高危孕產婦圍產期的心理健康狀況與產前感知壓力、社會支持的關系*

賀利平 冀 璇 郭先菊 張 瑛

高危妊娠是指存在對母體或胎兒健康產生不良影響的多種高危因素，如合并妊娠期糖尿病、妊高癥及胎位異常等因素，增加不良妊娠結局發生風險[1]。高危孕產婦發生不良妊娠結局及圍產兒結局的概率較正常孕產婦更高，也隨之產生更多的擔憂及心理負擔[2]。高危孕產婦會因為對分娩恐懼、擔心妊娠結局而在圍產期出現焦慮、抑郁等諸多消極情緒，使得其心理壓力增大，形成惡性循環[3]。Fairbrother等[4]調查發現，4.2%的孕婦同時患有焦慮障礙和嚴重抑郁。左寒曉等[5]開展一項前瞻性隊列研究發現，圍產期孕產婦的焦慮患病率為11.2%，抑郁患病率為21.5%。高危妊娠因素的存在會加重孕產婦的圍產期心理負擔，使得其出現焦慮、抑郁等心理健康問題的概率增加，這不僅會造成不良妊娠結局，還會對孕產婦自身健康及子代生命后期精神系統產生長遠負面影響[6]。

社會支持是人際關系帶來的積極情感支持、信息分享、物質援助及價值傳遞，適當的社會支持是個體能否適應應激事件的關鍵因素，與心理健康密切相關，可緩解應激事件對個體心理健康造成負面影響[7]。拓明花等[8]研究顯示，社會支持是影響孕婦妊娠晚期心理健康狀況的重要因素。社會支持度較低易導致孕婦焦慮、抑郁，社會支持度較高的孕婦發生焦慮、抑郁的概率明顯低于社會支持度較低的孕婦[9]。因此，高危孕產婦的社會支持度可能對改善其圍產期心理健康狀況具有積極意義。感知壓力是個體對某種與自我能力不符的事件或情境經過認知評價后產生的心理感受，主要受應對策略的影響，若采取恰當的應對策略，即使孕產婦經歷較高壓力程度的應激事件，其感知壓力水平也較低[10]。羅紅等[11]學者利用潛在剖面分析方法探索孕婦壓力感知的異質性及影響因素，發現我國孕婦的壓力感知有明顯的分類特征，以“穩定型中水平壓力感知”居多，并提出孕婦心理健康狀態是其壓力感知重要的預測因素。由此可見，孕婦的壓力感知水平與其心理健康狀態具有一定聯系。鐘偉群等[12]學者構建結構方程模型及應用Bootstrap法分析社會支持期望落差在產婦壓力感知與產后抑郁間的中介效應，發現壓力感知對社會支持期望落差及產后抑郁具有正向影響，社會支持期望落差對產后抑郁具有正向影響，說明壓力感知可直接或間接通過社會支持對產婦的心理健康狀態起作用。基于此，猜測圍產期心理健康狀況可能與產前感知壓力及社會支持有關，但目前國內外學者針對正常孕產婦的圍產期心理健康狀況研究較多，而關于高危孕產婦這一特殊群體的圍產期心理健康狀況與產前感知壓力、社會支持相關性的研究報道尚較少。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月-2021年12月長治醫學院附屬和濟醫院收治的200例高危孕產婦作為研究對象。納入標準：①符合《婦產科學》[13]中高危妊娠的診斷標準；②在長治市居住1年及以上；③定期于進行產檢，決定在醫院分娩；④意識清楚，具有正常認知及溝通能力，可配合完成調查；⑤孕周37～42周；⑥臨床資料完整。排除標準：①伴心、肝、腎等嚴重器質性病變者；②伴精神疾病、溝通障礙，不能配合完成調查者；③產前檢查為胎兒畸形者；④調查問卷完成度<95%者。本研究經長治醫學院附屬和濟醫院醫學倫理委員會同意(倫理審批號：20190925)，符合《赫爾辛基宣言》原則，孕產婦及其家屬均簽署知情同意書。195例高危孕產婦年齡22～44(36.72±3.88)歲，孕周37～42(38.92±0.47)周，受教育年限9～21(15.42±3.17)年，文化程度：初中55例(28.21%)，高中或中專72例(36.92%)，大專或本科59例(30.26%)，碩士研究生及以上9例(4.61%)；工作狀態：無業或家庭主婦32例(16.41%)，兼職工作21例(10.77%)，全職工作142例(72.82%)；居住地：城鎮134例(68.72%)，農村61例(31.28%)；家庭人均月收入：<2000元41例(21.03%)，2000～3000元72例(36.92%)，>3000元82例(42.05%)；是否初次妊娠：是113例(57.95%)，否82例(42.05%)；是否存在不良妊娠史：是39例(20.00%)，否156例(80.00%)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 自制一般資料調查表用于采集孕產婦的年齡、居住地、文化程度、職業情況、家庭月收入、不良妊娠史、孕周、是否初次妊娠等情況。

1.2.2 癥狀自評量表(the Self-Report Symptom Inventory Symptom Check-List 90，SCL-90) SCL-90量表是目前廣泛應用的心理健康測試量表之一，由Derogatis等[14]于1976年編制，由我國學者王征宇[15]于1984年漢譯并引入國內，其重測信度為0.789，同質性信度為0.974，具有良好的信效度。SCL-90量表共有強迫、軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、人際關系敏感、精神病性9個測驗因子及90個項目，各項目采用Likert 5級計分法，1分表示無癥狀，2分表示輕度癥狀，3分表示中度癥狀，4分表示重度癥狀，5分標準嚴重癥狀，評分越高則提示心理健康狀況越差；陽性項目>43項或至少任一因子得分>2分或總分≥160分，考慮為SCL-90陽性，需進一步篩查并與2006年全國常模[16]結果比較。

1.2.3 感知壓力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS) PSS量表由Cohen等[17]1983年編制，被多國認可并引入使用，是國際普遍接受及廣泛應用的壓力測量工具，2003年由楊廷忠等[18]將PSS量表引入我國，根據我國文化背景修訂成CPSS量表，其Cronbach’s α系數為0.839，在中國人群樣本中表現出良好的內部一致性信度及結構效度。CPSS量表包括緊張感(7個條目)、失控感(7個條目)2個維度14個條目，各條目采用Likert 5級計分法，分別計分0～4分，0分為“從不”，4分為“總是”，其中條目4、5、6、7、9、10、13反向計分，總分范圍0～70分，總分越高表明感知到的壓力越大，0～28分為正常范圍，>28分代表個體感知到的壓力過大。

1.2.4 社會支持評定量表(Social support rate scale，SSRS) 由肖水源[19]于1999年編制，用于評估個體的社會支持度，包括客觀支持(條目2、6、7)、主觀支持(條目1、3、4、5)及支持利用度(條目8、9、10)3個維度10個條目，其中條目1～4、8～10采用Likert 4級計分法，計分1～4分，條目5為A、B、C、D、E 5項計總分，5項采用Likert 4級計分法，計分1～4分，條目6、7回答“無任何來源”則計0分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分，客觀支持維度得分為條目2、6、7之和，主觀支持維度得分為條目1、3、4、5之和，支持利用度維度得分為條目8、9、10之和，量表總分為10個條目得分之和，總分越高表明社會支持度越高。本次調查中，該量表的Cronbach’s α系數為0.830。

1.2.5 調查方法 調查開始前，由課題研究者向研究對象進行一對一結束，包括調查目的、問卷填寫方式及注意要點，強調問卷調查采取匿名方式，保護研究對象個人隱私。200份問卷當場發放，由研究對象當場填寫并收回，剔除漏填、錯填、雷同、模糊不清等不合格問卷，共回收有效問卷195份(97.50%)。

1.3 統計處理

2 結 果

2.1 SCL-90量表得分

195例高危孕產婦的圍產期SCL-90總分為138.05±5.54分，其中41例檢出SCL-90陽性率為21.03%。SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感、強迫因子得分及總分均顯著高于全國常模，差異有統計學意義，敵對、恐怖、偏執、精神病性因子得分與全國常模比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 高危孕產婦SCL-90量表得分與全國常模比較

2.2 高危孕產婦CPSS量表與SSRS量表得分

195例高危孕產婦的產前CPSS評分29.13±4.75分，SSRS評分24.26±3.48分，見表2。

表2 高危孕產婦CPSS量表與SSRS量表得分

2.3 高危孕產婦心理健康狀況與產前感知壓力、社會支持的相關性分析

經Pearson相關分析，SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感、強迫因子及總分與CPSS量表中緊張感、失控感2個維度及總分呈正相關性，與SSRS量表客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度及總分呈負相關性，見表3。在相關分析基礎上，采用Stepwise法進一步探討變量間的關系，以圍產期心理健康狀況(Y)為因變量，以產前感知壓力(X1)及社會支持(X2)為自變量，進行多元逐步回歸分析，建立回歸方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，圍產期心理健康狀況對產前感知壓力具有顯著的正向預測作用(β=0.177，SE=0.08，P<0.01)，對社會支持具有顯著的負向預測作用(β=-0.149，SE=0.10，P<0.05)。

表3 高危孕產婦心理健康狀況與產前感知壓力、社會支持的相關性分析(r)

3 討 論

妊娠及分娩是一個自然生物學過程，也是一個情緒及情感復雜多變時期，伴隨著一系列軀體與心理變化，特別是處于圍產期，孕產婦的器官功能負荷達到最高峰，身體發生較大變化，易出現食欲減退、夜尿增多、睡眠質量下降等軀體癥狀，加之隨著分娩時間臨近，孕產婦的心理壓力增加，由于對分娩方式、分娩結局、分娩疼痛及胎兒健康等過分關注及擔憂，使得其處于應激狀態，易受到抑郁、焦慮等心理問題困擾。近年來，國內外孕產婦的心理健康狀況受到廣泛關注，文獻報道孕產婦的心理障礙陽性率不盡相同。多項研究表明，正常孕產婦的抑郁情緒發生率為10%～20%[20-21]。劉鷺燕等[22]研究發現，約有49.2%的高危孕產婦存在不同程度的抑郁情緒。徐東萍[1]的研究表明，產前1周是高危妊娠孕產婦發生抑郁情緒的關鍵期。解雅等[23]研究發現，產前1周高危孕產婦的抑郁情緒檢出率為45.2%，明顯高于正常孕產婦的25.0%。秘魯的一項研究在圍產期對高危孕產婦開展心理篩查，發現圍產期軀體癥狀增強其心理壓力，造成創傷性心理疾病發生[24]。姚瑞等[25]以296名住院分娩的高齡孕產婦作為研究對象，采用SCL-90量表對其圍產期心理健康水平進行調查，發現SCL-90總分為137.92±22.57分，心理健康問題以焦慮、抑郁、軀體化等為主，明顯高于金華等[26]的全國常模標準。本研究調查發現，195例高危孕產婦的圍產期SCL-90總分為138.05±5.54分，其中41例檢出SCL-90陽性，陽性率為21.03%，其中軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感、強迫因子得分及SCL-90總分均顯著高于全國常模，與姚瑞等[25]調查結果一致，原因可能是高危孕產婦常合并各種急慢性疾病或妊娠并發癥，出現早產、胎兒窘迫甚至死胎等風險更高，由于高危因素的存在使得孕產婦在圍產期過度擔心自身及胎兒的安全，心理承受壓力更大，從而易產生焦慮、抑郁等情緒，影響其圍產期的心理健康狀況。良好的心理狀態對保障妊娠順利進行及新生兒出生后智力、情緒及行為發展具有深遠影響[27]。因此，應在孕產期對高危孕產婦開展連續、動態的心理篩查，加強對高危孕產婦的心理檢測及管理，以減輕其心理壓力，提高其心理健康水平。

孕產婦的感知壓力是指在妊娠過程中對各種壓力事件的強度認知，妊娠期壓力主要是各種應激事件造成孕產婦心理方面的困擾或威脅，并表現出身心緊張與各種不適。呂艷等[28]對云南部分農村婦女的不同孕期感知壓力進行調查，發現婦女孕早、中、晚期的感知壓力得分分別為14.69±4.20分、14.63±4.23分和14.68±3.98分。本研究調查發現，195例高危孕產婦的產前CPSS得分(29.13±4.75)明顯高于云南省農村婦女孕晚期期感知壓力得分(14.68±3.98)及荷蘭孕晚期感知壓力得分(11.8±6.1)[29]。自從二孩及三孩政策頒布以來，孕產婦數量呈現增多趨勢，導致高危孕產婦的數量也隨之增加。由于高危孕產婦常存在合并妊娠期糖尿病、妊高癥及胎位異常等高危因素，較正常孕產婦更易出現不良妊娠結局，更重視生育健康，過分擔心妊娠結局及圍產兒結局，從而產生較高的心理壓力，加之現代社會女性的角色及價值取向更多元化，妊娠、分娩、育兒等事件會導致自我價值與外部環境之間的矛盾增加，使得孕產婦對環境感知更敏感，易發生自我認知偏差，產生無價值感、心境低落等消極情緒，增加產前感知壓力水平。由于妊娠期的情緒具有多變性、復雜性等特征，持續性的高水平壓力是誘發孕產婦精神心理障礙的威脅因素，也會導致不良妊娠結局，導致早產兒、低出生體重兒及小于胎齡兒增加[30-31]。因此，醫務人員應定期檢測高危孕產婦的感知壓力說，并充分利用醫院、家庭資源以降低其壓力感知體驗，對改善其妊娠結局具有積極意義。

社會支持是個體主觀感受的由他人提供的親密關系、信息支持、情感支持、物質支持、自我價值及社會歸屬，根據其來源劃分為正式社會支持與非正式社會支持，針對孕產婦這一特殊群體而言，前者是指助產士或保健專業人員提供的產前教育及心理社會風險評估，后者是指家屬、朋友及社會其他群體提供的支持與幫助[32-33]。社會支持可幫助孕產婦緩沖應激事件，減輕心理壓力，有效維持心理健康狀況。Li等[34]開展的社會支持與圍產期抑郁癥縱向研究表明，社會支持與未成年期心理健康密切相關。周彩虹等[35]對長沙市妊娠晚期孕婦的社會支持狀況開展調查，發現妊娠晚期孕婦的社會支持得分為40.68±6.30分，3個維度中，孕婦的主觀支持得分最高(23.57±3.76)，支持利用度得分最低(8.00±1.85)。趙愛華等[36]調查發現，妊娠期糖尿病孕產婦的社會支持得分(29.29±4.38)，處于中等水平。本研究調查發現，195例高危孕產婦的產前SSRS評分(24.26±3.48)，處于較低水平，較上述調查結果明顯更低。圍產期孕產婦所感知的社會支持水平會隨著孕周增大而發生變化，孕晚期最低，這是因為孕晚期胎兒發育更快，導致孕產婦的軀體癥狀及心理壓力更大，需要來自家屬、朋友等方面的支持。孕產婦所感知的社會支持水平還會受到其他因素的影響，其中之一是妊娠高危因素，這會導致孕產婦的情緒更敏感，心理負擔更嚴重，需要更高水平的社會支持，以減輕其心理負擔，增加其圍產期安全感，保持情緒穩定，改善適應性行為，提升其幸福感。因此，醫務工作者應加強對孕產婦高危因素的早期識別，積極采取預防性措施干預，充分發揮社會支持支持系統的保護作用，以減輕其妊娠心理壓力。

本研究通過Pearson相關分析發現，SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感、強迫因子及總分與CPSS量表中緊張感、失控感2個維度及總分呈正相關性，與SSRS量表客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度及總分呈負相關性。為進一步探討變量間的關系，在相關分析基礎上采用Stepwise法進行多元逐步回歸分析，建立回歸方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，發現圍產期心理健康狀況對產前感知壓力具有顯著的正向預測作用，對社會支持具有顯著的負向預測作用。說明高危孕產婦的圍產期心理健康狀況與其產前感知壓力水平呈正相關，與產前社會支持度呈負相關，且心理健康狀況對產前感知壓力、社會支持分別具有顯著的正向和負向預測作用。圍產期心理健康水平是產期壓力感知水平及社會支持水平的重要預測變量，圍產期心理健康水平較低可能會導致產前孕產婦所感知的壓力水平增加，而孕產婦感知較高壓力會導致其下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能紊亂，皮質醇異常分泌，進而產生心理問題，進一步影響其心理健康狀況，二者互為因果。社會支持則通過感知壓力水平影響高危孕產婦的圍產期心理健康狀況，高危孕產婦面臨困難、挫折或挑戰時，可尋求家屬、朋友、醫護人員等社會支持系統的幫助以緩解應激事件沖擊。因此，醫務人員應加強高危孕產婦的心理篩查、檢測及管理，全面評估其心理需求，為其構建完善的社會支持體系，提供充分想信息、情感等支持，提示其產前社會支持水平，及時緩解應激體驗的進一步發展，降低其產前所感知的壓力水平，幫助其在圍產期保持良好的心理健康狀態。

綜上所述，高危孕產婦圍產期存在不同程度的心理健康問題，且其圍產期心理健康狀況與產前感知壓力水平呈正相關，與產前社會支持度呈負相關，心理健康狀況對產前感知壓力、社會支持分別具有顯著的正向和負向預測作用，臨床應加強圍產期高危孕產婦心理健康問題的篩查，通過提高其產前社會支持度及減輕感知壓力水平來改善其心理健康狀況。此外，本研究存在不足之處，本研究的數據來自橫斷面調查，僅便利選取長治醫學院附屬和濟醫院收治的高危孕產婦作為研究對象，樣本量來源單一，樣本的代表性不足，僅對高危孕產婦進行量性的問卷調查，在圍產期心理健康狀況與產前感知壓力、社會支持之間建立相關關系，未進行深度質性研究，在今后研究中可采取分層隨機抽樣，選擇不同經濟發展水平與不同級別的醫院作為樣調研場所，進一步擴大樣本數量，開展縱向追蹤調查，進一步分析變量之間的因果關系，通過深度質性研究對本研究結果作進一步修正與補充。