某院門診慢性腎病老年患者潛在不適當用藥分析*

付 紅，謝學建，藍曉紅，高 茗，陳 穎

（中國人民解放軍東部戰區總醫院，江蘇 南京 210000）

潛在不適當用藥（PIM）是指在使用藥物過程中出現藥物相關性不良事件，以及藥物的潛在不良風險超過臨床預期獲益。美國老年醫學會（AGS）《老年潛在不適當用藥的比爾斯標準（Beers）》（2019版）列出了老年人應避免使用的PIM列表，適用于65歲以上患者的所有門診和住院用藥[1］。我國已進入老齡化社會，老年人多病、多科就診、多重用藥問題普遍，而多藥聯用會因為藥物相互作用導致發生不良反應的風險及不良事件發生率升高。為防范和降低我國老年人的用藥發生不良反應的風險，我國在2017年發布了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[2］。本研究中以最新的2019年的美國Beers標準結合國內發布的標準，對我院腎病門診老年患者PIM情況進行判別和評價，以為臨床醫師合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院醫院信息系統（HIS）中“天際健康合理用藥系統”模塊，收集2021年4月腎病門診發放處方共36 827張，其中年齡≥65歲（國際老齡學會規定）的慢性腎病處方共5 972張，記錄并整理患者的年齡、性別、臨床診斷及用藥情況等。

1.2 評判標準

依據Beers標準（2019版），綜合2017年我國出版的《老年人潛在不適當用藥判斷標準》，根據所記錄整理的納入患者相關資料，分析可能存在的不良反應發生風險。

1.3 統計學處理

采用Excel軟件錄入信息，SPSS16.0統計學軟件分析，以趨勢檢驗方法檢測兩組等級資料內部構成之間的差別是否有顯著性，以及兩組變量（比例）間有無相關性等。

2 結果

2.1 患者基本資料及PIM影響因素

5 972例患者中，男3 759例（62.94%），女2 213例（37.06%），平均年齡71.90歲，平均診斷疾病2.12種；用藥1～5種，平均用藥數量2.4種。詳見表1。可見，老年患者PIM存在的風險與性別和年齡的相關性較小（P＞0.05）；與診斷疾病數和用藥種類數相關（P＜0.05）。

表1 醫院慢性腎臟病門診老年患者PIM情況分析[例（%）］Tab.1 PIM of elderly outpatients with chronic kidney disease in the hospital[case（%）］

2.2 PIM發生情況

288例（4.82%）患者發生PIM，其中男180例，女108例。以聯合使用心血管系統用藥、血液系統用藥等居多，詳見表2。與老年慢性腎功能不全相關PIM的發生率見表3。老年人應慎用的達比加群酯的PIM發生率為5.90%（17/288）。

表2 與藥物相關的PIM（n=288）Tab.2 Drug-related PIM（n=288）

表3 與慢性腎功能不全相關的PIM（n=288）Tab.3 Chronic renal insufficiency-related PIM（n=288）

3 討論

3.1 心血管系統用藥

發生PIM的3種心血管類藥物均為降高血壓藥。多沙唑嗪治療高血壓伴腎功能不全有效、耐受性好，且不損害腎功能，對伴有糖尿病的慢性腎臟病患者，可通過改善交感神經平衡降低晨起血壓，但不會引起明顯的直立性低血壓；特拉唑嗪對慢性腎臟病伴高血壓的患者降壓效果確切、安全性高[3］；可樂定有發生直立性低血壓、心動過緩、暈厥的風險，建議避免用作一線降壓藥，但也有研究顯示其可改善腎功能，且透析患者應用可樂定可有效且安全降低高血壓。因此，慢性腎臟病伴高血壓老年患者可使用此三藥，但在藥學監護中要提醒患者注意監測血壓，如發生低血壓，立即停藥就醫。

3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs）

阿司匹林用于心血管事件的一級預防時，由于其導致大出血的風險在老年患者中顯著升高，建議≥70歲時慎用[4］。肌酐清除率低于30 mL/min的患者使用NSAIDs，可能增加急性腎損傷和腎功能進一步衰退的風險，而我院腎臟病科70歲以上的慢性腎病老年患者使用阿司匹林的有80例（27.78%），建議避免使用阿司匹林、塞來昔布等NSAIDs[5］。

3.3 血液系統用藥

在腎功能不全患者中，以氯吡格雷為基礎的標準劑量抗血小板治療可顯著提高臨床療效，但風險-收益比不確定[6］。≥75歲患者使用達比加群酯時，消化道出血會增多；肌酐清除率低于30 mL/min的患者使用該類藥缺乏有效性和安全性證據。氯吡格雷和達比加群酯是我院腎臟病科發生PIM的主要藥物，建議2種藥品應慎用于＞75歲患者的長期治療，尤其要避免阿司匹林和氯吡格雷的聯用[7］。藥師在用藥交代時應提醒患者注意出血情況，一旦發生牙齦出血、黑便等應立即停藥就醫。

3.4 中樞神經系統用藥

包括艾司唑侖和唑吡坦，均為老年人失眠常用藥，研究表明，兩藥的使用與慢性腎臟病和終末期透析患者的疾病發展風險升高存在潛在關聯性[8］，建議避免使用。

3.5 泌尿系統用藥

螺內酯在劑量＞25 mg/d、合并NSAIDs時會增加心衰患者高血鉀風險，但研究顯示，Ⅰ～Ⅲ期慢性腎臟病患者用藥中加用小劑量螺內酯可減少尿蛋白，延緩病程進展[9-10］。因此建議，避免該類藥用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者，因病情確需使用，藥師應交代患者服藥期間定期監測血鉀。

3.6 內分泌系統用藥

格列美脲易升高低血糖發生風險[11］，在伴有腎臟病的2型糖尿病患者中，藥物及其代謝產物蓄積而增加不良反應的風險，其經肝臟氧化代謝后60%經腎臟排泄[12］，因此，慢性腎臟病（尤其是肌酐清除率低于30 mL/min）老年患者應避免使用。慢性腎病伴糖尿病患者盡量使用對腎臟無害或經腎臟排泄較少的降糖藥，確需使用時，應交代患者注意低血糖風險。

3.7 消化系統用藥

包括泮托拉唑和艾司奧美拉唑，會增加產生艱難梭菌感染和骨折的風險，同時也是引起急性腎損傷和慢性腎臟病的重要原因[13］。建議避免服藥超過8周，除非高危患者（如口服糖皮質激素或長期服用NSAIDs），以及用于證明需要的維持治療（如停藥失敗試驗和H2受體阻滯劑治療失敗）。藥學監護中應提醒患者服藥期間注意骨折和感染風險，服藥時間＞8周應監測腎功能。

3.8 小結

本研究結果顯示，慢性腎臟病伴高血壓老年患者使用多沙唑嗪、特拉唑嗪和可樂定時，雖按標準判斷出現PIM的比例較高，但在血壓監測下使用可行，且利大于弊。建議應避免使用阿司匹林、塞來昔布、艾司唑侖和唑吡坦；氯吡格雷和達比加群酯應慎用于＞75歲患者的長期治療，特別是應避免阿司匹林和氯吡格雷聯用；螺內酯、格列美脲、泮托拉唑和艾司奧美拉唑等藥物應避免用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者，因病情確需使用，用藥過程中需嚴密監測血鉀，泮托拉唑和艾司奧美拉唑建議避免服藥超過8周。

提供高質量的藥學服務，不僅應依靠標準來簡單判斷藥物是否合理使用，還應更多地從藥物代謝動力學和藥物效應動力學、潛在藥物相互作用、藥品不良反應及患者的依從性考慮，并合理靈活運用Beers標準進行分析，實現老年患者個體化用藥，提高其用藥合理性及安全性。