基于AHP-TOPSIS法量化評價腦膜瘤切除術預防性抗菌藥物合理性

王阿明，尹存林，胡 曄，張亞明，黃 磊

0 引言

腦膜瘤(Meningiomas)是中樞神經系統最為常見的原發性腦腫瘤之一，絕大多數腦膜瘤都是良性的，但如果不進行處理，往往會誘發較為嚴重的并發癥[1]。治療腦膜瘤的標準流程主要包括手術及化療。相關文獻資料顯示,對于進行顱骨切開腦膜瘤切除術患者需預防性使用抗菌藥物[2]。一項納入4 500余例進行清潔開顱手術患者的研究中，未預防性使用抗菌藥物組的術后感染率顯著高于預防組[3]。目前,臨床對于該類手術預防性抗菌藥物的使用仍存在普遍不合理情況，但仍沒有一套系統性評價方法來綜合評價該類手術預防性抗菌藥物使用的合理性。因此,本研究通過將層次分析法(Analytical hierarchy process，AHP)與逼近理想解排序法(Technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)[4]相結合，對腦膜瘤手術預防性應用抗菌藥物進行點評，以期為量化評價該類手術預防性抗菌藥物的合理性提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 通過HIS系統收集2020年1月至2021年12月在鹽城市第一人民醫院(以下簡稱“該院”)行腦膜瘤切除術的住院患者。納入標準：①病例信息完整；②行腦膜瘤手術且預防性應用抗菌藥物的患者；③住院天數>3 d；④術前無感染癥狀。排除標準：①信息缺失；②死亡病例。

1.2 評價方法 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)、《EANO指南：腦膜瘤的診斷與治療》(2021版)及藥品說明書等相關文獻資料[2,5-7]，并結合藥學、臨床、醫務科等相關專家意見，建立腦膜瘤切除術預防性抗菌藥物評價細則，具體見表1。

表1 腦膜瘤切除術預防性應用抗菌藥物評價標準

2 數據統計

2.1 評價指標權重的確定 基于AHP法對各項指標進行兩兩對比并進行重要性評價，結果形成判斷矩陣。指標層共11項，分別用n1、n2,…,n11表示，按照Satty等[8]提出的1～9標度評價方法，邀請藥學及臨床4位專家對評價指標進行兩兩比較及重要性評價，收集評價結果，計算各指標的平均值，構建判斷矩陣。再對矩陣值進行加權算術平均，對上述結果進行歸一化處理，得到權重向量W[9]。對權重向量進行一致性檢驗RCR[10]，若RCR<0.1，表示一致性通過。從而得到腦膜瘤手術預防性抗菌藥物使用各項評價指標的權重。

2.2 點評腦膜瘤手術預防性抗菌藥物使用合理性 對符合納入標準的82份病例按照表1的評價細則進行評價，按照病例符合指標層對各項指標的結果進行記分。每小項符合的記10分，共11項，滿分110分；部分符合的按照符合度賦予3、5、7等不同分值；完全不符合的記0分。采用賦權TOPSIS找出最優解與最劣解，計算每個獨立病例與最優解及最劣解之間的距離，并計算出相對接近程度Di，用Di值與1的接近度來表示預防性抗菌藥物使用的合理性，Di≥0.8為使用合理，0.6≤Di<0.8為使用基本合理，Di<0.6為使用不合理[11]。

3 結果

3.1 病例情況 根據納排標準，最終入選腦膜瘤患者82例，其中男性23例(28.05%)、女性59例(71.95%)；平均年齡(58.78±11.79)歲，年齡范圍為30～84歲；平均住院時間(23.55±8.62) d。

3.2 指標層權重 運用AHP法確定評價指標權重n1、n2,…,n11的值分別是0.266、0.146、0.080、0.033、0.028、0.185、0.062、0.099、0.024、0.020、0.057。一致性比率RCR 0.093，小于0.1，通過一致性檢驗。

3.3 最優解及最劣解 通過對腦膜瘤手術預防性抗菌藥物的病例進行點評，并將點評結果錄入加權TOPSIS處理表，得到最優解為{10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10}及最劣解為{0、10、10、10、10、0、0、0、0、0、10}。具體見表2。

表2 各指標層的相對權重、最優解及最劣解

3.4 腦膜瘤切除術預防使用抗菌藥物合理性 對82例病例進行點評，其中Di≥0.8的合理病例37例(45.12%)，0.6≤Di<0.8的合理病例16例(19.51%)，Di<0.6的病例29例(35.37%)。具體見表3。

表3 相對接近度分布及評價結果統計

4 討論

4.1 量化評價體系AHP-TOPSIS法的建立 如何評價藥品使用的合理性是目前醫院管理中面臨的實際問題，傳統的評價方法無法體現不同評價指標重要性的差異，導致點評結果缺乏客觀性，不能滿足實際工作的需求[12-13]。本研究基于AHP原理，將腦膜瘤手術預防性抗菌藥物合理性評價相關問題，從層次化、系統化的角度進行剖析，構建多因素的層次分析結構，將各因素進行兩兩對比，確定各因素的相對重要程度，再對各因素的相對權重進行一致性檢驗，來確保結果的合理性。再采用可量化的藥物使用合理性評價方法即TOPSIS法[14-15]，該法是目前多目標決策中常用的評價方法，其通過將原始數據構建成歸一化的數據矩陣，計算出有限個案與理想化解的接近程度，從而來評價個案的合理性[16]。應用AHP計算的各因素權重對TOPSIS法進行賦權，再利用加權后的TOPSIS法進行點評，從而體現各因素對整體評價結果的影響，得到更加合理化的點評結果。

4.2 AHP-TOPSIS法在腦膜瘤手術預防性抗菌藥物使用評價中的應用 腦膜瘤是最為常見的原發性中樞神經系統腫瘤，手術切除腦腫物是最為常見的處理方式，對于該類手術圍術期應預防性給予抗菌藥物，以降低圍術期感染風險。然而該類手術圍術期預防性抗菌藥物的使用合理性涉及多個相關因素，面對該類多屬性決策相關問題，往往難以獲得臨床的認可。而通過AHP-TOPSIS法進行評價，能夠更加全面系統地評價該類手術的合理性，且更加簡明扼要，更容易獲得臨床認可。本研究對82份腦膜瘤切除術患者的病例進行點評，發現相對接近度(Di)<0.6的病例數為29份(35.37%)，可以發現臨床在該類手術的預防性抗菌藥物的合理使用上仍存在不足。進一步分析導致不合理的原因，發現其主要存在的問題包括藥物選擇、術前用藥時機、術中用藥及術后用藥療程等方面。①藥物選擇不合理。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[5]及相關指南文獻推薦，對于該類手術患者預防性抗菌藥物推薦選用一、二代頭孢菌素類，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高危患者可選用萬古霉素，頭孢菌素過敏者可以選用克林霉素、萬古霉素進行預防。在點評過程中，發現該院82份病例中預防藥物遴選不合理15例(18.29%)，主要不合理遴選藥物包括頭孢西丁、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢他啶。針對上述不合理情況，臨床藥師應加強對臨床醫師預防性抗菌藥物合理使用的宣教，增加醫師對藥物相關知識的認知度，并每年進行相關知識考核。同時，臨床藥師對相關科室進行預防性抗菌藥物品種的限定，并通過合理用藥系統進行實現，針對相關手術，推薦醫師進行相關預防性抗菌藥物選擇。②術前用藥時機不合理。該院82例患者中，未在術前0.5～1 h內用藥的病例數為19例(23.17%)，其中醫囑顯示備用的病例數為12例(14.63%)。針對該類不合理現象，通過進入臨床宣教，明確預防性抗菌藥物醫囑開具時，應在囑托醫囑里明確表明術前0.5～1 h使用，未明確標明的將由醫務科進行考核。③術中用藥時機不合理。82份病例中手術時間>3 h或術中出血量>1 500 ml的患者未術中追加抗菌藥物的病例數為40例(48.78%)。在手術時間較長的情況下，未在術中追加抗菌藥物的現象更為普遍。結果表明，部分醫生未能很好地理解藥物的藥代藥動學特點、掌握藥物的有效血藥濃度范圍。臨床藥師應加強對醫師該類知識的培訓。④術后預防用藥療程不合理。82份病例中術后用藥時間長的病例數27例(32.93%)。研究表明，過度延長預防性用藥時間并不能進一步提高預防效果[7]。部分醫師認為對于存在切口引流的患者應當給予較長時間的抗菌藥物。相關指南及共識均不建議對于存在切口引流的患者延長預防用藥時間[17]。對于預防用藥時間過長，可通過信息系統限制術后預防用藥時長，預防時間達到時，通過系統提示醫師關閉醫囑，對于存在感染高危患者或者需要治療用藥的患者，采用臨床藥師會診制度，從源頭限制。進一步加強該院該類手術術后圍術期預防性抗菌藥物的合理使用。

本研究顯示，藥物合理性點評是由多因素構成的一個復雜性問題。傳統的點評方法注重點評某一指標，將每一指標的重要性趨同化，同時缺乏一致性的評價標準，主觀性大，往往導致不同人點評的結果差異性較大。本研究采用一種多屬性決策問題中常用的方法AHP，通過將腦膜瘤切除術預防性抗菌藥物使用合理性問題，按照其不同評價指標的屬性，建立梯階層次，使得評價指標覆蓋術前、術中及術后等多個方面，充分考慮到各因素對點評結果的影響。然后通過結合專家意見，按照1～9標度評價方法將指標進行兩兩對比[8]，按照每個元素的重要程度進行賦值，根據結果構建判斷矩陣，并對判斷矩陣進行一致性檢驗，使得判斷矩陣滿足一致性要求，從而確保權重計算的合理性。將上述權重結合到TOPSIS法中，對每一個腦膜瘤切除術預防性抗菌藥物病例的合理性進行評價，從而精確反映出各評價方案之間的差距。同時TOPSIS法能充分利用每一個評價案例的信息，從而更加全面、系統地評價案例預防性抗菌藥物的合理性。同時，該類點評方法能夠將模糊的合理性相關問題轉化為可視化的數值比較，更加合理、生動。通過數值比較，發現臨床使用過程中存在的問題，能夠更加有針對性地開展藥學干預及用藥宣教，為醫院藥物合理應用管理帶來便利。

綜上所述，AHP-TOPSIS法在腦膜瘤切除術患者預防性抗菌藥物點評中應用是切實可行的。通過本研究，發現該院在腦膜瘤切除術中不合理使用預防性抗菌藥物的情況仍存在，臨床藥師應加強術前、術中、術后預防用藥干預，督促整改，醫院考核部門應加強考核，共同促進臨床用藥的合理性。