻，并基于加權優劣解距離（TOPSIS）法建立圍術期注射用帕瑞昔布鈉DUE標準，并經討論、修訂后出臺評價細則，以期為臨床合理使用該藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院臨床藥學管理系統（PASS）提取我院2020年1月至2021年6月圍術期使用注射用帕瑞昔布鈉的病例126例，納入病程記錄、用藥信息、資料均齊全，排除未手術、中途退出治療或轉院的病例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[倫理件批號：阜醫倫審（2019）第（062）號］。

1.2 DUE標準的建立與修訂

以注射用帕瑞昔布鈉藥品說明書為框架，結合《超藥品說明書用藥目錄（2017年版）》《中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）》《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：結直腸手術部分》《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南（2018版）》《中國加速康復外科圍手術期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識》《成人手術后疼痛處理專家共識（2017）》《成年人非阿片類鎮痛藥圍手術期應用專家共識》《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》，并結合本院實際情況，擬訂該藥DUE標準。隨后，組織處方點評小組成員與臨床藥師共同討論，結合藥物的理化性質及藥物代謝動力學、藥物效應動力學等再次修訂標準。抽取本院腫瘤外科、胃腸外科、骨科、呼吸與危重癥科及婦科等臨床科室的臨床醫學專家，就修訂該藥DUE標準進行討論，主要從適應證、劑量調整、聯合用藥、不良反應監測與處理等方面進行重點把控，最終形成結合臨床并兼具科學性和實際操作性的DUE標準。該標準進一步細分了用藥指征、用藥過程、用藥結果及評價依據，形成了包含9個指標的該藥合理使用評價細則，詳見表1。

表1 注射用帕瑞昔布鈉合理使用評價細則Tab.1 Evaluation detailed rules of rational use of Parecoxib Sodium for Injection

1.3 評價方法

1.3.1 構建數據庫

收集所有患者的評價結果，并對評價結果為不合理的記0分，為理想情況下的完全不合理；評價結果為合理的記10分，為理想情況下的完全合理。表1評價細則中9個指標分別以X1、X2.....X9代表。錄入Excel軟件，構建數據庫。

1.3.2 確定各評價指標權重

應用屬性層次模型（AHM）法確立各指標的權重并數值化，對比9個評價指標（Xj，j=1，2，……9）分別相對其他指標的重要性，數值越低表明重要性越低。建立判斷性矩陣，依照公式（1）對判斷性矩陣進行一致性檢驗[g（x）為分段函數，Qi為非空函數集］，依照公式（2）計算出各評價指標的相對權重（ωj）。μji代表第j個評價指標相比于第i個評價指標的重要性，μij反之，μii代表第i個評價指標的自身對比；μji+μij=1，μii=0。

1.3.3 加權TOPSIS法評價用藥合理性

建立注射用帕瑞昔布鈉數據的數據矩陣，采用加權TOPSIS法找出理想狀態下的最劣方案（即負理想解）和最優方案（即理想解）兩個極限。在Excel軟件中分別計算各病例與兩個極限差值，以此計算各病例與理想解的相對接近度（Ci），且與理想解之間差值越小則用藥合理性越高。依照公式（4），公式（5）評價各病例與負理想解和理想解加權歐式距離D-i和D+i，式中Wj（j=1，2，…，9）為9個評價指標的權向量，分別為完全符合/完全不符合評價細則的方案，Zij為實際方案。參照公式5，根據D-i和D+i計算Ci；Ci＜60%為用藥不合理，60%～＜80%為基本合理，80%～100%為合理。

2 結果

結果見表2和表3。

表2 各評價指標相對權重及用藥合理性評分結果Tab.2 Relative weight of each evaluation indicators and scoring results of the rationality of medication

表3 注射用帕瑞昔布鈉C i及用藥合理性評價結果Tab.3 C i of Paroxycoxib Sodium for Injection and evaluation results of the rationality of medication

3 討論

圍術期疼痛可使患者處于焦慮、恐懼及沮喪等不良狀態，當患者注意力集中時，疼痛又會進一步加重[6］。還可能影響患者睡眠，使得其心理和行為惡化[7］。若不能及時控制，將影響患者的康復。外科手術圍術期常用鎮痛藥注射用帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，水溶性較好，能經肌肉和靜脈給藥，該藥可選擇性抑制環氧合酶-2的表達而發揮抗炎作用，但其應用合理性有待進一步提高。

TOPSIS法能整合多個客觀和主觀因素并將評價指標進行評價與排序，在有限方案里發現最劣與最優方案，計算評價對象與優劣方案間的距離，結合與理想目標的接近程度，分層評價各評價指標，從而可很好地解決多屬性決策問題[8］。但該法并未考慮各評價指標間的相對重要性，結果欠客觀[9］。后來，國內學者將TOPSIS法計算歐式距離環節與采用層次分析（AHP）法計算出的指標權重相結合，便出現了加權TOPSIS法。目前加權TOPSIS法已發展較成熟，一些臨床醫師在對某些藥物的合理性進行評價時也逐漸開始選擇該法[10-11］。本研究中，注射用帕瑞昔布鈉的適應證、用法用量、特殊人群使用等指標權重較高，通過評價這些指標便能大致判斷圍術期注射用帕瑞昔布鈉應用合理性，這與實際情況也較相符。

本研究結果顯示，病例Ci最低的為52.80%，最高的為100%。其中用藥不合理率為7.94%，說明本院圍術期注射用帕瑞昔布鈉應用總體較合理。但在適應證、用法用量、溶劑、聯合用藥、療程、應用時機、特殊人群使用、用藥監護及藥品不良反應等9個指標上仍存在不合理，進一步研究發現主要集中在以下方面：1）超適應證用藥。本研究中對4例酗酒、4例高血壓及5例吸煙患者使用了該藥，患者可能不會獲益。2）用法用量不合理。本研究中發現，部分醫師每日給予患者該藥總劑量超過80 mg，可能升高不良反應發生率。3）聯合用藥。本研究中發現本院有少數病例在該藥聯用他克莫司或環孢素時未密切監測腎功能。4）特殊人群使用問題。本研究中發現少數體質量低于50 kg的老年患者使用該藥初始劑量為40 mg，每日總劑量為80 mg。呂帥國等[12］報道，老年患者每日使用該藥總劑量達40 mg便能起較好的鎮痛作用。

綜上所述，本研究中基于加權TOPSIS法建立圍術期注射用帕瑞昔布鈉合理應用評價細則，并據此評價該藥用藥合理性，有助于臨床針對性解決使用該藥過程中存在的一些問題，從而促進該藥在臨床圍術期的合理使用。