我國長期照護服務的演變與發展
——從多元供給到整體性治理

王 莉

一、引言

長期照護是老齡社會不可或缺的基本公共服務，已成為積極應對人口老齡化戰略的重要內容。長期照護服務（Long-term Care Service）是由非正式照護者（家庭、朋友或鄰居等）和專業人員（衛生和社會服務）進行的照護活動體系，①WHO, ＂Home-Based Long-Term Care : Report of a WHO Study Group,＂ Geneva Switzerland, 2000, 898(1).可持續為患有慢性疾病（譬如老年癡呆等認知障礙）或處于傷殘狀態下（即功能性損傷）的人提供的包括醫療、社會、居家、運送或其他支持性照護服務。②荊濤：《長期護理保險——中國未來極富有競爭力的險種》，對外經濟貿易大學出版社，2006 年，第19 頁。每個國家都需要有一個長期照護系統來滿足老年人的需求，使身心能力顯著下降的老年人獲得必要的照護和社會支持，以便保持其身體能力、享受基本人權和有尊嚴地生活。③世界衛生組織：《健康老齡化行動十年：2020—2030》，世界衛生組織網站：https://www.who.int/zh/publications/m/item/decade-of-healthy-ageing-plan-of-action，2020 年12 月14 日。

人口老齡化已成為中國人口發展的顯著特征。國家統計局公布的《2020 年第七次全國人口普查主要數據》顯示，我國60 歲及以上人口為2.64 億人，占總人口的18.7%，其中，65 歲及以上人口為1.91 億人，占總人口的13.5%。①國務院第七次全國人口普查領導小組辦公室：《2020 年第七次全國人口普查主要數據》，中國統計出版社，2021 年，第7 頁。2022 年，我國正式進入中度老齡化社會，此后，老年人口數量將保持在高位水平，人口結構向深度老齡化和超級老齡化發展，預計2045 年后我國65 歲及以上人口比例大于28%，進入極度老齡化階段。②林寶：《從七普數據看中國人口發展趨勢》，《人民論壇》2021 年第15 期。

隨著人口老齡化程度的不斷加深、高齡老人所占比例的提升，失能失智老人規模將進一步增加，長期照護服務的剛性需求將得以不斷釋放。在65—79 歲階段，失能問題開始集中出現，中度及重度失能人群占比達12%—14%，80 歲以上人群進入失能加劇階段，其中20%—25%的老人需要較大程度地依賴他人照料。③中國保險行業協會：《2018—2019 中國長期護理調研報告》，中國保險行業協會網站：http://www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020 年7 月6 日。根據預測，到2030 年和2050 年，我國失能老年人群將分別達到6168 萬和9750 萬人。④全國老齡工作委員會辦公室總報告起草組：《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》，《老齡科學研究》2015年第3 期。此外，我國失智癥患者每年快速增長，如果將失能和失智人口與需要連續照護6個月以上的殘障者、慢性精神病人及其親屬加總，影響面至少涉及2億多人。⑤楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016 年第11 期。

針對日益凸顯的老人長期照護服務危機，我國采取了一系列政策干預。從政策制定者的關注點和各方面研究來看，主要集中在長期照護保險制度的設計上，但對供給側的關注還不夠深入。⑥王震：《我國長期照護服務供給的現狀、問題及建議》，《中國醫療保險》2018 年第9 期。長期照護制度發展的重心是服務供給，在老人長期照護服務供給過程中，作為核心要義的多元供給得到公認。結合長期照護服務的特殊性，如服務對象的復雜性、服務內容的多樣性、服務資源的短缺性以及政府或者家庭獨自承擔成本的脆弱性，⑦雷咸勝：《中國長期照護服務供給體系及其PPP 取向》，《老齡科學研究》2017 年第5 期。服務供給形成了政府、家庭、市場、社區和社會組織等多元主體參與，從供給方（政府、機構、社會組織以及家庭等）到接受者的過程中形成了多種供給機制，其本質是不同主體間責任分配方式的優化組合。長期照護服務供給的多元性、跨領域性，使得這一改革成為復雜的整合過程。在推進中國特色長期照護服務建立與發展的新時期，為老人提供能夠滿足其需求的、高質量的、可負擔的、可持續的長期照護服務無疑需要采取變革性方法，以整體性治理全方位調節乃至重構當前的長期照護服務體系。

二、我國長期照護服務供給演變及其治理邏輯

在我國長期照護服務供給中，政府、市場、家庭、社區與社會組織的組合不斷變換。回顧新中國成立以來長期照護服務的演變歷程，有助于我們更好地掌握我國長期照護服務多元供給現狀，深入理解其政策導向與治理特征。根據演進脈絡，大致劃分為四個階段。

（一）家庭供給為主，政府“補缺”下的“科層治理”

新中國成立至整個計劃經濟時期（1949 年—20 世紀70 年代末），我國長期照護服務以家庭供給為主，政府是針對特定對象的“補缺”式供給。在農村，政府主要通過“五保”制度，“公辦敬老院”等形式，進行養老照護服務供給。1956 年，我國出臺《高級農業生產合作示范章程》，要求對喪失勞動能力和生活沒有依靠的老、弱、孤、殘疾的社員，在生活上和生產上給予一定的安排和照顧，保證他們吃、穿等供應，年老的死后安葬，使他們生養死葬都有依靠，由此建立了五保制度。1958 年，中共中央《關于人民公社若干問題的決議》中指出，要辦好敬老院。當年全國共辦起了15 萬多所敬老院，收養五保對象300 余萬人，①董紅亞：《中國政府養老服務發展歷程及經驗啟示》，《人口與發展》2010 年第5 期。進一步解決了農村五保老人的照護問題。1960 年，中共中央通過的《1956 年到1967 年全國農業發展綱要》再次強調對于缺乏勞動能力、生活沒有依靠的鰥寡孤獨的社員，在生活上給以適當的照顧，對于殘廢革命軍人給予優待。上述老人的生活照料依托于農村合作社得到了基本保障。但1978 年家庭聯產承包責任制實施后，集體保障失去了經濟基礎，老人的養老照護又轉向了個體與家庭。在城鎮，政府依托單位包攬了養老照護服務在內的福利供給，實行以政府提供養老金為基礎的家庭養老，主要針對無勞動能力、無生活來源以及無法定贍養人的“三無老人”與軍烈屬提供供養服務，這幾類人群可入住政府提供的敬老院或福利院。而對于非國有或集體單位城鎮人員和非城鎮“三無”（包括特困）人員，則實行家庭為主的養老照護服務，政府基本沒有特定政策。1978 年，我國建立福利機構8365 家，收養14 萬老人及殘疾人。②民政部：《中國民政統計年鑒（2017）》，中國統計出版社，2017 年，第148-151 頁。

這一時期的服務供給并沒有針對失能失智老人，政府依托民政部門及其下屬的公辦機構，以行政力量自上而下地實施 “補缺”式養老照護服務，并在城鎮與農村地區形成差異化制度體系。在這一“補缺”式服務供給中，以家庭為主，政府將決策、服務、監管等職能集于一身，而市場、社會組織、社區等其他主體則被排斥在外。③易艷陽、周沛：《元治理視閾下養老服務供給中的政府責任研究》，《蘭州學刊》2019 年第4 期。因而，這一時期的治理體現出一定的“科層治理”屬性，低效且不可持續。

（二）市場與家庭供給相結合，政府缺位下的“市場治理”

20 世紀80 年代初至2010 年，我國老人的長期照護服務逐漸向“社會化”“市場化”轉型。1982 年我國成立了專門的老齡機構，圍繞著家庭、社會養老等，政府出臺了一系列的規劃與指導意見。1996 年《老年人權益保障法》以法律的形式明確家庭的老人照護義務。2000 年，國務院辦公廳轉發民政部等《關于加快實現社會福利社會化的意見》，提出堅持以居家為基礎、以社區為依托、以社會福利機構為補充的發展方向。2006 年，國務院辦公廳轉發全國老齡委辦公室、發展改革委等十部委“關于加快發展養老服務業的意見”，首次提出“養老服務業是為老年人提供生活照顧和護理服務，滿足老年人特殊生活需求的服務行業”，要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則發展。2010 年，國務院辦公廳在《關于發展家庭服務業的指導意見》中，提倡大力發展家庭服務業，滿足家庭生活需求。與此對應，養老產業得到初步發展。據統計，1978—1999 年，全國養老機構床位從15.7 萬張增長到102.4 萬張。僅1995 年，個人創辦的養老福利院已達100 余家。④宋士云：《中國社會福利制度的改革與轉型》，《河南大學學報（社會科學版）》2010 年第3 期。

這一階段的治理邏輯表現出不成熟的“市場治理”特征。政府在養老照護服務領域的地位開始弱化，而市場、社會組織等其他主體開始發展，但又培育不充分。政府僅保留對“三無老人”“五保老人”等特定老年群體的低水平供給，而對于大部分老年人，則鼓勵由個人或家庭出資向市場購買服務，強調通過市場機制成為自我負責的養老主體。①陳靜、周沛：《論我國老年社會福利供給中政府角色的嬗變》，《東南學術》2015 年第3 期。人口老齡化迅速發展、失能老人照護需求不斷增加、家庭照護功能弱化、市場發展的不完善對我國老人照護服務供給形成了巨大壓力與挑戰，尤為突出的是弱勢群體的照護需求難以得到滿足，供需矛盾突顯。

（三）家庭、社區居家與機構相結合，政府回歸下的多主體供給

2011 年—2016 年，我國失能失智人口的長期照護問題逐漸引起政府的重視，在服務供給上，體現出家庭、社區與機構照護相結合。在此期間，政府出臺了關于養老、長期照護的一系列政策文件。2011 年，民政部發布《社會養老服務體系建設“十二五”規劃》，首次提出當務之急是“解決失能、半失能老年群體養老問題”。同年，國務院印發《中國老齡事業發展“十二五”規劃》，要求發展適度普惠型的老年社會福利事業，提出“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的基本要求，社區、機構是對家庭養老照護的重要補充。②王莉：《政府還是家庭：長期照護服務供給責任反思》，《學術論壇》2018 年第5 期。2012 年和2015 年修訂的《老年人權益保障法》指出，國家逐步開展長期護理，保障老年人的照護需求，并將老年人養老“以家庭為基礎”修改為“以居家為基礎”。2013 年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》指出，主要任務是發展居家養老便捷服務，為居家老人提供助餐、助醫等定制服務，以及提供規范化、個性化服務。并支持社區建立健全居家養老服務網點，引入社會組織和家政、物業等企業興辦或運營供餐、日間照料等多樣的養老服務項目。③國務院：《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35 號），國務院網站：http://www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm，2013 年9 月13 日。2015 年，國務院頒發《關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》，第一次將長期照護表述為“因殘疾產生的特殊護理消費品和照護服務支出持續6 個月以上時間”，“逐步推動形成面向所有需要長期照護殘疾人的護理補貼制度”，④國務院：《關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》（國發〔2015〕52 號），國務院網站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/25/content_10181.htm，2015 年9 月25 日。被視為長期照護政策領域的重要進步。2016 年，《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》指出，建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系，支持面向失能老年人的老年養護院、社區日間照料中心等設施建設，全面建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度。

從這一階段的治理邏輯來看，政府在服務供給領域的責任回歸得到了強調。一方面，政府加強綱領性規劃，為照護服務體系的建設與發展指明了方向。另一方面，政府積極引導市場、社區等其他主體介入到照護服務中。養老照護產業、居家養老服務、社區養老服務等均成為主流的服務供給模式。與之對應，家庭、市場、社會組織與社區等參與到照護服務供給中來，呈現出多元供給特征。但實踐中，多元供給依然面臨種種困境，不僅老人照護服務供給總體水平有限，而且存在著明顯的供求結構性矛盾。

（四）長期照護服務試點與創新，多主體供給下的“多元治理”

2016 年至今，我國長期照護經歷了從試點探索到逐步擴大的過程，“長期照護”不斷從眾多的老齡化議題中分離出來。2016 年7 月，人力資源和社會保障部辦公廳出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障，并在我國15個城市開展長期護理保險制度試點。同年10月發布的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，提供住院、康復、生活照料等一體化的健康和養老服務，促進慢性病全程防治管理同居家、社區、機構養老緊密結合，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，推動居家老人長期照護服務發展，建立多層次長期護理保障制度。2017 年，國務院出臺《關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》，提出建立針對經濟困難高齡、失能老年人的補貼制度，并做好與長期護理保險的銜接；大力扶持專業機構并鼓勵其他組織和個人為居家老人提供生活照料、醫療護理、精神慰藉等服務；鼓勵和支持城鄉社區社會組織和機構為失能老人提供托養照顧服務。2020 年，國家醫療保障局發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，增加14 個城市加入試點，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。2021 年國務院印發《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃的通知》，提出協同促進長期照護服務體系建設。黨的二十大報告中明確提出建立長期護理保險制度。一系列政策從多個層面對長期照護給予了重點關注，為我國老年長期照護體系的快速發展提供了強大的驅動力。①孫鵑娟、吳海潮：《我國老年人長期照護的供需特點及政策建議》，《社會建設》2019 年第6 期。

隨著試點的不斷推進，長期照護服務“多元治理”特征初現，即重視政府對于公共服務的責任，同時也強調市場、社會組織、家庭、社區等多元主體的共同參與，并且致力于多元主體合作伙伴關系的構建。②易艷陽、周沛：《元治理視閾下養老服務供給中的政府責任研究》，《蘭州學刊》2019 年第4 期。但多元主體的治理結構尚未完善，各主體職責界定不清，協同機制缺乏，仍需要推進多元治理主體的整合。

三、我國長期照護服務多元供給的治理困境

（一）長期照護服務理念與定位存在偏差

從當前話語體系來看，我國對長期照護的認知尚不統一。常常將“長期照護”等同于“養老服務”。“養老”是中國傳統語匯，用于表示家庭、子女對老人所應盡的照顧和奉養義務，其重點強調家庭觀念和孝道文化。③常成：《結構-機制視角下長期照護政策執行偏差研究》，《社會保障評論》2021 年第2 期。而長期照護是根據老人的失能狀態和需求特點，對全部或部分行為能力限制以及失智等能力大幅下降的老年人，提供的專業化照護服務，以便能有尊嚴地生活并受到尊重。對“長期照護”內涵理解的不清，易導致長期照護政策焦點偏差。在試點城市中，對“長期照護”也是表述不一，如青島市稱為“長期醫療護理”，長春市稱為失能人員“醫療照護”，而南通市則稱為“基本照護”。概念的混用不僅導致地方實踐的分散，也為未來長期照護制度的統一增加了障礙。

不僅如此，我國長期照護在探索擴面中依然面臨著諸多挑戰。各地長期照護試點在服務對象、服務內容和服務遞送等方面仍面臨著調整；醫保、民政、人社、衛健等部門對于長期照護制度的管理權責、資金籌集償付渠道等莫衷一是；醫療衛生、養老服務與長期照護的整合尚未出現，缺乏有效的銜接機制；并且因缺乏對失能、失智老人的有效評估工具造成資源錯配。同時，我國長期照護的試點總體而言還是沿襲了傳統社會政策思維，回應的重點依然是老人的長期照護費用風險問題，并沒有將家庭等非正式照護者（主要是女性）作為政策對象。①彭宅文：《新社會風險與社會政策改革》，《公共行政評論》2016 年第4 期。基于此，要回應失能失智老人的照護需求，需要尋求治理理念、治理結構與治理機制的創新，探索中國式長期照護服務的治理路徑。

（二）多元供給主體失衡與非協同

雖然在老人長期照護服務供給中，我國已經形成了政府、市場、家庭以及社會組織等多元主體參與的格局，但實踐中，多元供給主體失衡，不同主體尚未形成協同關系。

1.多元供給主體失衡

其一是家庭首要照護供給弱化。盡管在我國有85%的失能老人會選擇家庭照護，②彭希哲等：《中國失能老人長期照護服務使用的影響因素分析》，《人口研究》2017 年第4 期。但在家庭結構小型化、人口流動加劇、女性就業增加、疾病結構變化以及老年人空巢化等社會結構轉型的沖擊下，家庭照護功能受到較大沖擊。根據第六次全國人口普查數據，我國老年空巢家庭占比已達31.77%，代際分離導致子女無暇照護或照護不周的情況時有發生，也使得傳統的家庭照護模式不可持續，③張露：《居家養老與家庭照護的現實矛盾與對策》，《中國老年學雜志》2018 年第11 期。家庭投入的照護時間呈現出下降的趨勢。④紀競垚：《社會化照料會替代家庭照料嗎？——基于CLHLS 縱向數據的實證分析》，《南方人口》2020 年第3 期。同時，家庭照護的成本和壓力越來越重，社會支持缺乏。鑒于家庭面臨的困境，亟需來自外部的資源和服務支持，需要激勵、支持和配合家庭功能發揮的政策設計。⑤林莞娟等：《中國老年護理的選擇：非正式護理抑或正式護理——基于CLHLS 和CHARLS 數據的實證分析》，《上海財經大學學報》2014 年第3 期。

其二是機構照護供需失衡。首先，長期照護機構分布與失能人口分布空間錯位。以成都市為例，53 家長期照護協議機構中，37 家集中在主城區內，市周邊地區僅有16 家，⑥黃桃等：《成都市長期護理保險照護資源配置的公平性研究》，《醫學與社會》2022 年第1 期。失能老人選擇性及服務可及性明顯降低。其次，機構供給與老人需求存在不匹配。數據顯示，失能老人特別是重度失能老人面臨著醫療護理服務供給的嚴重不足，而喂飯或送餐、打掃房間等日常生活服務則相對過剩。⑦中國保險行業協會：《2018—2019 中國長期護理調研報告》，中國保險行業協會網站：http://www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020 年7 月6 日。供需失衡也體現在機構照護床位使用率長期處于較低水平，平均為50%左右，其中專門為失能失智者提供長期照護服務的床位占比并不高。⑧王震：《構建長期照護服務供給的家庭支持政策》，《財經智庫》2021 年第5 期。從服務整合來看，醫療、康養、照護等缺乏協同聯動。再次，我國老年照護服務機構面臨著從業人員不足和大量流失的“兩難”困境。2020 年，我國失能、半失能老年人約為4000 萬人，如果依照自理老人與專業護理人員1 ∶3 的標準配置，對照護人員的需求超過1300 萬人，但目前僅有50 多萬人。①董瑞豐、李恒：《醫養結合領域指導意見四大看點》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/2022-07/21/content_5702109.htm，2022 年7 月21 日。最后，機構費用保障也存在缺口。一半以上的重度失能老人每月費用占可支配收入的比例超過90%，其中主要是子女承擔。雖然政府財政補貼的重要性有所上升，但風險分散工具發揮的作用仍然較弱。②中國保險行業協會：《2018—2019 中國長期護理調研報告》，中國保險行業協會網站：http://www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020 年7 月6 日。這也成為我國長期照護服務可持續發展的瓶頸。

其三是社區居家照護服務發展不足。當前我國社區居家照護服務機構缺乏且服務利用率偏低。數據顯示，擁有養老照護服務平臺的社區占比僅為10.4%。③崔樹義、杜婷婷：《居家、社區、機構養老一體化發展研究》，《東岳論叢》2021 年第11 期。以廣州為例，長期照護服務定點機構共有330 家，社區居家服務機構僅有24 家。④《2023 年廣州市長護險定點機構名單》，廣州市醫療保障局網站：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_8905449.html，2023 年6 月2 日。針對失能失智老人的日間照料、家庭照護和上門的醫療護理服務都比較少。更為突出的是，社區居家照護資源整合能力不強。失能老人信息共享平臺、數據缺乏，無法進行精準決策，進而實現相關信息的動態監管與反饋。社區也缺乏將社會力量等多方主體納入照護服務的能力。社會養老機構、慈善組織、工會組織、志愿者團隊、老人互助組織等并未實現資源整合和優化。⑤楊建海：《失能半失能老人居家養老的社會支持體系研究》，《人民論壇》2019 年第19 期。

2.多元供給但非協同

在政府與家庭責任演化中，“去家庭化”取向有所增強。我國長期護理保險制度轉移、分擔了家庭照護的經濟負擔與責任，在一定程度上形成家庭照護功能的替代。但從各地實踐來看，針對家庭照護者的支持不足，如照護假期、養老保障等照護者社會權利缺失，照護津貼有限。當前以“被照護者”為基礎構建的老人照護制度與實踐，仍過于強調“責任倫理”，家庭照護者被視為天經地義的照護資源，對于家庭照護者的支持還沒有納入到政策考量的范圍內，⑥王莉：《政府還是家庭：長期照護服務供給責任反思》，《學術論壇》2018 年第5 期。導致針對家庭支持的系統有效的政策設計缺乏。

在政府與市場關系方面，市場在資源配置中的基礎性作用尚未充分發揮。首先，長期照護服務市場存在著整體供給能力低、供需不匹配等問題。相較于醫療護理，日常生活服務顯著過剩；⑦中國保險行業協會：《2018—2019 中國長期護理調研報告》，中國保險行業協會網站：http://www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020 年7 月6 日。長期照護人才隊伍培養的國家標準，如專業照護者的認證機制、照護服務的規范或指南等缺乏，服務尚在低水平徘徊，難以滿足老人多層次的照護服務需求；在市場競爭方面，公辦機構與民辦機構（包括民辦非企業單位）等處于不平等的市場地位。試點服務經辦管理中，一些地區只是將政府經辦事項轉交給某個公司經辦，既沒有在區域內引進競爭機制，也沒有賦予廣大居民用腳投票的選擇權，⑧于保榮、張子薇：《長期照護保險的服務體系建設與經辦管理研究》，《衛生經濟研究》2019 年第10 期。導致出現市場效率的損失。其次，政府與市場的職能邊界模糊，缺位和越位并存。政府對于照護服務的市場培育與支持力度不夠，市場準入、監管有待優化。就試點實踐來看，對照護服務機構并無政策傾斜，服務機構并沒有因為享有定點機構的資質而增加收入。①陳誠誠：《長期護理服務領域的福利混合經濟研究——基于瑞德日韓四國的比較分析》，《社會保障評論》2018 年第2 期。并且，針對失能失智老人、家庭照護能力以及照護服務需求等方面的評估工具不足，評估體系不完善。尤其是在長期照護服務領域，政策的制定、實施和管理涉及多個部門，難以有效協調，導致養老照護服務市場發展呈現無序粗放狀態，難以實現有效監管。②朱浩：《中國養老服務市場化改革三十年的回顧與反思》，《中州學刊》2017 年第8 期。由于居家社區養老照護服務范圍廣、服務處所不同等特質，使得這方面的質量監督更加困難。③葛靄靈、馮占聯：《中國養老服務的政策選擇：建設高效可持續的中國養老服務體系》，中國財政經濟出版社，2018 年，第28 頁。再次，市場機制下的消費者選擇沒有得到有效保障。照護服務體系中為消費者（參保人）提供的籌資保障不足；需方的多種限制因素使得長期照護服務建設缺乏內生性動力，制約了長期照護服務市場的發展。④王莉、余璐：《我國長期照護服務供給：市場化政策、實踐與反思》，《中州學刊》2021 年第7 期。

在政府與社會組織方面，首先，老年照護領域的社會組織尚處在摸索階段，深層次的“路徑依賴”依舊存在。大多數社會組織在參與社區照護服務時，主要靠政府購買服務和專項工作，不僅資金來源單一，而且對政府和行政體制有很大的依附性，導致社會組織處于被動地位，難以發揮自身優勢。其次，政府向社會組織購買服務時制度化欠缺，存在監管不規范、考核評估辦法不夠科學系統等問題。同時，有資質的社會照護組織數量不足、照護專業服務能力欠缺，也導致政府與社會組織合作能力不足，成為制約合作效能發揮的因素。

（三）長期照護管理機構與職能“碎片化”

我國長期照護服務涉及多個部門，部門間尚未建立溝通協作機制，導致跨行政區域、跨層級、跨部門治理困境凸顯。

其一是治理層級層面出現政府間協作治理“碎片化”。在我國長期照護的試點階段，政策制定與實施主要遵照屬地原則，尚未形成一個完善的政策體系。老人照護政策具有地區差異性，各部門對長期照護的理念定位與實踐重點、失能等級評定標準、管理制度的不統一，導致服務補償標準具有差異性，⑤楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016 年第11 期。且政府組織運行層面缺少整合，同級地方政府在照護服務政策執行過程中的交流與合作相對不足，致使政策執行活動受阻。⑥張瑞利、祝建華：《失能老人照護服務碎片化及其整體性治理研究》，《中州學刊》2022 年第2 期。長期照護制度的區域差異和碎片化還導致服務的不公平和非均等化，進而形成了日益固化的區域利益失衡格局。⑦鄭秉文：《改革開放30 年中國流動人口社會保障的發展與挑戰》，《中國人口科學》2008 年第5 期。

其二是治理功能層面出現政府組織體系維度的“碎片化”。在我國長期照護供給實踐中，政策的制定、實施和管理涉及國家醫療保障、人力資源與社會保障、財政、衛健、民政、殘聯等部門。各部門之間職責交叉但界限不明，⑧彭希哲、胡湛：《公共政策視角下的中國人口老齡化》，《中國社會科學》2011 年第3 期。部門之間的割裂與沖突最終使得服務與管理難以形成合力，削弱了在共同價值中應承擔的責任。例如，在服務方面，專業護理服務的管理部門是衛生健康部門，民政部門則對有關養老資源及養老服務行業的管理負責；在服務對象方面，民政部門掌握各地的低收入人群、低保標準及內容方面的數據，職責涉及社會救助、老年人福利和特殊困難老年人救助等。殘聯部門主要負責組織制定和實施殘疾人的工作，涉及對重殘者的生活補貼、康復輔助器具等。①鄧勇：《我國殘疾人國家監護制度的建構路徑與制度設計》，《殘疾人研究》2022 年第3 期。在監管方面，社會福利院、公辦護理院和民辦非營利性養老服務機構處于民政部門的監管之下，而民辦營利性養老服務設施、護理院則在工商總局及其下屬的地方工商行政管理局登記注冊，不受同級民政部門的監管。②葛靄靈、馮占聯：《中國養老服務的政策選擇：建設高效可持續的中國養老服務體系》,中國財政經濟出版社，2018 年，第27 頁。在數據信息方面，各部門之間無法實現共享和對接，導致協同困難。因此，政府治理層級與治理功能的“碎片化”致使長期照護服務連續性、整合性受到沖擊。

四、基于整體性治理的長期照護服務多元供給的政策建議

（一）整體性治理下多元供給的理念變革

在長期照護服務供給中，首先需要的是理念創新，培育具有廣泛認同的治理理念，為長期照護服務改革提供價值導向和支撐。

1.長期照護服務多元供給的利益整合：以被照護者為中心

一方面，“以被照護者為中心”突出以需方為中心，充分考慮個體的需求、偏好和價值等，實現對老人個性化和多樣性的長期照護服務需求的滿足。在對老人及其家庭進行全面評估的基礎上，熟悉其既往病史、治療史、償付史等，明確其問題、需求和偏好，制定個性化的照護方案。③代濤：《“以人為中心”整合型醫療健康服務體系的關鍵要素研究》，《中國衛生政策研究》2022 年第1 期。另一方面，以“被照護者為中心”強調老年人的整體需求以及跨領域合作，并始終貫穿于服務供給的全過程。為此，在構建長期照護服務供給體系的過程中，需要采取變革性方法，從以疾病為基礎的治療模式向以老年人為中心的整體性照護服務轉變；發展家庭照護、社區照護、長期照護以及公共衛生制度，提供整體性照護服務；借助現代信息技術，有效整合分散的照護資源和服務遞送，通過以單一服務窗口滿足照護需求，形成以個案管理幫助評估需求、分享信息、協調多方供給的服務輸送。

2.長期照護服務供給的價值整合：健康理念的構建

從某種意義上說，健康老齡化可被看作是當前包括長期照護在內的所有老年服務的最終目標，④唐鈞、馮凌：《長期照護的全球共識和概念框架》，《社會政策研究》2021 年第1 期。也為多元供給主體構筑了價值導向。政府、家庭、老年服務機構、基層社區組織、社會組織等都是長期照護服務的供給主體，應依據老年人生命過程中能力的變化，通過整合的照護服務，盡可能延長老年人的健康老齡化軌跡。⑤孫鵑娟：《健康老齡化視域下的老年照護服務體系：理論探討與制度構想》，《華中科技大學學報（社會科學版）》2021 年第5 期。同樣，長期照護服務體系的構建也需要將健康理念融入全部的政策與實踐中，從影響服務、影響健康的因素的廣泛性、整體性和社會性角度出發，整合各子體系的健康職能，發揮我國的政治制度優勢，對影響因素進行全面綜合治理，把服務由個別政府部門的業務工作轉變為全社會共治的事情。①李玲、江宇：《一切為人民，一切為健康》，《求是》2017 年第7 期。

（二）整體性治理下政府責任的重構與多元供給主體的培育

一個合理、清晰、穩定的政府定位是長期照護服務各主體擁有穩定預期和參與動機的前提。②何文炯、王中漢：《論老齡社會支持體系中的多元共治》，《學術研究》2021 年第8 期。如何在政府主導下，通過市場、家庭、社區、社會組織等主體協同供給，對于我國長期照護服務供給治理的意義重大。為應對新時代的長期照護服務需求，政府應樹立起國家主導，市場、社區、家庭、老人共同參與的新型服務理念，在進行整體規劃的同時，需整合多方資源，積極引導、支持和鼓勵機構、社區、家庭以及其他社會力量參與到長期照護服務中來，構建多元協同的長期照護服務供給格局。

在多元供給治理的長期照護服務中，政府承擔制度塑造者、政策制定者和實施過程中的監督管理者等多種角色。首先，政府要做好統籌規劃，在試點推進中確立長期照護服務制度框架。要以國家法律、政府行政規章和地方性法規為基礎，構建長期照護服務法律法規體系，推動長期照護服務的制度化和規范化。其次，建立健全標準與監管體系，明確政府在長期照護服務規范方面的責任。2023 年《老年人能力評估規范》的國家標準發布實施，將為科學劃分老年人能力等級，促進照護服務供需對接等提供基本依據。后期在評估結果的應用方面，需要探索醫保、民政、衛健、殘聯等各部門的協同，統籌現有有關老年人能力、健康、殘疾、照護等方面的評估制度，實現評估結果跨部門互認。③馬麗萍：《<老年人能力評估規范>國家標準出臺，以標準體系建設助推養老服務高質量發展》，《中國社會報》，2023 年2 月9 日第A04 版。在此基礎上，還需要重點開發國家統一的長期照護服務的質量規范、專業培訓規范和服務質量監督機制等政策工具，形成長期照護政策的知識生產體系。④楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》2016 年第11 期。在建立健全長期照護服務的質量規范、監管機制方面，為了提升照護服務質量并提供技術保障，試點城市發布了長期照護服務的地方標準。但政府的標準僅是最低標準，還需要相關行業協會及護理機構繼續推進出臺更高標準的照護準則，使照護服務的配套建設更加精準、合理和科學，從而提升整體服務質量。在照護服務機構和從業人員的監管制度方面，要建立嚴格的機構準入與退出機制；確立從業者職業資格認證和持證上崗制度；健全鑒定、檢查和第三方評估等工作機制，充分發揮社會監督的作用，探索引入第三方監管機制。獨立于行政部門的第三方機構評估和大眾媒體的監督在評價公平性、督促效率性方面具有獨特的優勢，⑤戴衛東：《長期護理保險：中國養老保障的理性選擇》，《人口學刊》2016 年第2 期。鑒于家庭照護的特殊性，有必要建立相應的家庭照護服務質量監管措施，通過家訪、培訓等監督服務開展，促進服務質量的提升。

（三）整體性治理下多元供給關系的重構

長期照護服務供給過程中，需要探討政府、市場、社會組織、社區、家庭等不同主體間的權力邊界以及各主體在供給過程中的協同機制，以治理結構的重塑推動整體性治理。

1.政府與家庭關系的重構

我國在強化家庭照護責任的同時，也應將家庭照護者作為重要的利益相關者，在制度層面將其嵌入正式照護體系中，做出整體性政策設計。①王莉、王冬：《老人非正式照護與支持政策——中國情境下的反思與重構》，《人口與經濟》2019 年第5 期。基于中國情境，對家庭照護的支持可以從以下方面著手：首先，出臺家庭照護服務支持性政策。在政策規劃中，既要突出“老齡群體”，更要從“照護者”角度出發，將家庭照護者納入統籌考慮范圍，出臺具體的支持性政策。例如與企業建立合作，鼓勵企業雇傭家庭等非正式照護者，對照護者實施彈性工作制。實踐中廣州、成都、天津等試點城市已經發展了由家屬兼職護理從業人員的模式，由家屬擔任的兼職護理員將逐漸成為居家照護服務的主體，并由此形成對傳統家庭照護的經濟補償。除經濟方面的補償外，還可考慮對照護者給予稅收、醫療、養老、住房等優惠政策，為其能安心照顧提供良好的政策環境。其次，依托社區提供具體的服務支持。社區可為照護者提供各類喘息服務、情感支持、照護知識和技能培訓等。在社區建立照護者協會、聯盟或建立網站、微信群，發布醫療、照護等資訊，解答照護過程中遇到的各種問題；通過定期聚會、交流經驗，以此獲得歸屬感、理解與認同。最后不可或缺的是，認可家庭照護者的社會價值，形成廣泛的社會支持。中華民族孝文化源遠流長，百善孝為先已深入人心。應以媒體的宣傳、社會活動引導社會輿論，凝聚社會共識。可考慮設立“家庭照護者”活動日來確立照護者的地位，樹立照護典型，嘉獎他們的辛苦付出。

2.政府與市場關系的調整

在推進我國長期照護服務改革中，政府應充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，承擔起市場培育者和規制者角色，同時重視照護傳統，將市場化改革內嵌于本土情境。②王莉、余璐：《我國長期照護服務供給：市場化政策、實踐與反思》，《中州學刊》2021 年第7 期。首先，培育多元供給主體，增強供給能力，為市場競爭機制的形成提供前提。進一步鼓勵民間資本參與居家和社區照護服務，逐步使社會力量成為照護服務業的主體。可鼓勵社會力量舉辦規模化、連鎖性的照護機構，將普惠性服務和個性化服務相結合，增強針對失能老人居家照護服務需求的精準回應。地方政府應優化措施對機構、社區居家、日間照護等做出整套規劃和協調設計。針對照護服務人才短缺的“瓶頸”，除了政策激勵，還可以發揮市場的作用，通過專業機構培訓專業的照護管理、技術和服務人員，將與家庭照護能力密切相關的服務納入市場化服務供給中，如將失能老人家庭成員照護培訓納入政府購買服務目錄等；還可吸引市場資源與居家照護相結合，為居家照護服務輸送專業人才。其次，充分履行政府責任，保障市場有序運行。不斷提高政府的監管水平，使政府成為“精明的買主”。政府要通過建立完善規范化的資格準入制度、采購承包制度、合同管理制度、評價考核制度和激勵約束制度，形成良好的市場環境；人力資源和社會保障部、民政部等多部門需要通力合作，加強行政監督職能，完善評估與監督的配套機制，矯正市場失靈，保障長期照護制度良好運轉。從這一點來說，政府扮演了市場培育者和規制者雙重角色。再次，促進老年人在供給市場中發揮主體作用，提升老年人群體的購買能力，使其擔負起積極消費者角色。進一步完善長期護理保險制度，不斷探索對應的籌資渠道和籌資機制。對于低收入的重度失能者，如果經過保險報銷后仍舊購買力不足，應提供救濟化解其絕大部分服務費用。③房莉杰、周盼：《“多元一體”的困境：我國養老服務體系的一個理解路徑》，《江蘇行政學院學報》2020 年第1 期。此外，推動能夠滿足失能失智群體照護需求的商業類健康保險的發展，進一步擴大照護服務保障和經濟補償范圍。結合我國各地對高齡、經濟困難的老年人提供經濟補貼的實踐，應實行老年人家庭照顧者的經濟補貼政策，特別是那些為重度失能失智老人提供照護的家庭成員，應為其提供一定的經濟補償和資金保障。

3.政府與社會組織的嵌合

社會組織是長期照護服務的重要供給主體，需要嵌入政府主導的治理體系中，在結構層面實現互補。首先，在責任邊界方面，政府應加快政策法規的制定，設立社會組織參與照護服務的準入條件，降低注冊門檻，簡化登記程序。各地方可以根據本地區社會組織的發展，細化其參與照護服務供給的內容、標準、經費來源與使用規則、合同違約以及糾紛處理辦法等，同時建立照護服務質量控制機制，構建針對社會組織的照護服務監督評價制度等。①宋全成、孫敬華：《我國社會組織參與居家照護服務供給問題研究——基于組織合法性的視角》，《中州學刊》2021 年第3 期。其次，在結構調整方面，政府應給社會組織讓渡必要的生存空間，保證有足夠的業務需求及配備資源來支持社會組織的創建與生存。②顏克高、葉靜：《社會組織有序發展的理論與現實審視及政策建議》，《領導科學》2020 年第22 期。從政策制定、投資環境、資金支持、稅收優惠、場地提供、業務開展和人員培訓等方面加以扶植。③姬飛霞等：《老年照護服務市場化供給：理論基礎、制約因素與優化路徑》，《社會建設》2019 年第6 期。政府也需要創新與社會組織合作方式，通過無償提供孵化基地、共享社會資源、建立標準化評估等，為社會組織提供治理理念、資源整合、業務培訓和項目開發等方面的幫助，助推社會組織成長發展，形成協作運行機制。④邱玉婷：《市域社會治理現代化格局中社會組織協同治理的效能提升》，《理論導刊》2021 年第8 期。再次，在價值共識方面，加強對社會組織的宣傳和組織支持，讓公眾了解社會組織參與照護服務的內容、形式、預期效果等，以及社會組織服務發展取得的成效與面臨的困難，⑤陳岳堂、熊亮：《非營利組織參與社區公共品供給的困境與對策》，《湖南社會科學》2015 年第5 期。提升公眾對社會組織的信任度。

（四）整體性治理下多元供給治理機制的推進

治理機制是保障治理系統長效運轉的基石。長期照護服務供給面臨巨大的利益調整，既涵蓋國家、地區和地方不同層級的整合，又包含生活照料、醫學護理等功能的整合，還包括照護服務組織內的相關部門之間，以及政府、家庭、市場與社會組織不同主體的整合。基于本土情境，應以整體性治理框架致力于解決我國長期照護服務多元供給的困境。

1.長期照護服務多元供給層級整合

當前，我國老人長期照護制度仍處于試點階段，政府需要尋求各個層級間和組織機構間的合作，達成有效協調與整合。在中央政府層面，長期照護的重點是頂層制度設計。基于我國各地試點探索，國家醫療保障局宜在總結經驗的基礎上，及早出臺全國統一的政策性文件，明確長期照護制度的建制原則與基本框架，以增強對各地的指導。為克服制度碎片化、穩定性缺乏問題，還需要通過專門立法來明確各相關主體的責、權、利，實現以法定制、有法可依。⑥華穎：《國際視野下的中國長期護理保險政策選擇》，《學術研究》2021 年第7 期。結合我國已有政府部門的職責分工和當前試點，需要統籌主體層級與部門職能，為長期照護制度在全國的推行提供組織保障。為了縮小地區之間的差異，中央政府還需要提高政策的統籌層次，進行跨區域的資源調節與分配，通過財政轉移支付來保障地區之間的制度公平性。在事權責任劃分明確基礎上，加強服務政策供給中的央地合作。地方政府根據本區域的實際情況對政策進行細化或再規劃，使得長期照護政策具有層級性的特點，形成中央統一性與區域多樣性的格局。①韓小鳳、趙燕：《重構我國老年福利供給問題的分析框架——基于整體性治理理論視角》，《東岳論叢》2018年第12 期。同時，地方政府也需要將長期照護服務建設納入城鄉發展規劃之中統籌安排，特別是在社區層面采用具體的策略規劃整合照護資源，鼓勵并支持多元主體提供照護服務。

2.長期照護服務多元供給部門整合

國家有必要整合跨部門資源，建立多部門統籌協調機制。由于我國醫療保障制度與長期照護制度密切相關，且現有試點中醫療保障部門的作用不斷凸顯，需要醫療保障部門牽頭，在長期照護制度的規劃發展中起到更大的統籌作用。在醫療保障部門統籌協調的基礎上，各部門需要厘清職責、建立溝通協商機制。結合當前部門分工，國家醫療保障部門負責組織擬訂并實施老人長期照護制度改革方案，以及長期護理保險基金的監督管理工作。在長期照護服務規范方面，需要國家衛生健康部門、民政部門共同制定。國家衛生健康部門負責醫療機構開展長期護理服務的行業管理；基于衛生健康部門的信息，建立老年人信息采集、數據分析平臺，知識庫體系，②王常穎等：《以人為本的整合型服務模式在英國的實踐及經驗借鑒》，《中國衛生資源》2019 年第6 期。依靠信息化手段促進老人的健康。民政部門負責管理養老服務機構開展的長期照護服務，統籌配置與養老服務相關的資源，以醫養城市試點為契機，將老年照護服務體系建設納入地方政府的考核指標。③楊燕綏、陳誠誠：《銀色經濟條件下的醫療服務體系重構——辨析老年長期照護與醫療服務的關系》，《國家行政學院學報》2017 年第2 期。另外，民政部門承擔老年人福利和特殊困難老年人救助工作，應與殘聯等部門做好協調與銜接。財政部門則需要對長期照護服務的財政投入制定指導標準和方案，協助開展對長期照護制度籌資機制的優化設置，保障長期照護基金的規范使用。④陳永杰、張家玉：《人口老齡化與長期護理保險試點：廣州模式》，中央編譯出版社，2022 年，第194 頁。協作中可考慮由人社、財政、衛健、民政等部門借助信息技術建立跨部門管理協調平臺，成為鏈接多元服務提供方和服務項目構成的長期護理服務體系的網絡中心樞紐。⑤和紅：《德國社會長期護理保險制度改革及其啟示：基于福利治理視角》，《德國研究》2016 年第3 期。此外，我國政府在推動長期照護保險制度發展的同時，應當關注老年產業協會、老年保健協會等相關行業組織、民間團體以及相關領域專家學者的觀點建言，使其成為推動長期照護保險制度發展的一股重要力量。⑥田蘊祥、杜亞斌：《臺灣地區長期照護保險制度發展過程中對日本經驗的借鑒研究》，《華北電力大學學報（社會科學版）》2020 年第2 期。一些非政府機構如各研究所、研究中心、民間智庫等應積極參與到老齡化研究中，提供各種政策咨詢。政府通過加強與這些機構的合作交流也有助于改進未來的長期照護服務的相關政策決策。

3.長期照護服務供給社區層次功能與資源整合

社區層次的長期照護服務是實現以老人需求為導向，實現整體性照護，突破供需困境的關鍵點。社區可通過多方面資源整合，做到機構嵌入、資源嵌入、服務功能嵌入，將養老服務機構、醫養結合機構、綜合服務中心、日間照護、家庭照護床位、居家適老化改造等分散的服務供給主體連接起來，實現專業服務向家庭延伸，使老年人各個時期都能獲得順暢的服務對接與轉介安排，①梁譽、林閩鋼：《論老年照護服務供給的整合模式》，《中共福建省委黨校學報》2017 年第7 期。形成連續整合的照護服務供給。此外，基于社區平臺，還可以探索“物業服務+長期照護服務”、志愿服務和“時間銀行”模式，加強家庭、居家、社區、機構照護之間的聯系，形成家庭、社區、機構、社會力量、志愿者、鄰里等多元主體融合的社會支持網絡。