肉芽腫性小葉性乳腺炎誤診為乳腺結核原因分析

姚 利，王 冰，蔣鈺輝，戴希勇

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis， GLM)又稱肉芽腫性乳腺炎、特發性肉芽腫性乳腺炎，是一種局限于乳腺小葉，非干酪樣、壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病。1972年由KESSER和WOLLOCH[1]首先報道，該病臨床少見，發病率約占乳腺良性疾病的1.8%[2]，近年來其發病率有顯著上升趨勢。GLM是乳腺炎癥性疾病中的疑難病例，其繼發的膿腫、皮膚潰瘍和竇道可反復發作或經久不愈，其臨床表現及影像學檢查均無特異性，臨床診斷困難，易誤診為乳腺結核(breast tuberculosis, BTB)、乳腺癌等疾病[3]。臨床很多GLM病例確診前均接受抗生素或抗結核治療，或多次切開引流后創口長期不愈合，病情易復發[4]，給患者身心造成巨大痛苦。本研究回顧性分析首診誤診為BTB的GLM 33例的臨床資料并復習國內外相關文獻，探討誤診原因，并對此兩種疾病的臨床特點、診斷及治療做一總結，旨在提高臨床醫生的認識，從而減少誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本院2014年1月—2018年12月收治的首診誤診為BTB的GLM 33例的臨床資料，均為女性，年齡18～48(31.27±6.47)歲；31例(93.9%)有生育史，于產后5個月～7年發病，中位發病時間為產后2.3年；29例(87.9%)采用母乳喂養，19例(57.6%)有積乳史，8例(24.2%)伴有先天性乳頭凹陷；病程7 d～3年，中位病程為3.2個月；所有患者無結核病史，2例有結核患者接觸史；5例既往有患側乳腺手術史，其余患者均否認乳腺手術及外傷史；1例合并精神分裂癥并長期口服抗精神病類藥物，其余患者均否認服用避孕藥、性激素及抗精神病類等藥物史；1例合并高血壓病史。患者均于外院行乳腺腫塊細針穿刺細胞學檢查診斷為BTB，其中3例行彩超檢查考慮炎性乳癌不排除。

1.2臨床表現 本組乳腺腫塊29例(87.9%)為最常見癥狀，腫塊質地較硬、邊界不清、形態不規則，其余依次為疼痛18例(54.5%)，皮膚紅腫11例(33.3%)，皮膚破潰流膿4例(12.1%)，乳頭溢液2例(6.1%)，發熱1例(3.0%)。所有患者病灶均位于單側乳房，其中右側19例、左側14例，外上象限11例、外下象限6例、內上象限5例、內下象限4例、乳暈區6例、波及全乳1例。

1.3醫技檢查 33例中白細胞計數>9.5×109/L 7例(21.2%)，中性粒細胞比例>0.75 8例(24.2%)，超敏C反應蛋白>5 mg/L 11例(33.3%)，紅細胞沉降率>20 mm/h 13例(39.4%)。結核菌素純蛋白衍生物試驗(PPD)陽性8例(24.2%)、結核抗體陽性4例(12.1%)、T細胞斑點試驗(T-SPOT)陽性6例(18.2%)。1例非結核分枝桿菌(NTM)菌群鑒定檢測出龜分枝桿菌，余病原學檢查均為陰性。術前33例均行乳腺MRI平掃顯示腫塊呈等T1長T2信號影，信號不均，部分結節呈環形更長T2信號影(圖1)。14例行乳腺超聲檢查顯示9例病灶以低回聲團為主(圖2)，5例為囊實性病灶，考慮合并膿腫可能。

圖1 首診誤診為乳腺結核的肉芽腫性小葉性乳腺炎MRI平掃結果(女，39歲)腫塊呈等T1長T2信號影，信號不均，部分結節呈環形更長T2信號影圖2 首診誤診為乳腺結核的肉芽腫性小葉性乳腺炎彩超檢查所示(女，30歲)病灶以低回聲團為主

1.4誤診過程 33例均于外院行細針穿刺細胞學檢查考慮BTB，誤診時間為1周～6個月。22例穿刺活檢前接受抗感染治療，10例穿刺活檢后接受抗結核治療，3例行膿腫切開引流術，病情有所好轉7例，表現為腫塊縮小、疼痛減輕。

2 結果

2.1確診方法 33例均行手術完全切除病灶，所有新鮮標本送檢驗科行普通細菌培養、抗酸染色涂片、利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測(X-pert MTB/RIF)、結核菌脫氧核糖核酸、結核分枝桿菌液體培養、NTM菌群鑒定等病原學檢查，1例檢測出龜分枝桿菌，余檢查均為陰性。所有標本行組織病理學檢查，鏡下見多灶，以終末乳腺小葉導管為中心的化膿性肉芽腫，無干酪樣壞死，其內可見脂質吸收空泡及微膿腫，小葉結構破壞，病理診斷考慮GLM。

2.2治療及預后 所有患者行手術完整切除乳腺病灶，術后行抗感染治療1周左右，21例術后口服醋酸潑尼松1月余。所有患者均治愈出院。2例術后切口少量滲液經換藥后治愈，預后良好，未見復發。

3 討論

3.1臨床特點 GLM是一種少見的乳腺慢性炎性疾病，多發于育齡經產婦女，未生育婦女一般不發病，除非長期服用利培酮類抗精神病藥物或有高泌乳素血癥的患者，男性極罕見[5-6]。GLM病因及發病機制尚不明確，相關文獻報道，其主要為自身免疫因素、細菌感染尤其是棒狀桿菌、哺乳尤其是哺乳障礙及乳汁淤積、高泌乳素血癥、口服避孕藥或抗精神病類藥物及化學因素引起的Ⅳ型變態反應等[7-8]。本研究中，33例均為女性，年齡(31.27±6.47)歲。其中31例(93.9%)有生育史，于產后5個月～7年發病，中位發病時間為產后2.3年；29例(87.9%)采用母乳喂養，19例(57.6%)有積乳史；1例長期口服抗精神病類藥物，1例檢測出龜分枝桿菌，疾病特點與以往研究報道相符。GLM臨床表現缺乏特異性，主要表現為短期內出現的乳腺腫塊和膿腫，進展迅速，單側乳腺受累常見，多發生于乳腺外周部，向中心發展，可累及整個乳腺[9]。多伴疼痛和皮膚紅腫，極少出現畏寒等全身癥狀。病變嚴重者可出現皮膚破潰、竇道和瘺管形成，也可見乳頭溢液、乳頭變形、乳頭內陷。本研究中，29例(87.9%)表現為單側乳腺腫塊，26例(78.8%)發生于乳腺外周部，伴疼痛18例(54.5%)，皮膚紅腫11例(33.3%)，皮膚破潰流膿4例(12.1%)，臨床表現與文獻報道基本一致。

3.2診斷及鑒別診斷

3.2.1GLM的診斷方法：①病史：哺乳障礙及乳汁淤積史、高泌乳素血癥、長期口服避孕藥及抗精神病類藥物史等；②臨床表現：好發于育齡經產婦女，不同階段臨床表現不一，主要表現為短期內出現的乳腺腫塊和膿腫，多發生于單側乳腺外周部，多伴疼痛、皮膚紅腫，病變嚴重者有皮膚破潰、竇道和瘺管形成等[9]；③醫技檢查：血液學檢查對其診斷意義較小，乳腺超聲有助于發現膿腫及竇道形成，可作為首選影像學檢查手段，增強MRI對GLM病灶范圍評估的準確性可達88.9%，可以有效監測GLM影像學表現及病情緩解情況，但GLM超聲、MRI表現均缺乏特異性[9]；④病理檢查：病理學是診斷GLM的“金標準”，細針穿刺細胞學檢查得到的細胞數少，難以與BTB、脂肪壞死、結節病等肉芽腫性病變相鑒別[10-11]。國外有研究報道，在超聲引導下行空心針穿刺活檢準確率可達96%[12]，故推薦影像學引導下空心針穿刺進行術前病理組織學檢查，也可用手術切除部分組織活檢。有研究報道，GLM最主要的病理特征表現為多灶、以乳腺小葉導管為中心的化膿性肉芽腫，無干酪樣壞死，其內可見脂質吸收空泡及微膿腫，小葉結構破壞[13]。

3.2.2鑒別診斷：BTB根據發病機制主要分為原發性和繼發性兩大類[14]。原發性BTB非常罕見，發病原因是乳頭開口處侵入細菌，經由乳腺導管感染擴散，或直接從乳房的破損處侵入。繼發性BTB更為常見，主要通過鄰近組織器官結核病的直接擴散，如胸骨、肋骨、胸膜、胸腔、縱隔結核病灶的蔓延擴散及淋巴管、血行擴散。結核分枝桿菌涂片或培養陽性是診斷BTB的“金標準”，但其是一種不同于肺結核的、致病菌量非常小的肺外結核病，因此其診斷價值有限[15]。X-pert MTB/RIF已經被證實對肺外結核病具有較高診斷價值[16]，但尚未見其應用于BTB的診斷。我們體會，雖然GLM與BTB臨床表現均缺乏特異性，但二者存在以下鑒別點：①病史：原發性BTB罕見，繼發性BTB多源于胸壁或結核性膿胸，或有結核病史，結合胸部CT可有助于診斷；②免疫學、病原學檢查：PPD、T-SPOT、X-pert MTB/RIF、結核分枝桿菌涂片或培養檢查有助于診斷BTB，若以上檢查均為陰性且胸部CT未見肺部、胸腔、胸壁組織異常時，BTB可能性較小，診斷需謹慎；③病理學檢查：肉芽腫性病變伴干酪樣壞死是BTB特征性病理改變，可作為診斷“金標準”[17]。

3.3治療及預后 國內外均有研究建議按照疾病臨床癥狀將GLM分為腫塊期、膿腫期和潰后期，并提倡按期處理的策略[18-20]。GLM的治療包括藥物治療及手術治療，治療藥物有糖皮質激素、抗生素、免疫抑制劑、中藥等。藥物治療常被推薦為GLM一線的初始治療，或作為手術切除后的輔助治療，以降低復發率。糖皮質激素是最主要的藥物治療手段，尤其是對于急性期患者效果明顯，起效快。但GLM處于膿腫期時不建議使用激素治療。另外，局部糖皮質激素治療可有效減少不良反應，對于以皮膚改變為主的GLM，可選擇局部糖皮質激素治療。手術治療包括局部切除和廣泛切除，原則為完整充分切除病灶，盡可能保證切緣陰性，降低復發率[21]。有研究顯示，糖皮質激素聯合手術治療GLM效果最佳，優于單用糖皮質激素或手術治療，完全緩解率為94.5%，復發率為4.0%，預后良好[22-23]。本組全部行手術完整切除病灶，21例采用手術聯合糖皮質激素治療，均治愈且無復發，也證實了二者聯合治療效果良好。

3.4誤診原因分析 分析本組誤診的原因：①GLM行細針穿刺細胞學檢查多顯示腫塊內部混合急慢性炎性細胞及上皮樣細胞和(或)多核巨細胞浸潤，這些細胞成分也是結核病的特點[13]。本組均于外院行細針穿刺細胞學檢查考慮BTB。②GLM與BTB臨床表現相似，均可表現為局部腫塊、膿腫及皮膚破潰，且傷口經久不愈，較少出現畏寒等癥狀，普通的抗感染治療效果不佳。本組11例出現皮膚紅腫、4例出現皮膚破潰流膿，與BTB表現相似。③GLM超聲、MRI表現均缺乏特異性且與BTB表現相似[24]。④GLM與BTB均為臨床少見病，臨床醫生尤其是低年資醫生對二者診斷經驗不足。

3.5防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對GLM、BTB及相關疾病的了解和學習，掌握GLM的臨床表現及診斷要點，仔細進行鑒別診斷。②臨床醫生接診乳腺腫塊伴疼痛、紅腫、皮膚破潰流膿的患者時，應盡可能詳細詢問生育史、哺乳史及口服避孕藥、抗精神病類藥物等應用史。BTB與上述因素無關，且大多有結核病史[25]。③及時完善病理學、病原學、免疫學相關檢查。推薦行影像學引導下病灶內空心針多點穿刺活檢或手術切除部分組織病理檢查，不推薦行細針穿刺細胞學檢查。二者組織病理特征可鑒別診斷，病原學及免疫學檢查陽性可輔助診斷BTB。

綜上所述，GLM與BTB臨床少見，二者臨床特征有重疊，僅依賴臨床、實驗室、影像學及穿刺細胞學檢查不易鑒別，對不能明確診斷者應行影像學引導下病灶內空心針多點穿刺活檢或手術切除部分組織病理檢查，以盡早明確診斷。另外，低年資醫生應加強GLM及BTB相關知識的培訓，開拓思維，避免誤診誤治。