沒事，別瞎折騰！警惕悄然而至的急性腎功能衰竭

馬坤嶺 浙江大學醫學院附屬第二醫院腎臟內科 主任

一聽“腎功能衰竭”，大多數身體健康的人都認為這種疾病離自己很遙遠，殊不知，生活中常會出現一些意外情況，讓原本健康的人踏入腎功能衰竭的“圈子”。

〇危險悄然而至

在日常門診中，有一個病例讓我印象深刻：一位60 多歲的老年男性患者最初發病是因為“腹脹伴尿量減少”，在當地鄉鎮診所、地市級醫院、省會三甲醫院輾轉治療，病程前后有3 個月。轉院至本院時，患者一滴尿都沒有，血肌酐高達1718 微摩/升（正常參考值＜132 微摩/升），血常規正常，泌尿系統B 超顯示雙腎大小、形態正常,患者既往身體健康。了解病情后，初步判斷為急性腎功能衰竭。經仔細翻閱外院病歷，我發現凡涉及急性腎功能衰竭的病因，該檢查的基本都查到了，只有一個腎穿刺活檢沒做。患者血肌酐很高，腎穿刺有一定的風險，于是先給予每日透析，在血肌酐降到200 微摩/升時，行腎穿刺活檢。幾天后經腎穿刺報告提示腎小球基本完好，但腎小管呈現中-重度病理改變，小管上皮細胞有空泡變性，脫落、壞死，有腎間質水腫及炎性細胞浸潤。很顯然，這是急性腎小管壞死導致的急性腎功能衰竭，而且極有可能跟藥物有關。經反復追問病史，病情追溯到了3 個月前，當時患者因“感冒”服用退燒藥對乙酰氨基酚，服用1 周后出現納差、腹脹等癥，當時未在意。后癥狀逐漸加重，并出現胸悶氣促，少尿，到當地醫院就診治療。

揪出元兇后，腎臟病理損傷情況也清楚了，由于腎小球沒太大的問題，由此判斷腎臟可能還有救。除了繼續血液透析治療，給予糖皮質激素每日靜脈點滴。在住院20 多天后，患者尿量增加，并很快出現多尿期，完全脫離透析，可以出院了。2 個月后患者再來復查時，血肌酐已降到100 微摩/升左右，其他指標也都基本恢復正常。

盡管病情曲折，但患者是幸運的，結局也是美好的。類似這樣的病例，在多年的臨床工作中我還碰到過很多。譬如，辦完健身卡初次健身時間過長，患者發生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭；服用保肝的保健品后，患者發生急性腎功能衰竭；不恰當服用中藥、解熱鎮痛藥、抗生素等藥物時，患者發生急性腎功能衰竭，等等。

諸如此類，可以說是血淋淋的教訓，不勝枚舉。其實，生活中導致急性腎功能衰竭發生的一些行為，很多時候不一定是行為本身導致的，而在于這些行為是否采取了科學的、合理的處理方式。如果說慢性腎功能衰竭對腎臟的損害像海水對巖石的侵蝕，日漸其虧，其治療和預防在于多措并舉，在于一體化治療，在于長期控制危險因素；那么急性腎功能衰竭更多的時候像是天外飛來的橫禍，如果采用合理的、恰當的處理方式，完全可以避免。基于此，今天在這里和大家聊一聊，如何預防、診治急性腎功能衰竭。

〇什么是急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（ARF）是指由各種病因引起的腎功能在短時間內（數小時至數周）急驟、進行性減退，當腎小球濾過率下降超過50%時，引起血尿素氮、肌酐迅速升高，水、電解質、酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀。這個概念是過去醫學教科書上一直沿用的概念，也非常容易被廣大老百姓理解和接受。但在2005 年時，國際上相關醫學專家在荷蘭阿姆斯特丹的一個學術研討會上，對這個定義進行了更名，改為急性腎損傷（AKI），急性腎損傷覆蓋的范圍較急性腎功能衰竭顯著擴大，是指不超過3 個月的急性的腎臟結構和功能的異常，除了涵蓋急性腎功能衰竭外，還包括腎功能開始下降以及腎功能正常但存在急性腎損傷的患者。

根據尿量的變化，急性腎損傷可分為少尿、無尿型和非少尿型。根據病因的不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性、腎后性。對于急性腎損傷的患者，如能做到早發現、早診斷、早治療，腎功能是有可能完全恢復的；相反，延誤診治，則可能導致病情無法逆轉，發展至尿毒癥，甚至死亡。近年來，隨著腎臟替代治療技術的進步，急性腎損傷的搶救成功率大幅提高。但在合并有多種基礎疾病，甚至同時發生多器官衰竭的患者，恢復腎功能，甚至維持生命，仍有極大的困難，也是當前腎病研究領域面臨的難題和挑戰。

〇急性腎損傷有哪些危害

據流行病學資料統計，急性腎損傷的全球發病率為2100/100 萬，尤其是在住院的患者中更為常見。需要接受腎臟替代治療的急性腎損傷患者的病死率高達50%—80%，全球每年約有200 萬人死于急性腎損傷。而且，與非急性腎損傷患者相比，急性腎損傷患者發展為慢性腎臟病的風險高達9 倍，死亡的風險高達2 倍。全球各地區急性腎損傷的發病率差異很大。中國擁有全球人口的1/4，是最大的發展中國家，但中國目前尚缺乏完整的急性腎損傷流行病學資料。現有的報告多數為單個中心研究的研究結果，樣本量很小。因此，總體上存在檢出率低、知曉率低、治療率低、漏診率高的狀況，對急性腎損傷的重視不夠，缺乏健康宣教和早期的篩查，整體情況不容樂觀。

〇急性腎功能衰竭有哪些常見病因

導致急性腎功能衰竭的病因很多，從醫學專業的角度劃分，可以分為腎前性因素、腎性因素和腎后性因素。

1.腎前性因素

簡單地說，凡是能夠導致腎臟血液灌注不足、腎缺血的因素，極有可能導致急性腎損傷。由于腎臟結構本身沒有問題，如果能夠對這些危險因素加以糾正，急性腎損傷大多是可逆的。常見的導致急性腎損傷的腎前性因素包括：人體有效循環血容量減少或不足，這種情況主要是人體失血、失液導致的，譬如外傷或手術后導致的大出血，消化道出血；嘔吐、腹瀉導致的胃腸道液體大量丟失；皮膚燒傷導致的大量滲出、失液；高溫、高熱環境中大量出汗、脫水；持續的使用利尿劑利尿、脫水，導致經腎臟丟失液體過多；疾病導致的血液循環系統中的水分滲漏到第三間隙，如血液中的液體滲漏到胸膜腔導致的大量胸腔積液、滲漏到腹膜腔導致的大量腹水，或者腎病的原因導致的大量的液體滲漏到軀干、四肢組織疏松的部位，導致的高度水腫，等等。此外，心功能不全的患者，心臟泵血功能的下降，可能會導致腎臟供血不足，出現急性腎損傷；而長期使用擴張血管的藥物，可能會導致血液分布在外周組織，血壓降低，腎臟血液灌注不足，引起急性腎損傷。

2.腎性因素

腎性因素是指在一些致病因素的作用下導致的急性腎損傷，根據作用性質的不同，既有可能作用于腎小球，也有可能作用于腎小管、腎間質或者腎血管。對健康人而言，發生急性腎損傷常與以下因素有關：譬如不恰當地服用了一些藥物（如抗生素、鎮痛藥、中成藥、中藥熬制的湯藥等）或保健品，還包括自然界生物釋放的生物毒素的侵害（如蜂毒、蛇毒、魚膽），或者誤服有毒的物質（如重金屬、農藥），等等。也有可能來自細菌、病毒等微生物感染導致的腎損害，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、真菌、病毒等直接侵犯腎實質。細菌毒素也可能引起腎間質的炎癥，導致急性腎損傷。

3.腎后性因素

腎后性因素指由于腎臟以下部位發生梗阻，引起尿液不能排出。腎后性因素如能及時解除，大多也是可逆的。常見的原因如尿路結石、泌尿系統腫瘤、前列腺肥大、盆腔腫瘤、腹腔纖維化病變等壓迫或直接堵塞。尿路梗阻后造成雙側腎盂積液，腎間質壓力升高，腎實質受擠壓而損傷。長時間梗阻可引起反射性腎血管收縮，使腎臟發生缺血性損害。尿路梗阻后，還易引起尿路感染，進一步加重腎臟損害。

〇如何判斷是否患急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭的發生比較突然，也比較隱匿，如果不注意，很難發現，而且發現的時候往往病情已經比較嚴重。但如果具有急性腎功能衰竭相關的一些知識，關注到自身的一些變化，還是能發現一些蛛絲馬跡，從而加以預防或及時終止。

1.注意尿量的變化

健康人每日的尿量因喝水多少而變化，一般在1000—2500 毫升，如果尿量小于400 毫升，醫學上稱之為少尿，小于100 毫升稱之為無尿。如果出現少尿或無尿，通常是有原因和問題的，尤其是在增加飲水量以后，尿液沒有明顯的增加，或仍持續少尿或無尿，這時候應當警惕急性腎功能衰竭的可能。所以，預防腎功能衰竭的發生，一定要關注自身尿量的變化。

2.觀察伴隨癥狀

除了尿量的變化，隨著急性腎功能衰竭的進展，患者往往會出現一些伴隨癥狀，譬如下肢及眼瞼的水腫，乏力、納差、惡心，胸悶、心慌、頭暈、血壓升高，夜間睡覺胸悶、經常要坐起來等，出現上述變化，可能跟急性腎功能衰竭的快速進展有關，這時候最要緊的是去醫院及時就醫。

3.重視化驗結果

當出現不適癥狀時，可先進行血常規、尿常規、腎功能電解質、泌尿系統B 超這幾項檢查，盡快確診是否為急性腎功能衰竭。早發現、早診斷、早治療，有利于及時終止急性腎功能衰竭的發生和進展。

4.排查有無誘因

若突然確診急性腎功能衰竭，大多是有誘因的，應該靜下心來，仔細想一想自己近3 個月有無患過什么疾病（感冒、腹瀉等），用過什么藥物（抗生素、鎮痛藥、利尿劑、中藥、湯藥、保健品等），有無過度勞累、劇烈運動，等等。有基礎疾病的老年人，要注意一些指標（血液、血糖、尿酸、血脂、心功能等）的變化，是否得到有效控制，近期是否有波動、升高，服用的藥物是否有調整等。

〇如何預防急性腎功能衰竭

要預防急性腎功能衰竭，必須從規范自己日常的行為做起，就像出門駕車必須遵守交通規則一樣，預防急性腎功能衰竭也有很多的注意事項需要遵守。

1.生活節律，保持良好的生活習慣，戒煙、酒

暴飲、暴食，抽煙、酗酒，熬夜、勞累、透支身體，這些不僅是對腎臟，對身體所有的器官也都是一種損耗和傷害，可能成為直接或間接損傷腎臟的危險因素。

2.鍛煉身體，適度運動

運動有助于強身健體，但有一個前提，必須是在身體健康的條件下進行鍛煉，而且不過度運動、不過量運動，循序漸進。超長時間、高強度的運動，對身體、對器官是損耗、是傷害，也容易導致肌肉損傷，橫紋肌溶解等并發癥，誘發急性腎功能衰竭。

3.不隨意服用保健品、補品、微量元素

現在，很多人都有服用保健品、補品的習慣，隨意服用保健品很難評估其保養效果，甚至還可能對肝、腎等器官造成傷害。另外，補充的這些物質不一定就是人體所需要的，在大多情況下，人體是不缺這些成分的。如果體內不缺乏這些營養素還要繼續補充，補超量了也可對腎臟及身體其他器官造成損害。

4.避免使用腎毒性的藥物，慎用中藥、湯藥

藥物大多都要經過腎臟代謝，而且到達腎小管后藥物濃度進一步蓄積。有不少藥物具有一定的腎毒性，可以誘發急性間質性腎炎，急性腎小管壞死，所以用藥一定要在腎臟專科醫生的指導下使用。此外，對中藥或煎制的中草藥的使用一定要慎用，很多人認為中藥沒有副作用，這種觀點是錯誤的。臨床上服用中藥誘發急性腎功能衰竭的情況很常見，不能隨便服用中藥，也不能把中藥當作日常的保健品泡酒或添加到飲食或飲用水中服用。

5.注意危險因素的控制和用藥配伍

有糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者，較健康人更容易發生急性腎功能衰竭。因此，要注意對血壓、血糖、血尿酸、血脂等危險因素的監測和控制，這些因素本身能夠導致腎損害，而且在特定的條件下可能成為導致急性腎損傷的直接因素。此外，患有多種基礎疾病者，用藥的配伍也是非常重要的，有些藥能夠降低腎灌注、導致腎缺血，有些藥對腎臟有毒副作用，這些藥物如果同時使用，在特定的條件下，可能會誘發急性腎功能衰竭，建議在腎臟專科醫師的指導下服用。

6.注意危險因素的疊加對腎臟造成的傷害

有時候，損害腎臟的危險因素會發生在同一個人的身上，疊加出現，這時候發生急性腎功能衰竭的概率就會成倍增加，即使身體沒有任何疾病，也可能會發生。曾經有一位發生急性腎功能衰竭的大學生，就診時血肌酐1200 微摩/升，之前身體健康，沒有任何疾病，之所以發生急性腎功能衰竭，可能是幾個危險因素疊加的結果：感冒+解熱鎮痛藥+熬夜+1000 米體育達標測試+液體熱量攝入不足。試想，在這種情況下鐵打的腎臟，也可能撐不住。因此，沒事別瞎折騰，要警惕悄然而至的急性腎損傷。