馬拴全教授運用涼清透三法治療銀屑病經驗

余永博 王李雯 李 琦 張睿青

(1.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學附屬醫院皮膚科,陜西 咸陽 712000)

銀屑病是由免疫介導的慢性炎癥性皮膚病,其發病主要與遺傳因素、環境因素及免疫因素相關,通常伴隨終身[1]。銀屑病是一個全球性的疾病,據流行病學顯示,其在美國成年人群中發病率為3%～4%[2],我國發病率約0.47%[3]。銀屑病作為皮膚科難治性疾病,病程纏綿且易復發,可對患者心理健康造成極大影響,部分患者甚至可出現焦慮、抑郁甚至自殺行為。現代醫學對于銀屑病的治療主要采用激素類、維A酸類以及免疫抑制劑等[4-5],短期內療效尚可,但遠期復發率高,且副作用明顯。生物治療是近年來的新興治療方法,其短期效果頗佳,但長期的療效及安全性仍需進一步觀察[6]。中醫藥在治療銀屑病方面積累了豐富的經驗,且療效也在臨床中得以驗證。

馬拴全,主任醫師、教授,陜西中醫藥大學碩士研究生導師,陜西省名中醫。馬拴全教授從事中醫外科臨床、教學及科研工作四十余載,尤其對皮膚病的臨床診療有深入的研究和豐富的經驗。我們現將馬拴全教授運用涼、清、透三法治療銀屑病的經驗介紹如下。

1 病因病機

銀屑病屬中醫學“白疕”“干癬”“白殼瘡”等范疇。《諸病源候論·干癬候》中對銀屑病的病機做了較為詳細的論述,其言:“干癬,但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也。皆是風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生?！闭J為風、寒、濕乃為發病關鍵,風濕之邪侵襲腠理,復加寒濕引動,導致機體氣血陰陽失常,從而出現紅斑鱗屑、皮膚瘙癢等癥狀表現?！锻饪普凇分袑y屑病的病因病機歸結于“總皆血燥風毒客于脾肺二經”,認為其發生與血燥、風邪兩大病理因素密切相關,病位在脾、肺,病機以虛實夾雜為主?！夺t宗金鑒》言:“白疕之形如癢疥,色白而癢多不快,固有風邪客于肌膚,亦由血燥難榮外?！敝赋鲢y屑病多由體內蘊熱偏盛,加之感受風熱邪氣,郁而化熱,血熱生風所致。馬拴全教授總結認為,銀屑病主要是由于素體血分蘊熱,熱毒熾盛,灼燒津液,營血虧耗,生風化燥,導致肌膚失養所致,其病變基礎為血分蘊熱,熱邪郁伏于腠理,不得透發,病勢纏綿,隨著疾病的發展,可以出現血熱、風燥、熱毒等病理因素。

1.1 血熱內蘊為發病之本 《瘍科綱要》言:“外瘍為病,則熱病其多數也。”馬拴全教授在臨床診療中發現,銀屑病患者在體質類型上多屬偏陽質,對風、熱、燥等陽邪具有易感性。素體血分蘊熱,或外感風寒濕熱毒邪,致肺熱熾盛,傷及營血,或七情內傷,氣機壅滯,郁久化火導致心火亢盛,或飲食不節,致脾胃受損,脾虛濕蘊,郁久化熱,從而引起紅斑鱗屑。

1.2 熱蘊日久,生風化燥 馬拴全教授認為,風、燥二邪貫穿銀屑病的始終。風為百病之長,銀屑病病程纏綿,遷延不愈,久則耗氣傷津,氣血匱乏,生風化燥,難以濡養肌膚,或素體血熱,復感外邪,外邪入里化熱,煎灼津液,肌膚失養則發本病。早期病性以實證為主,中晚期多以虛實夾雜為主。

1.3 熱毒熾盛,氣血兩燔 《重訂通俗傷寒論》言:“火盛者,必有毒?！睙崾⑹嵌井a生的基礎,熱邪久聚成毒[7]。馬拴全教授認為,銀屑病早期多以熱邪為主,由于疾病早期遷延,失治誤治,或未重視血熱之本,致使熱邪局部壅聚,不能排出體外,會日久生毒,熱壅毒盛,或平素偏嗜辛辣刺激之品,熱邪內蘊,郁久化熱,熱毒瘀積肌膚不能透達于外所致。

2 以涼、清、透三法為治療核心

馬拴全教授認為,血熱導致銀屑病皮損紅斑、瘙癢的產生,而血燥則導致鱗屑的生成,故從血論治應為本病治療的關鍵,并在此基礎上提出了以涼、清、透三法為核心的治療大法,并貫穿始終。

2.1 所謂涼,即涼血消斑 此乃治療銀屑病的核心。銀屑病好發于青壯年,氣血旺盛,臟腑充實,《靈樞·天年》有言:“人生三十歲,五臟大定,肌肉堅固,血脈盛滿,四十歲,五臟六腑十二經脈,皆大盛以平定?！彼伢w熱盛,復感外邪,易從陽化熱,血熱內蘊,外壅肌膚,則見皮損基底部顏色鮮紅,鱗屑較厚,遇熱加重,可伴口渴、咽干,便干溲赤,舌紅,或邊尖紅,脈細數?！稖責嵴摗费?“入血就恐耗血動血,直須涼血散血?！瘪R拴全教授針對血分蘊熱這一主要病機,認為熱邪充盛,有內郁迫陰之象,故治療時應甘寒與苦寒并用,以清解之品涼解血分邪熱,如生地黃、玄參、紫草、蒲公英、天花粉、赤芍、牡丹皮等以涼解血分、營分熱毒,對于血熱毒盛者,可加用水牛角以增強清心涼血之功。

2.2 所謂清,即清熱解毒 熱熾氣營,怫郁化熱成毒,《金匱要略心典》言:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂?！卑l于皮膚則見皮損焮紅,皮疹增多,色澤淡暗,上覆大量細小鱗屑,常伴身熱惡寒,便干溲赤?！夺t學入門》言:“疥癬皆血分熱燥,以致風毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬。”熱者寒之,治熱以寒,故馬拴全教授常選用連翹、板藍根、野菊花、紫花地丁等清解火毒熱邪,瀉其實熱。連翹味苦,性微寒,被稱之為“瘡家圣藥”,配合涼血之藥,大敗熱毒,氣血兩清。馬拴全教授還尤喜用地膚子和白鮮皮配伍,地膚子偏于除濕熱與風熱,祛風止癢,白鮮皮清熱解毒,兩藥皆為苦寒之品,相伍可達清熱利濕止癢的功效。現代藥理學研究表明,地膚子中所含有效活性成分總皂苷及白鮮皮中的白鮮皮多糖具有抗炎、抗過敏作用[8-9]。

2.3 所謂透,即暢通玄府,透邪外出 玄府,即《內經》所言“腠理”“汗孔”。《類經》言:“汗屬水,水色玄,汗之所居,故曰玄府?！北局负箍锥浴ｋ砝硎峭庑叭肭秩梭w的門戶,《素問·舉痛論》言:“有所閉塞者,不能為用也?！彪砝碛糸],氣血津液運行不暢,形成氣滯、濕阻、血瘀等不同的病理變化?！锻饪泼劁洝费?“皆由毛竅受風濕之邪,皮膚無氣血之潤,毒乃伏之而生癬矣?！蓖飧酗L邪,侵襲腠理,使腠理開闔失常,氣機不暢,郁久化熱,熱入營分,燔灼氣血津液,則見新發皮疹,顏色暗淡?！吨T病源候論》指出:“凡瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而往來于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也?！瘪R拴全教授認為,治療時應發散風熱,宣散表邪,以調理氣機,滋陰養血,以防功伐太過,再傷營血,使病情加重。辛散首選金銀花、浮萍、薄荷、荊芥、牛蒡子、菊花等輕瀉之品,取其辛能散風之義,以疏通氣機,給邪以出路,透邪外出,取“入營猶可透熱轉氣”之意。滋陰養血常選用天冬、麥冬、黃精,使祛邪不傷正,清熱不傷陰。

2.4 顧護脾胃 《脾胃論》有言:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?！庇盅浴皟葌⑽?百病由生?！逼⑽笧楹筇熘?因過食辛辣刺激之品,而導致脾胃運化功能失調,內生痰濕,郁久化熱,熱入血分,犯于肌表,又濕邪黏滯,易阻滯氣機,加之后天化源匱乏,營血虛少,致肌膚失養。邪盛正衰,正氣不足無以抗邪,使邪氣留戀于人體,則病情反復,纏綿難愈[10]?；虿糠只颊唛L期大量運用清熱解毒、涼血化斑之涼寒藥物,導致耗氣傷胃,損傷脾胃陽氣。臨床上此類皮損常以四肢尤甚,色淡,周圍有浸潤感,鱗屑不厚,瘙癢較重,可伴有腹痛。馬拴全教授善用補益脾氣、健脾化濕之品,常以黃芪為主藥,配以白術、茯苓、薏苡仁、山藥、黨參等,以培其本,顧護脾胃。

3 見微知著,特色診治

3.1 強調三因制宜,辨證論治 三因制宜理論最早來源于《內經》,即因時、因地、因人制宜[11]?！端貑枴毭握摗费?“人以天地之氣生,四時之法?！闭J為人體是一個有機的整體,時間的改變和環境的變化都會對機體產生一定的影響。馬拴全教授在臨證治療時常強調要結合天時氣候、地域環境及人體體質對疾病的影響,提倡個體化治療,針對不同的人,隨證遣方,靈活運用。

3.1.1 因時治宜 銀屑病冬季發病最多,夏季發病最少,呈“冬重夏輕”的季節特征[12]。人體的生命活動應順應冬夏往來的四時規律,冬季陽氣封藏,為一年陽氣最為薄弱之時,此時人體陽氣亦順應冬季封藏之規律,陽氣不足,難以溫煦肌膚,故氣血瘀滯腠理致病發。這與銀屑病冬重夏輕的規律不謀而合。故需根據四時陰陽的變化,做到天人合一。治療上可適量加入滋補腎陰及溫補腎陽之品。腎陰虛時,加用熟地黃、山茱萸等入腎經以滋腎陰;腎陽虛時,加用北沙參、麥冬、淫羊藿、鹿角霜等以振奮陽氣,祛邪外出,而達到治療疾病的目的。

3.1.2 因地治宜 現代醫學研究認為,銀屑病寒冷地區發病率高于溫暖地區[13]。北方呈多風、多寒、多燥的氣候特點,風、寒、燥為發病的主要因素,且久病耗傷津液,陰液不足,氣血失和,易化燥生風。治療上適當選用養血潤燥之品,如當歸、阿膠、龍眼肉等補血養血、滋陰潤燥。銀屑病中醫證候流行病學調查顯示,南方地區多潮濕,患者證候類型多屬血瘀血燥型[14],故在治療上善用丹參、紅花、桃仁、牛膝、雞血藤活血養血,配以清利濕熱之品,如白鮮皮、苦參、黃芩等。

3.1.3 因人治宜 馬拴全教授在診治銀屑病時,針對兒童銀屑病,尤為注重對患者咽部的觀察,查體多可見咽部充血及扁桃體腫大,詢問病史近期加重時多伴上呼吸道感染。臨證處方加用玄參、牛蒡子、薄荷、金銀花、連翹、板藍根、山豆根清熱解毒,利咽消腫。銀屑病的發生與情志因素有關,情志內傷,導致肝氣郁結,肝郁化火,血熱相搏發于皮膚。平素情緒不暢者,根據“木郁達之,火郁發之”的原則,治宜調暢氣機,清心瀉肝,涼血化斑,使氣行瘀散,斑塊乃消。常以柴胡、枳殼、薄荷、赤芍、白芍疏肝解郁,調暢情志。氣郁化火者,加梔子、生地黃、牡丹皮清心瀉肝。

3.1.4 辨證論治 馬拴全教授在臨床上依據患者病情發展,常辨病與辨證相結合,區分濕熱證和寒濕證之別。濕熱證者,因脾虛濕困日久,蘊而化熱,濕熱互結,外客皮膚,證見皮損多呈斑塊型,顏色較深,表面多覆有油膩鱗屑,有時可起膿皰,好發于掌跖、四肢及皮膚褶皺部位,舌紅,苔黃膩,脈沉弦或緩。故治療上以健脾化濕,顧護脾胃為主,輔以清熱利濕、瀉火解毒。方用萆薢勝濕湯加減。寒濕證者,因脾虛甚,虛寒內生,氣血凝滯,復感濕邪而發病。臨床多見皮損多呈大片暗紅色斑,亦可呈點滴損害,鱗屑或多或少,常伴受累關節腫痛,活動受限,寒涼天氣加重。治宜散寒祛濕,補益氣血。方以獨活寄生湯加減。根據病情發生發展,后期若出現寒熱互結,可配伍小劑量附子。

3.2 內外并治 銀屑病應注意內外并治,中藥外治對內服方藥有協同治療作用,能有效地提高臨床療效,減少不良反應,降低復發率[15]。中藥煎湯洗浴患者的局部或全身,一方面可以去除鱗屑,清潔皮膚,另一方面藥浴的溫度可以促進毛細血管擴張并加速血液循環,使得局部血液含氧量增加及微循環得到改善,減輕炎癥的同時提升外用藥物的療效[16]。馬拴全教授在臨診時也多在內服方藥基礎上配合藥浴外治,并自擬藥浴經驗方馬齒莧湯,藥物組成為:馬齒莧、生地黃、蛇床子、地膚子、側柏葉、當歸、金銀花、苦參。水煎1500 mL,加水適量,以水溫38～40 ℃進行藥浴,每日1次,每次15～30 min。方中取馬齒莧、生地黃入血分,清熱涼血,解毒收瘡;當歸為血中之圣藥,活血消斑;蛇床子、地膚子善治濕熱,祛風止癢;側柏葉藥性苦寒,瀉血中壅滯;金銀花清熱解毒,疏風消斑;苦參為治療皮膚疾患之要藥,清熱燥濕,殺蟲止癢。瘙癢甚者可加蒺藜,祛風止癢;皮損肥厚者可加芒硝,以潤燥清火;皮損干燥者加黃芪、黃精生津養血,補氣養陰。酌情選擇卡泊三醇軟膏、冰黃膚樂軟膏、黃連膏、潤膚膏等外涂。現代藥理學研究表明,馬齒莧具有明顯的抗炎作用及免疫調節功能[17];苦參有效成分不但能抑制角質細胞的增殖,同時還可以抑制血管新生相關因子[18];芒硝具有抗炎、瀉下等作用[19]。

4 典型病例

羅某,女,26歲。2020年1月7日初診。主訴:頭皮、軀干、四肢紅斑伴瘙癢反復7年,加重1個月?；颊?年前無明顯誘因于頭皮開始起紅斑、白色鱗屑,偶有瘙癢,后皮疹逐漸擴大,蔓延至軀干和四肢,曾在多家醫院采用中西醫結合治療,病情時輕時重,反復發作?？淘\:頭皮、軀干、四肢可見境界清楚紅斑,部分融合成片,疹色鮮紅,上覆白色鱗屑,易于刮落,可見薄膜現象及點狀出血,自覺瘙癢難忍,納可,眠欠佳,二便正常,舌質淡紅,苔薄黃,脈數。西醫診斷:尋常型銀屑病。中醫診斷:白疕(血熱蘊膚證)。治宜清熱解毒,涼血化斑。方用生元飲加減。處方:生地黃30 g,玄參15 g,水牛角(先煎)30 g,赤芍25 g,牡丹皮20 g,板藍根30 g,蒲公英30 g,野菊花20 g,紫草13 g,金銀花20 g,白鮮皮15 g,炒白術15 g,連翹15 g,防風15 g,浮萍15 g,黃芩13 g,槐花13 g,甘草9 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,7劑。囑其清淡飲食,調暢情志。2020年1月14日二診,頭皮、軀干部紅斑顏色較前變淡,鱗屑減少,但仍有瘙癢,偶有干咳,口干,舌脈同前。初診方加天花粉15 g、牛蒡子15 g,以加強清熱生津、解毒利咽之力。共7劑。后又隨癥加減繼服4周后,皮疹消退,遺留色素沉著斑,瘙癢基本消失,繼續調理以鞏固療效。

按:本例為典型尋常型銀屑病,患者素體血熱,初期復感風熱之邪,發于肌膚,風邪易侵襲陽位,故見頭皮及顏面紅疹。因工作生活壓力過大,長期情緒不暢,氣機郁滯,郁而化火。加之偏嗜辛辣刺激食物,血熱蘊結,故而皮疹范圍逐漸擴大,伴瘙癢難忍?；颊卟〕梯^長,日久難愈,反復發作,則是因熱邪偏盛,正不勝邪所致。馬拴全教授認為本病發生發展中,血熱、風燥乃其發病關鍵,故辨證為血熱蘊膚證。《醫學入門》言:“疥癬皆血分熱燥,以致風毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬。”治療上謹守病機,辨證論治,守法守方,治宜清熱解毒,涼血化斑。方中生地黃、玄參皆為甘寒之品,以涼解營分、血分蘊熱;水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草涼血消斑,取“治風先治血,血行風自滅”之意[20];重用板藍根、蒲公英、野菊花清表里之熱,增強涼血解毒消斑之功;巧用浮萍、金銀花、連翹宣肺發汗,疏散風熱,給邪以出路;配以白鮮皮、黃芩、防風清熱燥濕,祛風止癢;炒白術顧護脾胃,免寒涼之過;甘草調和諸藥,護胃安中。諸藥合用,涼血清熱,解毒消斑,諸癥自除。

5 小結

銀屑病作為是一種常見的易于復發的慢性炎癥性皮膚病,其特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑,以青壯年發病最多,男性發病多于女性,北方多于南方,春冬季易發或加重,夏秋季多緩解[21-22]。目前銀屑病的病因和發病機制未完全明確,一般認為本病的發病與遺傳因素、感染鏈球菌、免疫功能異常,代謝障礙及內分泌變化等有關[23-24]。銀屑病臨床上有四種類型:尋常型、膿胞型,紅皮病型和關節病型其中以尋常型銀屑病最常見,病情較輕,但治愈后容易復發[25]。馬拴全教授認為,銀屑病病程長,易反復發作,發病雖有風襲、毒壅、濕阻等多端,但基本病機總屬血分蘊熱,治療時將辨病與辨證相結合,辨證準確,有的放矢,方可不惑。馬拴全教授遵從治病“必伏其所主,而先其所因”《素問·至真要大論》的原則,重視血熱蘊結之本源治法,“熱者寒之”,采用涼、清、透三法貫穿疾病始終,并注重顧護脾胃,以達到初病杜漸,已病防傳。同時馬拴全教授還根據銀屑病的發生發展特點,倡導三因制宜,個體化治療,并注意飲食、情志調理,加強心理疏導,幫助患者樹立信心,堅持治療,祛邪以達病愈。