術后各階段胃癌及結直腸癌患者對支持性照護的需求狀況及其影響因素

蕭雪英 陳清鋼 張瑩瑩 曹玉華 古菊

結直腸癌是我國常見的消化道系統癌癥之一，占比9.87%，死亡率占全部惡性腫瘤死亡的8.01%[1]，我國胃癌死亡例數和發病例數分別占全球胃癌死亡和發病的42.6%和 45.0%[2]。目前手術、輔助化療、放療等是兩種癌癥的主要治療方案。面對癌癥確診后的家庭角色改變，術后不適癥狀、社會和經濟方面的挑戰以及反復的化療出現的不良反應等，給患者生理和心理帶來巨大痛苦，嚴重影響患者的生活質量[3]。現有的治療理念中，護理人員更注重關注患者軀體不適癥狀的改善，心理、社會適應等問題關注度稍差，另一方面，在短期的住院時間里，患者需要接受大量的康復信息及護理干預措施，在出院后往往難以系統性、連續性地干預，難以滿足患者在治療周期間各個階段出現的生理、心理、情感等需求。支持性照護護理是指為癌癥患者或受癌癥影響的人提供必要的服務，以滿足他們的信息、情感、精神、社會和身體需求[4]。Fitch[5]將支持性照護定義為在癌癥診斷前后、治療期間和治療結束后,由癌癥患者或者曾經患癌癥而目前處于康復期的患者,圍繞生存、緩解和喪親的問題,為滿足自己生理、信息、實踐、情感、心理、社會、精神的需求而確定的必需服務。胃癌和結直腸癌術后及化療出現的消化道癥狀尤為明顯，伴隨著癌癥帶來的疼痛，除了希望對癥狀的緩解治療，漫長的治療也會使患者在治療過程中容易出現心理問題，對家庭照護者產生的依賴加重、對疾病相關信息渴求[5]。目前國內對胃癌和結直腸癌癥患者的支持性照護需求的研究不多。本次研究對胃癌及結直腸癌患者入院后不同時期進行調查，了解患者在術后及化療期間各個階段對支持性照護的需求情況及其影響因素，以利于制定相應的護理干預方案，滿足患者需求，提高患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2019年8月—2020年7月廣州某三級甲等腫瘤專科醫院首次確診胃癌及結直腸癌患者101例為調查對象。納入條件：18歲以上；首次確診為胃癌或結直腸癌；意識清楚，具有閱讀及書寫能力，知情同意且自愿參與本次研究；排除條件：患有其他癌癥；癌癥晚期，合并其他嚴重疾病，無法進行手術及化療治療方案；患有嚴重認知功能障礙或精神疾病，無法正常閱讀溝通，無書寫能力。

1.2 調查內容及工具

（1）支持性照護需求調查簡表：該量表[6]是由Bonevski等在癌癥患者需求問卷CPNQ 量表的基礎上發展的,適合所有成年癌癥患者,能綜合評定出患者各個方面的需求。該量表的評估內容包含健康信息、照顧與支持、心理、生理與日常生活、性需求5個維度，共34個條目。每一項分為5個程度,從不需要幫助到高度需要幫助,其5個領域的Cronbach’sα系數 0.87～0.96。

（2）生命質量測定量表：由歐洲癌癥研究與治療組織(European organization for research and treatment of cancer)開發的QLQ—C30調查量表[7]應用廣泛，該量表總的Cronbach’sα僅系數為0.703，15 個維度的 Cronbach’sα系數 0.663～0.824。

（3）醫院焦慮抑郁量表：醫院焦慮抑郁量表（HADS）調查量表共有14個條目，由其中7個條目構成評估焦慮的亞量表，另外7個條目構成評估抑郁癥狀的亞量表，HADS總體量表的Cronbach’sα系數為 0.879、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’sα系數分別為 0.806、 0.806[8]。

1.3 調查方法

由科室統一培訓的6名調查人員于患者入院時、術后3 d、出院當天、術后1個月、術后3個月發放問卷。調查前，調查人員使用統一的指導用語，為患者解釋調查目的、內容、時間、知情同意等信息，對于不方便填寫的患者，調查人員在患者閱讀問卷內容后，指導患者家屬協助填寫問卷，問卷完成后由調查人員負責回收評估，指導患者完善及正確填寫問卷。問卷由兩名調查人員雙人核對錄入。本次研究共調查到116例患者，中途因個人意愿或病情進展未完成調查15例，完成率87%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“均數±標準差”描述，多組間均數比較采用單因素方差分析；不同時間點均數比較采用重復測量方差分析；兩兩比較采用LSD法。多因素分析采用線性回歸模型。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后各階段胃癌及結直腸癌患者對支持性照護的需求狀況

支持性照護需求總分各階段差異有統計學意義（P＜0.05），呈現先升高，后降低趨勢，術后3個月基本恢復至術前水平，并且5個維度各階段的變化趨勢基本一致，但心理需求和健康信息需求兩個維度評分各階段差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 支持性照護需求總分不同時間點間差異比較（n=101）

2.2 不同階段胃癌及結直腸癌患者術后支持性照護需求狀況的單因素分析

單因素分析結果顯示，支持性照護需求總分在出院當天不同家庭人均月收入間差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間點差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 支持性照護需求總分不同時間點單因素分析

續表

2.3 生命質量、抑郁、焦慮對不同階段胃癌及結直腸癌患者術后支持性照護需求的的影響

以支持性照護總分為因變量，在不同時間點的生命質量總分、抑郁評分、焦慮評分作為自變量，分別進行多元線性回歸分析。結果顯示，焦慮和抑郁與入院當天、術后3 d及術后3個月支持性照護需求有關，而生命質量除入院當天外，與各階段支持性照護需求有關均相關，為正相關關系（P＜0.05），見表3。

表3 術后各階段胃癌及結直腸癌術后患者支持性照護需求影響因素回歸分析（n=101）

3 討論

3.1 不同時間點支持性照護需求得分特點分析

根據本調查研究結果分析，支持性照護需求總分在中術后3 d、出院當天、術后1個月的支持性照護需求總分均顯著高于入院時和術后3個月。Boyes等[9]等在研究中發現這可能與患者術后患者仍處于身體恢復期，患者面臨術后切口疼痛，長時間禁食狀態，活動受限，術后技能及自理能力下降，對支持性照護需求較大。從手術結束3 d至術后1個月，由疾病狀態轉變為生理和精神康復狀態，患者通過功能鍛煉逐漸恢復身體技能，也從被動接受照護逐漸轉換成主動，旨在恢復較為正常的理想生活狀態。

生理和日常生活需求總分在術后3 d至術后1個月時間點高于入院時和術后3個月的總分，在術后3 d時該維度需求總分達到最高，大部分原因是由于胃癌及結直腸癌患者多數是開腹手術，手術雖是一種治療方案，也是對身體的一種打擊，術后帶來的切口疼痛及常見的電解質紊亂、低蛋白血癥及貧血等術后并發癥常常會導致患者自覺疲憊，不僅如此，切口疼痛也會使患者活動量驟減，自理能力減低，并影響睡眠情況，導致作息不正常。疲憊狀態導致患者無法做往常能做的事情，對生理和日常生活的支持需求增加[10]。在快速康復的治療理念下，患者住院時長縮短[11]，身體進一步康復常常會延長至出院后時段，居家康復成為趨勢，由于大病初愈，出院后大部分患者疼痛需求得到滿足，但仍處于康復期，在飲食、活動及社會適應方面有較高需求[12]，胃癌及結直腸癌術后患者多面臨腸道功能的改變，如腸脹氣、腹瀉與便秘交替、排便不盡、排便不易控制、排便方式轉變等，導致正常生活與社會交往受阻，并容易出現自卑、恐懼等負性情緒，并且患者對日常活動較為謹慎[13]，出院后至術后1個月生理及日常生活需求仍高于入院時的需求。因此，術后應關注患者的疼痛情況及活動耐力情況，通過積極改善消除負面影響，減輕患者疼痛，指導患者加強營養攝入等措施，盡量滿足患者需求，以加速康復。出院時給予患者鍛煉指導，對于不同年齡及身體素質患者，制定相應的健康鍛煉宣教及飲食宣教，保持每日足夠且適量的活動量，增強身體機能及免疫力，滿足患者生理及日常生活需求。

消化道手術由于手術方式不同，結直腸癌手術在切除及清掃范圍可能會涉及直腸、膀胱、精囊、尿道和性器官的神經分支，對部分留有腸造口患者性功能影響明顯，男性常見的性功能障礙有勃起功能障礙和逆行射精[14-15]。一部分胃癌及結直腸癌術后患者性感受發生變化或性功能出現障礙，常常由于患者病后角色轉變對自身形象改變從而導致自尊和自信心受損，認為自身失去吸引力[16]。而患者在術后康復期時，性伴侶常常擔心性生活不利于患者康復或者害怕弄傷部分留有造口患者[17]，這種謹慎會引起患者自卑心理，減低患者自尊心和自信心。患者在身體逐漸康復過程中，對于性感受改變及性功能恢復的信息需求增加，因此有需要在患者出院時及后續返院復查或后續放化療、靶向免疫治療等時段，給予相應心理疏導，讓患者接受自身形象變化，詢問患者有無相關信息需求，征求同意邀請患者伴侶一同接受相關知識宣教，指導部分造口患者伴侶適應患者造口狀態的軀體，在性生活前處理造口排泄物所帶來的味道[18]，建立良好的性關系。

術后3 d支持性照顧需求總分顯到達峰值，接著呈下降趨勢，說明患者術后渴望能得到更多家庭照護者的支持，以幫助自己度過難關，增強信心面對術后康復及預后問題，而且也較為重視醫護人員給予的認同感，希望滿足自己的手術后的基本生理需求[19-20]，在這個階段患者會對家庭照護者及醫護人員有較大的心理依賴，因此在護理過程中需要加強與患者的溝通，耐心傾聽患者感受，鼓勵患者表達，盡可能滿足患者的一些基本需求，促進患者角色狀態轉換的心理構建，促進患者康復。

3.2 不同階段胃癌及結直腸癌患者術后支持性照護需求狀況的影響因素分析

3.2.1 生命質量 生命質量與術后3 d、出院當天、術后1個月和術后3個月的支持性照護需求有正相關關系。生命質量測定總分越高，則代表生命質量越差，一些老年患者由于大手術帶來的巨大打擊，導致術后康復進程延緩，支持性照護的需求也會越高。由于術后創傷帶來的影響，導致患者體力減退，身體虛弱而導致活動減少，且胃癌及結直腸癌是腹部手術，腸功能恢復較慢，常伴隨腹部脹氣、惡心嘔吐等消化道癥狀，這些不適癥狀的持續會直接或間接影響患者睡眠及心理情緒，導致生活質量降低[21-22]，支持性照護需求也相應增高。

3.2.2 焦慮狀態 醫院焦慮抑郁評分分為焦慮癥狀及抑郁癥狀評分兩部分，焦慮評分在入院時及術后3個月后均明顯影響支持性照護需求，可能是入院時患者擔心癌癥良惡性程度[23]，及迫切希望檢查及手術時間能夠盡早安排，另一方面對即將面臨的手術治療有較大的恐懼，隨之而來的經濟壓力也讓患者產生焦慮，從而支持性照護需求升高。術后大部分胃癌及結直腸癌患者都會經歷放化療、靶向免疫等治療，每個療程結束后可能擔心藥物對自身癌癥的敏感性不強，害怕復發或轉移情況，使患者的相關需求進一步增加。因此需要護理人員在入院時充分解釋并且及時告知檢查及手術安排，非手術治療階段應注重患者的心理變化，加強引導，減輕患者心理負擔。

3.2.3 抑郁評分 抑郁評分與患者術后3 d支持性照護需求的有相關關系，這可能與患者難以適應術后劇烈疼痛、全身不適等癥狀和自身形象改變從而產生悲觀情緒有關。

4 小結

本次研究不同時間段胃癌及結直腸癌患者的支持性照護需求的動態變化，支持性照護需求評分量表的生理和日常生活、照顧與支持、性信息需求維度在不同時間點都呈現差異，提示護理人員在不同時間點應全面分析患者需求，有側重點提供護理措施，滿足患者支持性照護需求。通過研究，生命質量與焦慮抑郁也會影響不同時間點患者的支持性照護需求，在臨床中應注重患者生活質量，關注心理狀況，盡早進行有效干預。