福建省學(xué)校結(jié)核病疫情后學(xué)生接觸者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀況及其影響因素分析

杜永成 林淑芳 戴志松 陳代權(quán) 陳江芬

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后出現(xiàn)免疫反應(yīng)而無活動性結(jié)核病臨床表現(xiàn)的一種狀態(tài)[1]。學(xué)生是LTBI 的高危人群，當(dāng)學(xué)校存在未及時發(fā)現(xiàn)和治療的傳染性肺結(jié)核患者時，容易造成與患者密切接觸學(xué)生(簡稱為“密接學(xué)生”)的感染，引起校園內(nèi)疫情的傳播和擴(kuò)散，引發(fā)社會關(guān)注[2]。福建省學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率自2004年以來一直低于全國平均水平，但近年來呈上升趨勢，學(xué)校結(jié)核病防控工作仍是今后重點工作[3-4]?！吨袊鴮W(xué)校結(jié)核病防控指南(2020年版)》要求，學(xué)校發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者后，在疾病預(yù)防控制中心完成患者個案調(diào)查后的10個工作日內(nèi)應(yīng)組織相關(guān)接觸者進(jìn)行MTB感染檢測、胸部X線攝片檢查等篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)患者和LTBI者[5]。為了解接觸患者學(xué)生的LTBI感染水平，便于早期干預(yù)和降低發(fā)病風(fēng)險，福建省從2021年開始對學(xué)校結(jié)核病篩查結(jié)果實行季報制度，為將此數(shù)據(jù)應(yīng)用于學(xué)校結(jié)核病防控策略的制定，筆者對2021年接觸學(xué)?；顒有苑谓Y(jié)核患者學(xué)生接觸者的LTBI感染水平及其影響因素進(jìn)行分析。

資料和方法

1.研究對象：通過省級設(shè)置的每季度《學(xué)校肺結(jié)核患者接觸者篩查季報表》，收集2021年福建省轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者的362所學(xué)校(含托幼機(jī)構(gòu))常規(guī)開展學(xué)生接觸者結(jié)核病篩查(包括癥狀問診、MTB感染檢測、胸部X線攝片檢查等)的資料(包括年齡、性別、職業(yè)、是否寄宿、接觸患者的病原學(xué)結(jié)果)。共計篩查33 398名學(xué)生接觸者，排除因過敏、休學(xué)、外出等原因未進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test, TST)的694名學(xué)生，在篩查后確診為活動性肺結(jié)核患者的26例學(xué)生，以及年齡、性別等信息缺失的1089名學(xué)生后，最終納入31 589 名學(xué)生作為研究對象。

2.研究方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)校發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者后，在完成患者個案調(diào)查后的10個工作日內(nèi)組織所有學(xué)生接觸者到當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行TST檢測，由醫(yī)務(wù)人員取0.1 ml(5 IU)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，72 h后觀察皮膚反應(yīng)。判讀標(biāo)準(zhǔn)：陰性為無反應(yīng)或硬結(jié)平均直徑<5 mm，一般陽性為5 mm≤硬結(jié)平均直徑<10 mm，中度陽性為10 mm≤硬結(jié)平均直徑<15 mm，強(qiáng)陽性為硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎[6]。福建省為卡介苗預(yù)防接種地區(qū)，本研究以硬結(jié)平均直徑≥10 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎為LTBI的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.相關(guān)定義：本研究學(xué)生接觸者包括密切接觸者和一般接觸者[5]。(1)密切接觸者：指與活動性肺結(jié)核患者在同一個教室學(xué)習(xí)、在同一個宿舍居住的同學(xué)，或與活動性肺結(jié)核患者在診斷前3個月至開始治療后14 d內(nèi)在密閉空間直接連續(xù)接觸8 h及以上或累計達(dá)到40 h者。(2)一般接觸者：指與活動性肺結(jié)核患者在同一教學(xué)樓層或宿舍樓層共同學(xué)習(xí)和生活者。(3)病原學(xué)陽性肺結(jié)核：指痰抗酸桿菌涂片鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測任一陽性。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[例，率/構(gòu)成比(%)]描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以“是否為潛伏感染”為因變量，采用單因素和多因素logistic回歸模型(逐步回歸法)分析性別、年齡組、寄宿與否、所接觸患者的病原學(xué)結(jié)果和所接觸患者的職業(yè)等信息與潛伏感染的關(guān)系。采用容差和方差擴(kuò)大因子進(jìn)行共線性分析，當(dāng)容差<0.1或方差擴(kuò)大因子>10，表示存在多重共線性。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象基本情況及TST檢測結(jié)果：31 589名調(diào)查者中，男性占51.9%、女性占48.1%，年齡范圍為2～36歲、平均年齡為(15.9±4.1)歲，寄宿生占69.0%，接觸病原學(xué)陽性患者的學(xué)生占51.3%，接觸學(xué)生患者的學(xué)生所占比例較高(75.0%)。TST檢測結(jié)果為陰性、一般陽性、中度陽性和強(qiáng)陽性者分別為21 449、6355、2859和926名，檢出率分別為67.9%、20.1%、9.1%和2.9%，LTBI的學(xué)生3785名，LTBI發(fā)生率為12.0%(3785/31 589)。具體見表1。

表1 學(xué)生接觸者不同特征的TST檢測情況

2.潛伏感染的單因素分析：結(jié)果顯示，不同性別、年齡組、是否寄宿、所接觸患者的病原學(xué)結(jié)果、所接觸患者的職業(yè)潛伏感染分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 不同特征學(xué)生接觸者潛伏感染情況

3.潛伏感染的多因素logistic回歸分析：共線性分析結(jié)果顯示，性別、年齡組、寄宿與否、接觸患者的病原學(xué)結(jié)果、接觸患者的職業(yè)等變量的容差均>0.1，且方差擴(kuò)大因子均<10，表明各變量間不存在共線性關(guān)系(表3)。對年齡組進(jìn)行啞變量設(shè)置，參照“<5歲”設(shè)置5個啞變量。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、寄宿生和接觸病原學(xué)陽性患者的學(xué)生發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險均較高；相對于<5歲年齡組，其他年齡組的學(xué)生接觸者發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險隨年齡的增加而升高，以20～24歲組為最高。具體見表4。

表3 變量賦值和共線性分析結(jié)果

表4 學(xué)校肺結(jié)核患者學(xué)生接觸者發(fā)生潛伏感染的多因素logistic回歸分析

討 論

為更快實現(xiàn)終止結(jié)核病策略，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)中高收入國家和地區(qū)積極開展高危人群LTBI的篩查和預(yù)防性治療[1]。當(dāng)前，對機(jī)體是否感染MTB的檢測方法很多，主要有TST、γ-干擾素釋放試驗和重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗等[7]，其中TST檢測操作簡單、經(jīng)濟(jì)實惠，雖然其特異性受卡介苗接種影響，但目前仍廣泛應(yīng)用于學(xué)校新生入學(xué)體檢、學(xué)生密切接觸者篩查等工作中。在我國，學(xué)校一旦出現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者，疾病預(yù)防控制中心就會對其相關(guān)接觸者啟動MTB感染檢測、癥狀篩查和胸部X線攝片檢查等篩查工作，以主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和LTBI者，盡早對其進(jìn)行干預(yù)，防范疫情在校園內(nèi)傳播擴(kuò)散[5]。

福建省既往未開展過相關(guān)調(diào)查，本次調(diào)查為福建省提供了的本底數(shù)據(jù)。2021年，本省學(xué)生在接觸學(xué)?；顒有苑谓Y(jié)核患者后的LTBI發(fā)生率為12.0%，與廣東省(11.67%)[7]基本一致，低于2013年我國5歲及以上人群潛伏感染率(18.1%)的估算結(jié)果[8]。本文篩查的對象為接觸過學(xué)校活動性肺結(jié)核患者的學(xué)生，相較于普通人群來說，其感染率應(yīng)該更高，但其結(jié)果低于全國的估算水平，這可能與福建省地處我國東南地區(qū)，社會經(jīng)濟(jì)水平較中西部高，在“十二五”和“十三五”規(guī)劃期間結(jié)核病防治工作取得了一定成效，活動性肺結(jié)核報告發(fā)病率逐年下降[9]，學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病水平也一直低于全國平均水平有關(guān)[3]。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、寄宿生和接觸病原學(xué)陽性患者的學(xué)生發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險均較高；同時，相對于<5歲年齡組，其他年齡組的學(xué)生接觸者發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險均隨年齡的增高而加大，尤以20～24歲組為著。女性相對男性更喜靜，經(jīng)常在教室學(xué)習(xí)或較少外出，其與患者接觸時間更長，且女性平時運動較少，更易受情緒波動影響，有時甚至為保持身材而節(jié)食，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力較男性差，這些因素均可能導(dǎo)致女性發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險高于男性，這一結(jié)果與一些研究一致[10-12]；但也有個別學(xué)者研究認(rèn)為，男性社會活動多，在相對密閉的場所內(nèi)活動也較多，其發(fā)生感染的風(fēng)險高于女性[13]，這可能與其研究對象為全人群有關(guān)，而本文的研究對象為接觸過患者的男女學(xué)生群體。寄宿學(xué)生在學(xué)校里集體學(xué)習(xí)生活、同學(xué)間接觸較非寄宿生更頻繁，且學(xué)習(xí)、生活的教室和宿舍相對密閉，通風(fēng)換氣不佳，加大感染病菌的機(jī)會，使發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險增高，符合結(jié)核感染易發(fā)生在人員高度聚集的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境中的特點，與李源等[14]研究相符。接觸病原學(xué)陽性患者的學(xué)生發(fā)生潛伏感染的風(fēng)險高于接觸陰性患者的學(xué)生，這說明接觸者中潛伏感染的發(fā)生與接觸患者的排菌量有關(guān)，病原學(xué)陽性患者的排菌量高于陰性患者[15]。對于學(xué)生年齡的相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)，隨著學(xué)生年齡升高，其潛伏感染的發(fā)生風(fēng)險也增大，這可能是隨著年齡的增長，學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力增大、社會活動增多、體育鍛煉減少、生活作息不規(guī)律、機(jī)體免疫力下降，更容易感染MTB。因此，學(xué)校、疾病預(yù)防控制中心要對學(xué)生加強(qiáng)健康宣傳教育，使其養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，經(jīng)常體育鍛煉，均衡飲食營養(yǎng)，作息規(guī)律，睡眠充足。此外，對教室、宿舍、圖書館、食堂、實驗室等學(xué)生學(xué)習(xí)密閉場所要制定定期開窗、開門通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)換氣制度，確?？諝饬魍?，降低學(xué)生感染風(fēng)險。

本研究存在一定的局限性。首先，由于TST檢測結(jié)果的判定相對較為主觀，且其檢測結(jié)果不能區(qū)分近期感染還是遠(yuǎn)期感染，分析結(jié)果可能存在一定的偏倚。其次，本研究由于報表基礎(chǔ)資料收集有限，缺乏其他如具體接觸時間、接觸場所、接觸患者是否有癥狀、年級、學(xué)校類型等信息，故未能全面分析接觸者發(fā)生LTBI的影響因素。

綜上所述，福建省學(xué)?；顒有苑谓Y(jié)核患者學(xué)生接觸者的LTBI發(fā)生率處于較低水平，女性、寄宿生、接觸病原學(xué)陽性患者及年齡的升高均是發(fā)生學(xué)生LTBI的高危因素。建議學(xué)校結(jié)核病防控工作仍應(yīng)重視學(xué)生結(jié)核感染的篩查工作，尤其是對接觸活動性肺結(jié)核患者的學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)篩查，對篩查出的潛伏感染者早期干預(yù)，并對符合條件者進(jìn)行預(yù)防性治療，降低其發(fā)病風(fēng)險，防止疫情在校園內(nèi)傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)杜永成：研究設(shè)計和實施、查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)收集與分析、文章撰寫和修改；林淑芳和戴志松：指導(dǎo)、批評性審閱、技術(shù)支持；陳代權(quán)：參與研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析；陳江芬：研究設(shè)計和實施、數(shù)據(jù)收集、文章修改和經(jīng)費支持