吳芳汀主任治療冠心病經驗探析※

袁卓杰 潘婉淳 洪偉武 鄭明嵐 吳芳汀△

(1.廣東省汕頭市中心醫院中醫科,廣東 汕頭 515031;2.廣東省揭陽市慈云醫院康復與疼痛醫學科,廣東 揭陽 522031)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是指因冠狀動脈粥樣硬化出現血管管腔狹窄,甚至閉塞,進而導致心肌缺血缺氧的心臟病[1]。據國內研究表明,我國目前CHD患者已達1100萬人,且呈現年輕化的趨勢。目前CHD的治療主要以擴張血管、抗血小板聚集、調血脂等藥物治療,或經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療,然而存在出血及再狹窄的風險,特別是在CHD早期防治及PCI術后再狹窄防治方面存在一定的局限性[2-3]。中醫在緩解CHD臨床癥狀、延緩疾病進展、改善預后、提高生活質量方面具有獨特優勢。吳芳汀,主任醫師,廣東省中醫師師承薪火工程指導老師,廣東省名中醫,入選2018—2021年廣東省《嶺南名醫錄》。吳芳汀主任從醫30余年,診治CHD有豐富獨特的臨床經驗。現將吳芳汀主任治療CHD的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

CHD在中醫學屬于“胸痹”“真心痛”范疇,歷代醫家對其診治涉及甚多。《靈樞·五邪》提出:“邪在心,則心病痛。”并將其細分為“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等。《金匱要略》則專立“胸痹心痛短氣病脈證治”篇對其進行論述。《諸病源候論》提出“其久心痛者,是心之別絡,為風之冷熱所乘痛也”,主張從“風”論治。吳芳汀主任認為,CHD發病主要與脾胃虛弱和痰濁瘀血有關。

1.1 脾胃虛弱,運化失職 吳芳汀主任認為,CHD的致病基礎在于血管內壁粥樣斑塊,或血小板聚集血栓形成,引起冠狀動脈閉塞,其雖發病急促,然而其血管硬化、斑塊、高凝狀態并非一日而成,多因經年久疾,久病氣虛,斡旋無力,脈道氣滯而成。《諸病源候論》言:“胸痹之證,因虛而發。”《讀醫隨筆》言:“氣虛不足以推血,必有血瘀。”血管硬化、管腔內斑塊,以及血栓形成,均由氣虛致氣機不暢,引起脈道不利,進而使得邪濁瘀積脈內,引起脈管硬化閉塞。《臨證指南醫案》言:“病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝,故致病氣纏綿不去。”《脾胃論》言:“氣之充足,皆有脾胃之氣無所傷,而后能滋養。”脾胃是滋養人體元氣的后天之本,亦是人體氣機調暢的升降之樞、氣機之主,脾胃功能健旺,生化不絕,則氣機順暢,推動有力,脈絡通暢,榮養得當,無以受阻。《靈樞·經別》言:“足陽明之正,上至骸,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心。”《備急千金要方》言:“心勞病者,補脾氣以益之,脾旺則感于心矣。”國醫大師鄧鐵濤教授認為,補益心氣重在健脾[4]。故脾胃為氣機之本,心之氣血順暢有賴于脾胃的滋養得當,若脾胃虛弱,脾土不運,子病及母,心絡失養,發為胸痹。

1.2 痰濁血瘀,貫穿全程 吳芳汀主任認為,CHD的發生進展乃由脾胃氣虛,榮養不當,推動無力,而其致病的關鍵在于痰濁、血瘀的形成,進而阻滯脈絡。痰濁和血瘀不僅是因氣虛而產生的病理產物,同時也是疾病進展的病理因素,且貫穿疾病全程。《素問·痹論》言:“心痹痛者,亦有頑痰死血。”《萬氏家傳保命歌括》言:“瘀血痰飲之所沖,則其痛掣背……謂之真心痛。”《癥因脈治》言:“胸痹之因……痰凝血滯。”《繼志堂醫案》言:“胸痛徹背,是名胸痹……此痛不唯痰法,且有瘀血交阻膈間。”近代名醫岳美中認為,CHD多因血行郁滯,易生痰濁、血瘀[5]。國醫大師鄧鐵濤教授亦認為,CHD致病因素多與痰、瘀相關[4]。相關研究表明,CHD人群中痰濕質、血瘀質高于非CHD人群,痰濕質中膽固醇、甘油三酯等脂代謝指標,血瘀質中凝血酶原時間、纖維蛋白原等凝血指標都高于非CHD人群,血管硬化、管腔內斑塊及血栓形成是痰瘀互結于心脈的微觀表現[6-8]。CHD致病,乃脾胃虧虛,運化無力,化生無源,元氣不生,痰濁內聚,滯生瘀血,痰瘀交織,阻滯脈道,榮養失責,阻塞心絡,驟生胸痛。故CHD的基本病機是本虛標實,本虛為脾胃虛弱,標實為痰濁血瘀。

2 治療思路

2.1 明確切入點,以脾胃為本 CHD常以胸悶、胸痛為首發癥狀,其病程特點表現為癥狀重、病情急、進展快等,如果冠狀動脈梗阻嚴重,出現心肌梗死情況,還可危害生命安全。吳芳汀主任認為,CHD治療應秉“急則治其標”的思維。CHD的標實為痰濁血瘀,急性期以心絡阻塞為首要矛盾。現代醫學治療CHD急性期的治療方案療效確切、起效迅速,應為治療CHD急性期的首選手段,而中醫藥治療切入點應著眼于CHD非急性期,特別是早期防治及PCI術后再狹窄防治方面。“緩則治其本”,CHD之本為脾胃氣虛,故非急性期的治療應以調理脾胃為核心。脾氣健旺,痰濕無以成形,血脈運行通暢,瘀血無從內生。謹守脾胃中樞,元氣得以補充,不僅能預防痰、瘀等病理產物的產生,延緩疾病進展,亦能逐步消除痰濁、血瘀,使脈管通暢。《景岳全書》言:“脾胃為水谷之海,得后天之氣也……人之始生,本乎精血之原,人之既生,由于水谷之養。非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯。”吳芳汀主任指出,心系疾病的治療如不健運脾胃,而單純以活血祛痰、行氣通脈等治“標”之法,則雖暫能獲效,卻越治越虛,獲效日下。故應把握好切入點,辨證治療應當以脾胃為本,以益氣健脾為主法,兼用化痰祛瘀之藥。

2.2 因癥制宜,病癥結合 吳芳汀主任認為,CHD患者多以胸悶、胸痛為主訴,然而臨床變證兼病繁多,秉著“整體觀念”及“辨證論治”觀念,在謹守基本病機的基礎上,應根據患者癥狀表現及合并疾病進行個體化調理及綜合治療,在益氣健脾、化痰祛瘀的基本治法上,調整藥物。以胸悶、胸痛為主要表現者,應佐行氣、養血之品,行氣以通脈,養血以化瘀,行氣藥可選檀香、佛手、香櫞、王不留行、砂仁等,養血藥可選枸杞、女貞子、桑椹等。以氣促、乏力為主要表現,特別是合并心力衰竭或心包積液者,應佐溫陽、益氣之品,溫陽以利水,益氣以祛濕,可選肉桂、菟絲子、淫羊藿、黃芪、防己等。以脈結代、心動悸為主要表現,特別是合并心律失常者,應佐以寧心、養陰之品,可選蓮子心、酸棗仁、柏子仁、浮小麥、大棗等。合并高血壓者,應佐用補肝益腎、平肝祛風之品,可選鉤藤、白蒺藜、沙苑子等。合并高脂血癥,特別是頸動脈、冠狀動脈存在斑塊者,在健脾化痰的基礎上,應加用具有調血脂作用的中藥,可選決明子、山楂、荷葉、澤瀉等。合并焦慮狀態者,應佐用解郁寧心之品,可選合歡花、酸棗仁、郁金、白芍等。

3 用藥特色

3.1 治療CHD基本方劑 吳芳汀主任臨床上常以自擬益氣通脈湯作為治療CHD的基本方,方由黃芪、丹參、半夏、陳皮、山藥、川芎、炙甘草組成。方中以黃芪為君藥,能補氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷,補氣之功最優,為補藥之長。丹參、半夏為臣藥,丹參為通經要藥,功能活血調血,治心腹邪氣,破癥除瘕,半夏溫燥可燥濕化痰,消痞散結,兩者相伍為臣藥,寓化痰祛瘀之意,助黃芪通血脈,祛實邪。陳皮、川芎、山藥為佐藥,陳皮健脾化痰,川芎活血通絡,山藥補脾養胃,三藥相配,共奏益氣化痰祛瘀之效,與君臣藥呼應。炙甘草為使藥,既能調和諸藥,亦能益氣養心,健胃養脾,通經脈,利血氣。本方君臣佐使配伍得當,方中以黃芪、山藥、炙甘草益氣健脾養胃,以丹參、川芎祛瘀通脈,以半夏、陳皮化痰瀉濁,處方用藥充分切合CHD“脾胃氣虛,痰濁血瘀”的基本病機,堅持以脾胃為重,兼備化痰祛瘀,補虛祛實,具有方藥簡潔、配伍得當、辨證準確、療效明確等特點。現代藥理學研究表明,黃芪提取物可預防心肌細胞缺血缺氧性損傷,增強心肌收縮力,改善心臟舒張功能障礙,減輕血管內皮功能損傷,促進血管內皮再生,黃芪甲苷能改善急性心肌梗死的心臟重構[9-10];丹參具有擴張血管、抗血栓形成、降血脂、抗動脈粥樣硬化、消除氧自由基、抗氧化、抑制炎性反應等作用[11];半夏還可通過調控肌醇磷脂-3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信號途徑改善血液流變學,從而發揮抗動脈粥樣硬化作用[12];陳皮具有抗氧化、消除自由基、促消化、祛痰、調血脂等功效[13];川芎中川芎嗪、川芎內酯、川芎總生物堿等有效成分具有抗血漿凝聚、抗血小板聚集、促進纖維蛋白降解、抑制動脈粥樣硬化、保護缺血性心肌免于再灌注損傷等功效[14];山藥具有調血脂、調節脾胃功能、抗氧化等作用[15]。

3.2 治療CHD常用藥對 藥對是兩味中藥的特定組合,是對臨床診療實踐經驗的高度總結,其往往起到增效減毒的作用,而并非兩味藥物的簡單疊加[16]。吳芳汀主任臨床治療CHD常用的藥對包括檀香-砂仁、大棗-酸棗仁、牛大力-防己。

3.2.1 檀香-砂仁主治胸痹 檀香,性溫,味辛,入脾、胃、心經,具行氣溫中,開胃止痛之效,善啟中焦,調胸膈之氣,解結氣而除胸痹,《景岳全書》謂其“止心腹疼痛”,常用于治療脾胃氣機困遏而氣行竄亂者。砂仁,性辛、溫,入脾、胃、腎經,善治中焦氣凝不舒之痹痛,《日華子本草》謂其“治一切氣,霍亂轉筋,心腹痛”。檀香調氣,砂仁和中,二藥相配,補脾益氣,疏散氣機,補而不滯,行氣止痛,善治氣滯胸膈,心脈閉阻之胸痹。該藥對與“益氣通脈湯”中之臣藥“丹參”相合,乃《時方歌括》中之丹參飲,三者相配,調氣活血,疏絡止痛,乃治療“心腹諸痛之妙方”。現代藥理學研究表明,檀香中含有與類氯丙嗪作用的檀香醇,具有優良的鎮靜止痛作用[17]。

3.2.2 大棗-酸棗仁主治心悸 大棗,性平,味甘,入脾、胃、心經,具補脾和胃,調和營衛,養血安神之效,重在補脾和胃,進而營養心絡。《本草綱目》言:大棗能“補中益氣,滋補,潤心肺,調五榮。”大棗還具有安神撫思之效。《本草匯言》言:“驚悸怔忡……屬心、脾二臟元神虧損之證,必用大棗以治之。”酸棗仁,味甘、酸,入肝、膽、心經,養心補肝,安心寧神,重在安神養心,兼補虛弱。《本草匯言》言:“酸棗仁,均補五臟,如心氣不足,驚悸怔仲。”《藥品化義》言:“心虛不足,精神失守,驚悸怔忡……皆能奏效。”以大棗、酸棗仁相配,大棗主入脾,酸棗仁主入心,心脾同調,益氣養心,可治CHD出現心悸、心慌,或兼有心律失常者。現代藥理學研究表明,酸棗仁具有鎮靜催眠、抗心律失常、抗心肌缺血、保護心肌細胞的藥理作用[18]。

3.2.3 牛大力-防己主治心力衰竭 牛大力為嶺南特色中藥,性平,味甘,入脾、肺、腎經,具有補脾益腎、強筋活絡之效,補而不燥[19],《生草藥性備要》謂其“壯骨強筋補虛”,能改善CHD疲倦、氣促。防己,性寒,味苦,具有利水消腫、祛風止痛之效,《神農本草經》謂其“主風寒溫瘧熱氣諸癰,除邪,利大小便”。防己祛水,牛大力強筋,且牛大力性平益脾,與防己相伍,能制其寒性,顧護脾胃,益氣力強,通經活絡,可較好改善CHD合并心力衰竭患者疲勞、乏力、氣促等癥狀,提高患者體力。現代藥理學研究表明,牛大力具有抗疲勞作用[20];防己具有抑制血管平滑肌細胞增殖及舒張血管、抗心肌缺血再灌注損傷作用[21]。

4 典型病例

王某,男,73歲。2011年3月4日初診。主訴:反復胸悶3年余,加重1個月。患者3年前無明顯誘因下出現胸悶,時有胸痛,痛擎肩背,后與當地醫院就診查心電圖提示“竇性心律,頻發室性期前收縮,V1～V4導聯可見ST段缺血性改變,輕度左室電壓增高”,急查肌酸激酶(CK)747.00 IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)192.00 IU/L,考慮急性心肌梗死,后行PCI治療,術中提示左冠狀動脈前降支狹窄90%,行冠狀動脈支架植入術,術后口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,單硝酸異山梨酯片擴張冠狀動脈,阿托伐他丁鈣片調脂穩定斑塊,出院后維持服藥,然而胸悶時有反復,近1個月來胸悶加重,遂尋求中醫治療。刻診:胸悶不適,胸前區時有隱隱作痛,勞累時加重,時有乏力,精神不振,胸悶發作前常伴胃脘脹悶,胃口不佳,二便調,嘴唇黝暗無華,舌質暗紅,舌下絡脈曲張,苔白厚膩,脈沉滑。輔助檢查:心電圖示“竇性心律,陳舊性心肌梗死,左室電壓增高”,心臟彩超示“主動脈硬化,輕度主動脈瓣關閉不全,左心舒張功能降低,左心室稍大”,CK 102.30 IU/L, CK-MB 23.10 IU/L,甘油三酯2.14 mmol/L,總膽固醇6.04 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.56 mmol/L。西醫診斷:陳舊性心肌梗死(PCI術后);高脂血癥。中醫診斷:胸痹(脾胃虛弱,痰瘀阻絡證)。處方以益氣通脈湯加減。藥物組成:黃芪30 g,丹參10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,山藥10 g,川芎10 g,炙甘草10 g,檀香3 g,砂仁(后下)8 g,枸杞10 g,薏苡仁30 g,荷葉20 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。阿司匹林、阿托伐他丁鈣片、單硝酸異山梨酯片繼續維持治療。2011年3月19日二診,胸悶不適較前好轉,胸前隱痛已不顯,乏力,精神不振,時有疲倦,胃口不佳,二便調,嘴唇黝暗無華,舌質暗紅,舌下絡脈曲張,苔白厚膩,脈沉滑。初診方加用黨參10 g、白術10 g、茯苓10 g,共14劑。余治療同前。2011年4月8日三診,胸悶較前明顯好轉,時有乏力,爬樓梯時明顯,伴氣促,精神好轉,時有疲倦,胃口轉佳,二便調,嘴唇黝暗,舌質暗紅,舌下絡脈曲張,苔白膩,脈沉滑。二診方加牛大力10 g、防己10 g,黃芪加至40 g,共14劑。余治療同前。2011年4月20日四診,已無胸悶乏力,精神好轉,胃口可,二便調,嘴唇黝暗,舌質暗紅,舌下絡脈曲張,苔白膩,脈沉滑。效不更方,繼續鞏固治療。

按:CHD多因脾胃氣虛而致病,一則氣虛推動無力,無以營養心脈,致心絡失養,二則氣虛則運化失職,致痰濁內停,瘀血則生,二者合而為病,脾胃虛弱為本,以痰濁血瘀為標,故重在健脾益氣,兼顧祛瘀化痰。本例患者既往病史以胸悶為主訴,完善相關檢查后提示急性心肌梗死,急行PCI術后癥狀改善,然反復明顯,就診時以胸悶為主訴,考慮其初次發病時以痰濁血瘀標證為先,故行PCI治療,然其本虛仍在,脾胃虛弱,絡脈失養,推動無力,故胸悶、胸痛等癥狀仍時有反復。就診時患者乏力、精神不振、胃口不佳、胃脘脹悶、勞累時發作明顯等皆為脾胃氣虛表現,再結合舌苔白厚膩、脈滑、血脂高等提示痰濁內阻,唇暗、舌質暗紅、舌下絡脈曲張等提示內有瘀血,氣虛、痰濁、瘀血三者合并,發為胸痹。處方以益氣通脈湯加減治療,方中以大量黃芪益氣健脾;山藥、炙甘草健脾益胃,以助正氣;丹參、川芎活血化瘀;法半夏、陳皮化痰祛濁;加用經驗藥對“檀香-砂仁”,補脾益氣,疏散氣機;枸杞養血祛瘀,通絡消痹;薏苡仁、荷葉化痰降脂。二診時胸悶不適較前好轉,考慮患者乏力、精神不振、胃口不佳等脾胃虛弱之癥明顯,故加用黨參、白術、茯苓,伍炙甘草、法半夏、陳皮為陳夏六君子湯益氣健脾。三診時胸悶、胃納差等癥明顯改善,患者爬樓梯時乏力氣促明顯,時有疲倦,可能與左心室稍大有關,予以經驗藥對“牛大力-防己”,益氣強力,黃芪加量以溫陽助氣。患者預后良好,癥狀已無反復,提示健脾益胃、化痰祛瘀治法思路正確,故效果明顯。

5 小結

CHD是一種缺血性心臟病,冠狀動脈是向心臟提供血液的動脈,當冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血、缺氧或壞死而出現胸痛、胸悶等不適,這種心臟病為冠心病[22-23]。現代醫學研究認為,導致冠心病的危險因素有很多,除了年齡、遺傳因素等不可控的因素外,還包括高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、吸煙等可控的因素,對這些因素進行積極防控將有助于防治冠心病[24-25]。吳芳汀主任認為,CHD的基本病機為脾胃虛弱、痰濁血瘀,健脾益氣是治療的核心,化痰祛瘀是治療的關鍵,并自擬益氣通脈湯辨證加減治療,擅用藥對調整處方,臨床療效顯著。