DRG/DIP 支付改革、費用控制與影響機制
——基于19 個地區抽樣數據的多期雙重差分分析

朱鳳梅

一、引言

中國醫療保障制度改革20 多年來，成績斐然，不管是覆蓋人數還是保障水平都有了質的飛躍。但同時也暴露出諸多問題，過度醫療、以藥養醫、費用快速上漲、大醫院虹吸效應等現象稀釋了改革紅利，制約著醫療保障事業的高質量發展。如何發揮醫保對供方的引導制約作用，已然成為新醫改以來社會各界普遍關注的話題。對此，中央有明確要求，2017 年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出“建立完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體系”，2020 年中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要“建立管用高效的醫保支付機制”，黨的二十大報告關于“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”的論述，將醫保放到“三醫”首要位置。可見，醫保支付改革已成為引領中國醫改方向的重要政策工具之一。

醫保支付改革早在20 世紀90 年代就有地方探索，最早可追溯到1997 年黑龍江牡丹江實施的單病種定額結算。在此基礎上，2003 年江蘇淮安創新性地提出按病種分值付費，被認為是中國版DRGs 的雛形，①顧昕：《醫保支付改革中國探索的歷史回顧與反思——以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例》，《中國醫院院長》2020 年第12 期。隨后在廣東中山、江西南昌、寧夏銀川等地推廣開來。2018 年上海和廣州再次將按病種分值付費進行了升級，擴大了病種覆蓋率和醫院覆蓋范圍，得到了國家層面的肯定。2020 年國家醫保局正式將這一中國本土化的支付方式簡稱為DIP（Diagnosis-Intervention Package），并在全國選擇71 個城市進行試點。同時，借鑒國際經驗，以政府主導開發的DRGs付費系統如BJ—DRGs、C—DRGs 也在部分地區落地，②其中，BJ—DRGs 由北京市衛生局牽頭開發完成，并于2011 年在北京6 家三甲綜合醫院啟動付費試點；C—DRGs 由原衛生部規劃財務司委托、衛生部衛生發展研究中心負責開發，并于2016 年選擇三明市、深圳市和克拉瑪依市啟動首批收付費改革試點。2019 年國家醫保局在此基礎上形成了醫保版CN—DRGs，并在全國選擇30 個城市進行試點。根據2021 年國家醫保局《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，2025 年底，這兩種主流的醫保支付方式將基本實現病種、醫保基金全覆蓋。由于前期各地開展的時間有先后，這為我們進行政策評估提供了可能。

DRG/DIP 支付的控費思想在于，改變傳統以投入成本為支付標準的做法，而是事先設定各病組“平均支付價格”，引導供方自發控制成本，規范診療行為，達到控費和引導資源配置的目的。③朱鳳梅等：《DRG 改革的激勵機制及效應分析》，《中國醫療保險》2023 年第2 期。各地探索至今，改革效果如何，亟待實證檢驗。本研究利用中國醫療保險研究會2013—2019 年抽樣數據庫（China Health Insurance Research Association，簡稱CHIRA），整理出政策組與控制組，基于多期雙重差分模型，對DRG/DIP 支付改革的效果進行分析，并探討背后的影響機制，以期為完善醫保支付改革提供政策建議。

二、文獻綜述

以往文獻主要考察醫保支付改革對醫療支出、服務供給和醫院效率等方面的影響。關于DRG 支付改革效果的研究，分歧依然存在。部分文獻給予積極評價，認為DRG 支付有助于降低住院人數、④Robert Coulam, Gary Gaumer, ＂Medicare's Prospective Payment System: A Critical Appraisal,＂ Health Care Financing Review, 1992, Annual Supplement.減少醫療支出、節約醫保支出、⑤Louise Russell, Carrie Lynn Manning, ＂The Effect of Prospective Payment on Medicare Expenditures,＂ New England Journal of Medicine, 1989, 320(7); Louise Russell, ＂Medicare's Hospital Payment System: Is It Working?＂ Health Span,1989,6(9).改善醫療質量。⑥Miriam Wiley, ＂Hospital Financing Reform and Case Mix Measurement: An International Review,＂ Health Care Financing Review, 1992, 13(4).部分文獻則認為，DRG 支付對成本控制的證據有限，⑦Rodrigo Moreno-Serra, Adam Wagstaff , ＂System-wide Impacts of Hospital Payment Reforms: Evidence from Central and Eastern Europe and Central Asia,＂ Jounal of Health Economics, 2010, (29).對提高醫院效率和醫療質量也是不確定的。原因在于，DRG 支付是對單次住院行為的價格控制，醫院有激勵控制成本，縮短住院天數，但同時也會出現三種扭曲行為，一是提高診療人次或患者再入院率，通過“做”更多，來提高收入。⑧Reinhard Busse, et al., Diagnosis-Related Groups in Europe : Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals, New York, 2011, p.110.二是傾向選擇輕癥患者入院，推諉重癥患者。①Jonathan Cylus, Rachel Irwin, ＂The Challenges of Hospital Payment Systems,＂ in Euro Observer-Health Bulletin (ed.),The Challenges of Hospital Payment Systems, EuroObserver, 2010; World Health Organization, et al., Provider Payments and Cost containment Lessons from OECD Countries, Geneva, WHO, 2007.三是髙靠編碼，套取醫保基金。②Elaine Silverman, Jonathan Skinner, ＂Medicare up Coding and Hospital Ownership,＂ Journal of Health Economics,2004, (23).如Martinussen 等利用挪威1999—2005 年的患者數據分析發現，DRG 支付引入初期會導致醫院的“撇脂行為”，這種現象在報銷制度不完善的情況下更為嚴重。③P?l Martinussen, Terje Hagen, ＂Reimbursement Systems, Organisational Forms and Patient Selection: Evidence from Day Surgery in Norway,＂ Health Economics, Policy and Law, 2009, 4(2).在巴西，私立醫院將大量重癥患者推諉到公立機構。④Jose Rodrigues, ＂Hospital Utilization and Reimbursement Method in Brazil,＂ International Journal of Health Planning and Management, 1989, 4(1).在美國，部分學者認為DRG 支付引起入院人數上升。⑤Howard Barnum, et al., ＂Incentives and Provider Payment Methods,＂ International Journal of Health Planning and Management, 1995, (10).在意大利，DRG 支付導致私立和小型醫院專科化的出現。⑥Eugenio Anessi-Pessina, et al., ＂Does DRG Funding Encourage Hospital Specialization? Evidence from the Italian National Health Service,＂ Health Planning and Management, 2019, 34(2).在韓國，強制引入DRG 支付后，住院術前檢查的數量和費用都出現了增長。⑦Seung Ju Kim, et al., ＂Early Impact on Outpatients of Mandatory Adoption of the Diagnosis-Related Group-Based Reimbursement System in Korea on Use of Outpatient Care: Differences in Medical Utilization and Presurgery Examination,＂ Health Service Research, 2018, 53(4).

關于DIP 支付改革效果的研究，目前實證文獻較為缺乏。國內學者更多關注醫保支付改革帶來的整體效果，包括醫保預付制改革對醫院行為和醫療費用的影響、⑧朱鳳梅：《醫保預付制改革的效果研究——來自中國CHIRA 數據的實證檢驗》，《保險研究》2021 年第3 期；陳晨等：《醫保預付制改革對醫院行為和醫療費用的影響研究——基于單病種定額付費的改革》，《經濟評論》2023 年第3 期。醫保總額控制對醫療服務供給的影響，⑨袁洛琪等：《醫保支付方式改革與醫療服務供給——來自四川省A 市醫保總額控制的證據》，《保險研究》2022 年第7 期。總額預算管理對服務效率的影響等。⑩李詩晴、褚福靈：《醫療保險支付總額預算管理改革是否提高了醫療服務效率?——基于某省級職工醫療保險的證據》，《濟南大學學報（社會科學版）》2021 年第3 期。如項耀軍等基于2000—2010 年上海市6 家醫院數據研究發現，醫保預付制能顯著降低醫院接收病人的數量和人均住院費用。?項耀軍等：《醫保預付制與醫療資源的節約——理論分析及上海試點的證據》，《世界經濟文匯》2012 年第2 期。在DIP 效果方面，張仲芳利用南昌城鎮職工醫保住院費用研究認為，按病種分值付費對規范醫療服務行為、控制醫療費用增長有積極作用。?張仲芳：《總額控制下的醫療保險“按病種分值付費”改革研究——基于南昌市城鎮職工醫保的實踐》，《社會科學家》2016 年第12 期。但馬超等卻發現，DIP 支付改革控費是醫療機構將成本轉嫁到異地就醫患者身上實現的。?馬超等：《DIP 支付方式改革、醫療費用控制與醫院短期策略性應對》，《世界經濟》2022 年第11 期。

上述研究結論的差異，最主要的原因是研究樣本的不同，且存在以下問題：首先，現有文獻大多是以國外醫療機構為研究對象，由于各國保險制度和醫療服務市場結構存在較大差異，無法直接反映中國的現實情況。其次，在樣本量的選擇上，現有文獻多局限于某一個地區或幾家醫療機構，研究結論對全局性的政策指導有限。再次，由于DRG/DIP 支付改革的漸進性，存在覆蓋范圍如醫療機構數量大小、患者群體多少的差異，這對實證結果也會產生較大影響，現有文獻并未對此進行關注。

與以往文獻研究相比，本文在數據上的優勢表現在，樣本量較大且時間跨度較長，涵蓋全國19 個地區2013—2019 年共七年的連續跟蹤數據，保證了樣本地區時間上的一致性，通過建立多期雙重差分模型，一方面能夠檢驗出政策組與控制組在政策干預之前是否具有共同趨勢，另一方面能夠驗證變量間的因果關系。在研究內容上，本文除了考察DRG/DIP 支付改革對參保患者單次住院費用影響，比較DRG 與DIP 支付改革的效果差異，還進一步探討其背后的機制以及改革對不同參保群體、不同級別醫療機構的異質性，豐富了現有研究成果。

三、實證方法

在政策評估中，為消除其他因素的干擾，通常引入雙重差分的方法。該方法的基本思路是，將受政策影響的樣本稱為“政策組”，未受政策影響的樣本作為“對照組”，比較政策組與對照組在政策沖擊前后某項指標的變化量，兩個變化量的差值即為政策的凈影響。但由于各地DRG/DIP 支付改革的時間并非完全一致，不符合傳統雙重差分模型對“政策組所有個體開始受政策沖擊的時間點均完全相同”的假定。因此，本文采用多期雙重差分法進行估計，模型設定如下：

其中，下標i、c、t分別表示個人、城市與年份；Yict表示結果變量，本文主要關注參保患者的單次住院費用與年住院總費用，用對數值表示，在機制分析中，結果變量還表示住院天數、同一種疾病月住院次數；POLct表示城市c在年份t是否受到DRG/DIP 支付改革這一政策沖擊，是取值為1，否取值為0；Xict為患者個體特征變量，包括年齡、性別、參保類型、就診機構級別、所患疾病情況（ICD—10）、單次住院疾病合并癥/并發癥情況（用疾病診斷個數表示）等；Zct為城市特征變量，包括改革覆蓋范圍、經濟發展水平、消費水平、醫療資源豐富程度等，本文用改革覆蓋范圍（包括制度覆蓋范圍、區域覆蓋范圍）、當地人均GDP、職工保參保人群占比、每十萬人口醫院衛生院數、每千人口醫院衛生院床位數、每千人口執業或助理醫師數來衡量；Vc和λt分別表示城市固定效應和年份固定效應，以控制城市層面不隨時間變化或只隨時間變化因素的影響；εict表示隨機擾動項。

使用雙重差分重要的前提條件是符合“共同趨勢”假設，即在不受政策干預的情況下，DRG/DIP 支付改革地區與未改革地區參保患者單次住院費用變動趨勢大致是趨同的。本文采用事件分析法進行檢驗，結果見后文。

四、樣本選擇與數據描述

本文數據來源于中國醫療保險研究會2013—2019 年抽樣數據庫（CHIRA），該數據庫覆蓋全國91 個城市（含市本級），被抽到的樣本包含城鄉居民和城鎮職工患者一年內的所有就診信息。根據研究目的，本文作如下數據處理：一是因市本級樣本量較小，且不具有代表性，進行剔除處理；二是考慮到DRG/DIP 支付改革主要針對住院服務，剔除參保患者在“社區及鄉鎮”“藥店”“門診、衛生、醫務相關單位”“未知”等發生的消費記錄，僅保留一二三級醫院數據；三是剔除參保患者門診消費記錄，僅保留住院數據；四是剔除年樣本量小于100 例且樣本非連續抽樣的地區；五是剔除異地就醫樣本，識別策略為患者參保地與就診醫療機構所在地不一致；六是剔除那些在2013 年以前就已開展DRG/DIP 支付改革的樣本。最后得到19個城市連續七年159621 條患者就診數據。

其中，政策組包括9 個地區，上海是唯一一個雙支付改革城市，①根據上海DRG 和DIP 支付改革的對象不同，本文將上海樣本一分為二，其中三級醫院定義為DRG 支付改革樣本，一、二級醫院定義為DIP 支付改革樣本。北京、柳州、玉溪、沈陽為DRG 支付改革城市，廈門、廣州、淄博、秦皇島為DIP 支付改革城市。從改革時間看，均在2016 年之后，有7 個地區直接覆蓋職工醫保和居民醫保兩項制度，②即城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，本文簡稱為“職工醫保”和“居民醫保”。5 個地區覆蓋到全市范圍。控制組為2013—2019 年期間未實施DRG/DIP 改革的地區，共10 個，它們是天津、西安、重慶、烏魯木齊、九江、南寧、咸陽、大連、海口和西寧。

主要變量及其描述性統計如表2 所示。根據單因素分析結果，政策組與控制組單次住院費用存在顯著差異，政策組平均為8476 元，低于控制組的10008 元。在實證分析中，本文除了控制患者的疾病診斷代碼（ICD—10），還控制了患者單次住院診斷出的疾病個數，并用“兩種以上疾病”作為是否存在合并癥/并發癥的代理變量，以求盡可能接近DRG/DIP 分組理念，從政策組和控制組情況看，政策組有兩種以上疾病的情況顯著低于控制組。

表2 描述性統計分析

五、實證結果

（一）基準回歸

DRG 與DIP 對醫療機構成本管控的差異，主要表現在分組原則不同。DRG 分組強調以臨床經驗為基礎，更加依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，具有“多病一組或多操作一組”的特征，①應亞珍：《DIP 與DRG：相同與差異》，《中國醫療保險》2021 年第1 期。因此，DRG 病組數較少。②按照DRG 國家版分組方案，共有26 個主要診斷（MDC）和376 個核心DRG，而本文樣本城市中最多的也僅在500 多組左右。DIP 分組則是基于大數據對真實病歷中的診斷和操作進行聚類，③和經緯、蘇芮：《醫療衛生政策的試驗性治理——中國醫保支付方式改革的雙軌制試點》，《中山大學學報（社會科學版）》2023 年第2 期。不預設分組器，對入組病例數沒有較高要求，一般以15 例為臨界值，也有地區以5 例或10 例為臨界值。因此，病組數較多，如上海根據2018 年全市出院病例情況，形成核心病種（年病例數≥15）1.4 萬余組、綜合病組（年病例數＜15 例）2499 組。

表3 報告了DRG/DIP 支付改革對住院費用的雙重差分估計結果。前三列（1）—（3）顯示，在嚴格控制個體、疾病特征和城市特征，以及城市、年度固定效應的情況下，DRG/DIP 支付改革顯著降低了參保患者單次住院費用。其中，DRG 支付改革控費的效果更為明顯，相比未改革地區，改革地區參保患者單次住院費用下降27.2%。相比較而言，DIP 支付改革地區參保患者單次住院費用下降11.7%。考慮到DRG/DIP 只是對參保患者單次住院費用的打包支付，我們進一步考察DRG/DIP 支付改革對參保患者因同一種疾病發生住院總費用的影響，④同一種疾病的定義，主要根據患者住院疾病診斷編碼ICD—10 進行識別，并將同一種疾病在同一年內發生的住院費用進行加總。后三列（4）—（6）顯示，DRG/DIP 支付改革對參保患者的年住院總費用沒有影響。

表3 DRG/DIP 支付改革的控費效果

現有結果表明，一是DRG 與DIP 控費效果有差異。DRG 因分組較粗，對單次住院費用的管控更為嚴格，效果也更明顯；DIP 因分組較細，區域點數法下對單次住院費用的控制要弱于DRG。二是不管是DRG 還是DIP，都不會影響參保患者因同種疾病在同一家醫院住院的年總費用。從供方的角度來說，在單個病例治療價格給定的情況下，為保持收入增速不變或至少收入不下降，可能存在多收治患者或分解住院的行為。

（二）穩健性檢驗

1.平行趨勢檢驗

本文采用事件分析法檢驗平行趨勢假設，并設定以下檢驗模型：

其中，k代表政策實施的相對時間（樣本所在年份減政策實施年份），根據各樣本城市DRG/DIP 的政策實施情況，k實際取值在[-6,2]，分別表示為POL_pre6、POL_pre5、POL_pre4、POL_pre3、POL_pre2、POL_pre1、Current、POL_post1、POL_post2，其中“pre”表示政策實施之前，“Current”表示政策實施相對時間為0，“post”表示政策實施之后。為便于分析，將POL_pre4及之前（POL_pre6、POL_pre5）合并為一組，統一用POL_pre4表示，并以政策實施當年Current為參照組進行回歸分析。因此，在控制固定效應和控制變量后，βk表示相對參照組參保患者單次住院費用在政策組與控制組之間的差異。POL_pre4、POL_pre3、POL_pre2、POL_pre1系數不顯著，說明滿足平行趨勢假設；如果POL_post1、POL_post2系數顯著，說明政策實施對單次住院費用具有顯著影響，反之，政策效果不顯著。

圖1 報告了DRG/DIP 政策實施相對時間對參保患者單次住院費用的估計系數及其95%的置信區間。可以看出，DRG/DIP 政策實施之前，估計系數均不顯著，這表明本文的設定滿足平行趨勢檢驗。DRG/DIP 政策實施之后，單次住院費用出現下降，但第一年的政策效果并不顯著，政策效果從第二年開始顯現出來。

圖1 平行趨勢檢驗

2.考慮其他因素的影響

為排除其他因素的影響，本文分別剔除上海樣本以及住院天數在60 天及以上的樣本后，①DRG 支付改革中，多數地區對住院天數在60 天及以上的病例多采取按床日付費。再次分析DRG/DIP 支付改革對參保患者單次住院費用的影響。

表4 中（1）—（3）列報告了縮小樣本量后的回歸結果，（4）—（6）列報告了住院天數60 天以下樣本的回歸結果。可以發現，在控制上海樣本以及住院天數較長的可能影響后，穩健性回歸結果與基準回歸結果基本一致，表明這兩個因素并不影響本文的結論。

表4 穩健性檢驗

（三）機制分析

本文進一步對DRG/DIP 支付改革控費效果背后的機制進行分析。一方面，考慮改革并非一蹴而就，改革地區在政策覆蓋范圍上存在差異，這一差異可能會對政策效果產生影響。但限于資料可得性，我們無法得知各改革地區DRG/DIP 病種入組率情況，本文用區域覆蓋（是否覆蓋全市）、制度覆蓋（是否覆蓋兩項制度）兩個虛擬變量進行檢驗。另一方面，如前所述，盡管DRG/DIP 支付改革控制住了單次收治病例的價格，但醫療機構自收自支的運營模式下，①在公立醫院財政補貼收入占比平均不到10%（疫情前）的情況下，基本忽略不計。依然有動機做大醫療收入，可能的途徑：一是控制邊際成本，縮短住院天數；二是供給誘導需求或分解住院，提高住院人次。本文用單次住院天數和月住院次數（因同種疾病在同一家醫院住院）兩個變量進行檢驗。②本文用參保患者因同一種疾病病（以ICD—10 作為識別變量）在同一家醫療機構進行住院治療，來識別分解住院情況。

表5 報告了覆蓋范圍的機制分析結果。結果顯示，支付改革覆蓋范圍的擴大會進一步擴大控費效果。具體而言，在嚴格控制個體、疾病特征和城市特征，以及城市、年度固定效應的情況下，改革覆蓋全市的政策效應系數為0.262 且在1%水平上顯著為負，其中，在DIP 支付改革地區，這一政策效應系數為0.478 且在1%水平上顯著為負，高于DRG 支付改革地區。這說明，覆蓋全市的機制效應存在，且對DIP 支付改革的效應更強，可能原因在于，DIP 區域點數法下，覆蓋全市會加劇醫療機構間的價格競爭，進一步降低了參保患者的單次住院費用。同樣，覆蓋兩項制度對DIP 支付改革地區的政策效應也更強，政策效應系數為0.478 且在1%水平上顯著為負，而在DRG 支付改革地區，這一機制變量的效應直接被政策變量（POL）所遮掩了。

表5 覆蓋范圍的機制分析

表6 報告了住院天數和月住院次數的機制分析結果。結果顯示，住院天數和月住院次數的機制效應存在，即支付改革下，醫療機構會通過縮短住院天數和分解住院，來降低參保患者單次住院費用。但分樣本來看，住院天數的機制效應僅存在于DRG 支付改革中，分解住院的機制效應在兩種支付改革中都存在。其中，DRG 支付改革地區，住院天數的政策效應系數為0.275且在1%水平上顯著為負，月住院次數的政策效應為0.102 且在1%水平上顯著為正。DIP 支付改革地區，月住院次數的政策效應為0.149 且在1%的水平上顯著為正。

表6 住院天數及住院次數的機制分析

機制分析結果表明，從改革角度來說，支付改革通過覆蓋范圍（區域覆蓋和制度覆蓋）的擴大，有助于強化控費效果，但DRG 支付的控費效應對制度覆蓋范圍不敏感；而從供方行為來講，為適應支付改革的控費要求，會降低住院天數以控制成本，同時也存在分解住院以規避單次住院費用較高的現象。相比較而言，DRG 支付導致這兩種行為都存在，DIP 支付主要導致分解住院，且分解住院現象較為嚴重。合理的解釋是，DIP 因分組較粗，支付標準對各病種的住院費用影響較小，醫療機構診療路徑不需作出較大調整，便能適應這一支付轉變，但因DIP采用區域點數法，醫療機構的收入取決于“點數”和“點值”，在“點值”無法控制的情況下，有提高月住院次數做大“點數”的動機，即存在“沖點行為”。

（四）異質性分析

1.基于參保類型的異質性分析

在醫療服務市場中，醫療服務具有異質性，消費者也具有選擇偏好，從而使得醫生擁有一定的壟斷力量，①Martin Gaynor, ＂Issues in the Industrial Organization of the Market for Physician Services,＂ Journal of Economics and Management Strategy, 1994, 3(1).當醫生間的可替代性降低時，壟斷力量加強。這為醫生的道德風險行為和壟斷租的獲取提供了實施的可能性和空間：面對病情狀況類似的患者，也可能提供不同的服務內容和服務數量。例如，富人看病，收取較高的費用，窮人看病，收費則較低。這種定價行為的不同，理論上有兩種解釋，一是慈善動機。醫生根據患者的收入差異分別收取不同的費用，①Roy Ruffi n, Duane Leigh, ＂Charity, Competition, and the Pricing of Doctors' Services,＂ Journal of Human Resources,1973, (8).對窮人行善導致的一部分收入損失，由向富人收取的較高價格來補償。二是差別定價。醫生根據患者的需求差異進行差別定價，以獲取最大利潤。②Daniel Kessler, Mark McClellan, ＂Do Doctors Practice Defensive Medicine?＂ Quarterly Journal of Economics, 1996,(111).

長期以來，按項目付費等后付制下，為醫生行使上述自由定價權提供了空間。DRG/DIP 支付改革后，醫生提供的每一項服務都將轉化為成本，這意味著，代表較高收入群體的“職工醫保”參保患者，單次住院費用可能出現較大幅度的下降，而代表較低收入群體的“居民醫保”參保患者，單次住院費用則可能下降幅度較小。

表7 報告了不同參保類型的異質性分析結果。結果顯示，醫保支付改革對不同參保類型患者單次住院費用的影響存在顯著差異，整體而言，使得職工醫保患者單次住院費用下降36.0%且在1%水平上顯著，但僅使居民醫保患者單次住院費用下降4.1%且在10%水平上顯著。分樣本看，DRG 支付改革使得職工醫保患者單次住院費用下降44.5%，卻使居民醫保患者單次住院費用上升11.8%。DIP 支付改革使得職工醫保患者單次住院費用下降17.7%，居民醫保患者單次住院費用下降11.2%。

表7 不同參保類型的異質性分析

不同參保類型異質性分析結果表明，一是，相比居民醫保患者，職工醫保患者單次住院費用存在“虛高”，支付改革后，有助于降低價格虛高部分。二是，DRG 支付可能導致醫療機構將部分成本轉移到居民醫保患者身上，通過患者內部結構調整，實現DRG 病組單次治療不虧損。

2.基于醫院等級的異質性分析

DRG/DIP 支付改革的政策目標除了控費外，還在于引導醫療資源配置。即通過“平均價格”這個支付杠桿，迫使高等級醫院將部分輕癥患者釋放到下級醫院，同時鼓勵部分一二級醫院提升技術水平和醫療服務能力，提高其與高等級醫院的競爭能力，最終形成一二三級醫院合作分工的局面。但在實際支付過程中，考慮到不同等級醫院醫療服務成本定價差異，各地多采用醫療機構系數，賦予三級醫院更高的權重，一二級醫院較低的權重。因此，一二三級醫院的改革效果可能存在異質性。

表8 報告了不同等級醫院的異質性分析結果。結果顯示，醫保支付改革使得不同等級醫院患者單次住院費用顯著下降，整體而言，三級醫院下降27.0%、二級醫院下降10.3%、一級醫院下降27.0%。分樣本看，DRG 支付改革對三級醫院的影響最大，使得三級醫院單次住院費用下降35.6%，其次是二級醫院，但使二級醫院單次住院費用上升17.3%。相反，DIP 支付改革對一級醫院的影響最大，使得一級醫院單次住院費用下降27.6%，其次是二級醫院，下降20.5%，最后是三級醫院，僅下降7.4%。

表8 不同等級醫院的異質性分析

不同等級醫院的異質性分析結果表明，一是，DRG 支付在較大程度上降低了三級醫院的住院費用，符合政策預期。因部分DRG 病組的平均支付價格多由三級醫院決定，這也就意味著，二級醫院可能會在改革中受益，出現單次住院費用上升的現象。二是，DIP 支付對三級醫院控費效果較弱，也從側面說明，在分組較細的情況下，對規范醫院特別是高等級醫院診療行為的作用有限。

六、結論與討論

本文以各地在不同年份開展的DRG/DIP 支付改革作為“準自然”試驗，實證研究了DRG/DIP 支付改革的控費效應，并以政策覆蓋范圍（區域覆蓋和制度覆蓋）、供方行為（縮短住院天數和分解住院）作為機制變量，進一步探討了其背后的機制，最后分析了不同參保類型、不同等級醫院的異質性。

本研究主要有三點發現：第一，DRG/DIP 支付改革的控費效應，主要表現在對參保患者單次住院費用上，對參保患者同種疾病的年住院總費用沒有影響。其中，DRG 支付改革導致參保患者單次住院費用下降27.2%，DIP 支付改革導致參保患者單次住院費用下降11.7%。第二，機制分析表明，在全市實施DRG/DIP 支付改革，更有助于強化控費效果。這解釋和支持了國家醫保局《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》關于“到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構”的政策要求。但同時，DRG/DIP支付改革改變了醫療機構的激勵方向，單次支付標準既定下，DRG 支付會導致醫療機構出現縮短住院天數和分解住院行為，DIP 支付則主要導致醫療機構分解住院，即DIP 支付可能存在通過提高參保患者月住院次數，做大“點數”的行為。第三，異質性分析表明，DRG/DIP 支付改革對不同參保類型患者、不同級別醫院單次住院費用的影響程度不同。分支付方式看，DRG 支付使得職工醫保患者單次住院費用下降44.5%，卻使居民醫保患者單次住院費用上升11.8%；DIP 支付使得職工醫保患者單次住院費用下降17.7%，居民醫保患者單次住院費用下降11.2%。同時，DRG 支付使得三級醫院單次住院費用下降35.6%，但使二級醫院單次住院費用上升17.3%；相反，DIP 支付使得一級醫院單次住院費用下降27.6%，其次是二級醫院下降20.5%，三級醫院僅下降7.4%。

本文結論對學界與政策制定者具有一定的啟示意義。在政策含義上，本文得出的DRG/DIP支付改革控費效應的存在，為我國推進醫保支付方式改革提供了論據。機制分析中發現的覆蓋范圍對控費效果的積極作用，一定程度上支持了國家醫保局DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的必要性，為政策制定者盡快擴大支付改革覆蓋范圍提供了依據，DRG/DIP 支付導致的分解住院行為也為醫保部門提供了基金監管方向；異質性分析中發現的DRG/DIP 支付對不同參保類型患者影響的顯著差異，肯定了DRG/DIP 支付改革對緩解“過度醫療”的積極作用，而DRG/DIP 支付對不同級別醫院影響的顯著差異，也支持了當前DRG 支付更適應高等級醫院、DIP 更適應低等級醫院的政策判斷。但同時，我們需要反思的是，DRG/DIP 支付改革帶來的政策負效應：如醫院傾向做大工作量以保證收入不下降、患者需多跑幾次才能看好病，在未來政策制定中如何加以防范，才能最大程度保障參保人的利益和政策的有效性。

當然，限于資料的可得性，我們無法更嚴謹的論證各地因覆蓋病種多寡可能對DRG/DIP控費效果產生的影響。另外，我們還無法判斷，參保患者單次住院費用的下降是否還存在其他影響渠道，比如住院成本往門診轉移、高等級醫院通過醫共體將輕癥患者釋放到下級醫院等，這都需要作出進一步的實證研究。